MONITORAGGIO dell ACCESSO VASCOLARE: FLUSSO, RICIRCOLO, MISURA delle PRESSIONI

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1 VI Corso teorico-pratico Nefrologia Interventistica ATTUALITA in TEMA di PROGRAMMAZIONE,CREAZIONE e GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI per EMODIALISI Roma 6 8 maggio 2013 MONITORAGGIO dell ACCESSO VASCOLARE: FLUSSO, RICIRCOLO, MISURA delle PRESSIONI Nicola Tessitore UOC Nefrologia e Dialisi du VERONA

2 Misura del Qa con la tecnica di diluizione degli ultrasuoni

3 Misura del Qa con la tecnica di diluizione degli ultrasuoni

4 Misura del Ricircolo con la tecnica di diluizione degli ultrasuoni

5 Pressione venosa statica derivata (VAPR) VAPR = VDP VDP 0 / MAP VDP 0 = k x Qb 2 + (k 1 x Ht 2 + k 2 Ht + k 3 ) x Qb Frinak, 2002

6 Il parere degli esperti 1) Only monitoring (e.g. physical examination) is required 2) we believe that blood flow and static venous pressure measurements may be useful ancillary test when combined with clinical judgment and clinical information that suggests access dysfunction Paulson & Work : Seminars in Dialysis 2010

7 Diagnosi di stenosi e trombosi nelle FISTOLE

8 Sensitivity Diagnosi di stenosi all inflow nelle FISTOLE Qa EO False positive rate Tessitore, 2011

9 Sensitivity Diagnosi di stenosi all inflow nelle FISTOLE Qa EO 60 PA/Qb VAPR R False positive rate Tessitore, 2011

10 Sensitivity Diagnosi di stenosi all outflow nelle FISTOLE 100 VAPR 80 EO 60 Qa False positive rate Tessitore, 2011

11 Capacità diagnostica di stenosi nelle FISTOLE Valore Predittivo Positivo Sensibilità Falsi Positivi EO + e Qa<500 ml/min 90 [68-99] 28 [18-42] 3 [0-11] Tessitore, 2011

12 Capacità diagnostica di stenosi nelle FISTOLE Valore Predittivo Positivo Sensibilità Falsi Positivi EO + e Qa<500 ml/min 90 [68-99] 28 [18-42] 3 [0-11] EO + o Qa<900 ml/min 72 [60-81] 98 [91-100] 38 [26-52] Tessitore, 2011

13 Capacità predittiva di trombosi imminente nelle FISTOLE Numero di studi Valore Predittivo Positivo Falsi Negativi Qa < < 400 ml/min 3 73 [55-75] 21 [9-33]

14 Capacità predittiva di trombosi imminente nelle FISTOLE Numero di studi Valore Predittivo Positivo Falsi Negativi Qa < < 400 ml/min 3 73 [55-75] 21 [9-33] Ricircolo dell accesso 3 75 [61-100] 29 [8-41] Incapacità a raggiungere il Qb prescritto

15 Capacità predittiva di trombosi imminente nelle FISTOLE Numero di studi Valore Predittivo Positivo Falsi Negativi Qa < < 400 ml/min 3 73 [55-75] 21 [9-33] Ricircolo dell accesso 3 75 [61-100] 29 [8-41] Incapacità a raggiungere il Qb prescritto Stenosi > 50% 2 23 [18-29] 0

16 Diagnosi di stenosi e trombosi nelle PROTESI

17 Diagnosi di stenosi nelle PROTESI Numero degli studi Sensibilità Valore Predittivo Positivo Monitoraggio clinico 7 62 [58-67] 68 [49-86] Qa < 600 ml/min 4 65 [48-91] 73 [48-97]

18 Diagnosi di stenosi nelle PROTESI Numero degli studi Sensibilità Valore Predittivo Positivo Monitoraggio clinico 7 62 [58-67] 68 [49-86] Qa < 600 ml/min 4 65 [48-91] 73 [48-97] V A P R > [85-98] 89 [81-96]

