IUGR: aspetti generali e management

Transcript

1 IUGR: aspetti generali e management 1

2 IUGR Definizione Epidemiologia Eziologia Significato clinico Management 2

3 Definizione IUGR: IntraUterineterine Growth Restriction Un feto che non ha raggiunto il suo potenziale di crescita ad una certa epoca gestazionale per una o più ragioni 3

4 Definizione IUGR: Intrauterine growth restriction Piccola porzione dei SGA SGA: small for gestational age 60-70% costituzionalmente piccoli IUGR SGA 4

5 Definizione Clinica Riscontro di segni di depauperamento Indice ponderale IP = peso in gr *100/lunghezza 3 Spessore pliche cutanee Bambino distrofico 5

6 Definizione Clinica Limiti definizione clinica Riproducibilità incerta Si applica al neonato 6

7 Definizione statistica Peso fetale alla nascita < 5 5 percentile Probabilità di includere un feto IUGR Aumento Morbilità Mortalità Piccoli costituzionali? SGA 7

8 Curve peso alla nascita 5000 peso (grammi) settimane 10 p 5 p 8

9 Definizione statistica Circonferenza addominale < 10 Incidenza IUGR 10% popolazione Identifica feti piccoli non necessariamente per IUGR E efficace nella identificazione di un gruppo di feti e neonati a rischio specifico E più pratica rispetto alla definizione clinica Accettabile dal punto di vista clinico 9

10 Definizione statistica 10

11 11

12 Definizione dinamica IUGR: Intrauterine growth restriction Un feto che non ha raggiunto il suo potenziale di crescita ad una certa epoca gestazionale per una o più ragioni 12

13 Fall off the curve 5000 peso (grammi) settimane 13

14 Fall off the curve 5000 peso (grammi) settimane 14

15 Definizione dinamica IUGR: Intrauterine growth restriction Arresto della crescita addominale al controllo longitudinale Flessione della circonferenza addominale da valori normali a valori inferiori al 10 percentile Flessione della circonferenza addominale di oltre 40 percentili al controllo longitudinale Circonferenza addominale inferiore al 10 percentile e circonferenza cefalica normale 15

16 Curve longitudinali di crescita fetale Necessitano di specifiche elaborazioni Interpolazioni mediante modelli matematici Curve Individualizzate [Deter - Rossavik] Curve Adattate [Gardosi - Mongelli] 16

17 Curve Individualizzate Variabile biometrica Interpolante matematica I trimestre II trimestre III trimestre 17

18 Curve adattate Ws gr Lubchenco 90 th 50 th 10 th

19 Eziologia Idiopatici: 30-50% Fattori fetali: 5-15% Fattori utero-placentari: 25-40% Fattori materni Fattori ambientali, droghe e farmaci 19

20 Eziologia: fattori fetali Anomalie cromosomiche Anomalie strutturali multiple gastroenteriche scheletriche cardiovascolari cerebrali Infezioni rosolia toxoplasmosi CMV Gravidanze multiple 20

21 Eziologia: fattori placentari Anomale invasione trofoblastica Infarti placentari multipli Anomalie inserzione funicolo Placenta previa Corioangioma 21

22 Eziologia: fattori materni Fattori genetici Fattori nutrizionali o di assorbimento Stato ipossico Patologie Vascolari Renali Dismetaboliche Anticorpi antifosfolipidi 22

23 Eziologia: fattori ambientali, droghe e farmaci Altitudine Radiazioni Fumo Alcool Farmaci Antimetaboliti 23

24 IUGR nel II e III trimestre e anomalie cromosomiche 24

25 IUGR con cromosomopatie e morfologia regolare Frequenza: 4/136 (3%) Anomalie: trisomia 21 (2 casi) 14 anello 25

26 IUGR e fattori placentari, materni e ambientali Fattori utero-placentari deficit di sviluppo del circolo uteroplacentare placenta previa emangiomi Fattori materni ipertensione malattie autoimmuni nefropatie cardiopatie diabete Fattori ambientali malnutrizione radiazioni dipendenze tabagismo PLACENTA 26