19 Capacità predittiva di trombosi imminente nelle PROTESI Numero degli studi Valore Predittivo Positivo Falsi Negativi Stenosi > 50% 4 53 [20-86] 34 [29-39] Qa < < 700 ml/min [44-71] 44 [31-57] Riduzione del Qa > 25% 4 53 [16-89] 35 [14-48] V A P R > [26-98] 28 [4-55] Nessuno studio ha valutato la capacità predittiva di trombosi del monitoraggio clinico

20 La surveillance con Qa e VAPR riduce il rischio di trombosi e prolunga la vita funzionale dell accesso vascolare rispetto al monitoraggio clinico?

21 Risultati nelle FISTOLE Studi controllati

22 Rischio Relativo di Trombosi nelle FISTOLE studi controllati Adding Qa to monitoring (Qa<750 ml/min or dqa>20%) ( 2 CT ) p = Adding DU to monitoring (Qa<500 ml/min) ( 1 RCT ) p = ns 0 0,5 1 1,5 Relative risk (95% CI) of Thrombosis

23 t h r o m b o s i s r a t e L aggiunta della surveillance con svpr e Qa al Doppler e tasso di trombosi nelle FISTOLE ( un RCT ) RR of thrombosis vs DU [ ] [ ] p = ns p = ns DU DU + DU + every 6 months static VPR >0.5 Qa <600 ml/min Sands, 1999

24 Uno studio randomizzato controllato 79 fistole con stenosi >50 %, asintomatica (identificata dalla sorveglianza con Qa) sono state randomizzate a : TRATTAMENTO (correzione della stenosi al momento dell identificazione) CONTROLLO (correzione della stenosi alla comparsa di segni clinici di disfunzione dell accesso)

25 p = Thrombosis p = Access loss 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Relative risk (95% CI) Tessitore, 2004

26 Risultati nelle PROTESI Studi controllati randomizzati

27 Rischio Relativo di trombosi e perdita dell accesso nelle PROTESI : l aggiunta della surveillance con Qa alla clinica Trials controllati randomizzati p = ns Trombosi ( n = 2 ) Perdita dell accesso ( n = 2 ) p = ns 0 0,5 1 1,5 2 Relative risk (95% CI)

28 StaticVPR surveillance vs Clinical monitoring in GRAFTS a randomized controlled trial THROMBOSIS p = ns ACCESS LOSS p = ns Relative risk (95% CI) Dember, 2004

29 Thrombosis rate Surveillance con Qa vs PV statica e trombosi nelle PROTESI : un trial controllato randomizzato Thrombosis rate 60 p = ns 60 p = ns static VPR> Qa<600 ml/min 0 static VPR>0.5 static VPR>0.5 + Qa<600 ml/min Smits, 2001

30 in sintesi Rispetto al monitoraggio clinico, la surveillance migliora la capacità di identificare la stenosi sia nelle fistole ( il Qa ) che nelle protesi ( il VAPR ), ma non quella di distinguere tra gli accessi che trombizzeranno e quelli che rimarranno pervi.

31 in sintesi L aggiunta della surveillance con il Qa al monitoraggio clinico riduce il rischio di trombosi nelle fistole, ma non nelle protesi, né prolunga la vita funzionale di entrambe gli accessi

32 in sintesi L aggiunta della surveillance con il Qa al monitoraggio clinico riduce il rischio di trombosi nelle fistole, ma non nelle protesi, né prolunga la vita funzionale di entrambe gli accessi Nelle protesi la surveillance con il VAPR non riduce il rischio di trombosi né prolunga la vita funzionale dell accesso rispetto al monitoraggio clinico

33 in conclusione There is little evidence that routine surveillance ( as currently practiced ) provides a significant benefit. Paulson Moist & Lok: Seminars in Dialysis 2013