27 Circolazione uterina Arterie spirali Utero non gravido sezione a livello della giunzione endometrio/miometrio Arterie spirali Secondo trimestre 27

28 Invasione trofoblastica delle arterie utero-placentari GRAVIDANZE NORMALI PRE-ECLAMPSIA ECLAMPSIA IUGR Invasione endometrio e terzo interno miometrio Invasione limitata all endometrio trombosi 28 e ateromatosi

29 Prostaglandine e circolo utero-placentare 29

30 IUGR: prostaglandine e circolo utero-placentare 30

31 Anticorpi antifosfolipidi 31

32 Crescita fetale I Fase [ iperplasia ] settimana Rapide mitosi ed incremento cellulare del DNA II Fase [ iperplasia/ipertrofia ] settimana 4a - 20a 20a - 28a Riduzione delle mitosi e progressivo incremento delle dimensioni cellulari III Fase [ ipertrofia ] settimana 28a - 40a Rapido incremento dimensioni cellulari (picco 33a settimana) con accumulo di grasso, tessuto muscolare e connettivo Il 95% dell incremento ponderale del feto avviene durante le ultime 20 settimane di gestazione 32

33 Crescita fetale 33

34 Varietà di IUGR 34

35 Fisiopatologia IUGR simmetrici e asimmetrici 35

36 IUGR simmetrici e asimmetrici 36

37 IUGR simmetrici ed asimmetrici Incerta l esistenza l di due entità cliniche separate Medesima condotta clinica 37

38 Datazione Primo Trimestre [CRL] accuratezza: ± 5-7 giorni Secondo Trimestre Accuratezza (settimane) Settimane BPD HC FL ± 1.19 ± 1.19 ± ± 1.73 ± 1.48 ± ± 2.18 ± 2.06 ±

39 Ecobiometria: intervallo di osservazione In caso di alterazione, positiva o negativa, del ritmo di crescita tale intervallo viene adattato alle necessità cliniche: è comunque opportuno non scendere sotto le 2 settimane Settimana Intervallo Falsi Positivi 32a 4 settimane 3.2 % 32a 2 settimane 16.9 % 32a 1 settimane 30.8 % 28a 2 settimane 11.8 % 39

40 Parametri ecobiometrici Biometria Fondamentale DBP (Diametro Bi-Parietale) CC (Circonferenza Cefalica) DCT (Diametro Cerebellare Trasverso) CA (Circonferenza Addominale) LF (Lunghezza Femore) Parametri epoca-gestazionale dipendenti 40

41 Parametri ecobiometrici Parametri Accessori Rapporti tra i Parametri Fondamentali CA/DCT * CC/CA * CC/DCT * LF/CA * LF/DCT Stima Ecografica del Peso Fetale (EFW) Determinazione dell Indice Ponderale (IPF) Parametri Biometrici Secondari Misurazioni di Strutture Diverse dalle Fondamentali Lunghezza Scapola (LS) * Circonferenza Cardiaca (PC) * Circonferenza del Braccio (CB) * Piede Spessori Tissutali - Rapporti con Altre Strutture Tessuti Sottocutanei dell Omero (TSO), del Femore (TSF) * 41 Spessore Tissutale del Fianco, Sottoscapolare * TSF/LF

42 Stima del peso fetale Range di variabilità biologica Errore di misurazione dell operatore Peso Stimato limiti della metodica Peso Reale 42

43 Monitoraggio Materno Fetale 43

44 Monitoraggio materno Pressione arteriosa Holter 24h Profilo emocoagulativo Profilo epatico Profilo urinario 44

45 Monitoraggio fetale Ecobiometria Flussimetria Doppler Arteria ombelicale Arteria cerebrale media Dotto venoso Arterie uterine Liquido amniotico Profilo biofisico NST computerizzato 45

46 Doppler flussimetria Arterie uterine Arterie ombelicali Arterie cerebrali medie Dotto venoso 46

47 Doppler flussimetria Aumento della frequenza Diminuzione della frequenza 47

48 Invasione del trofoblasto I ondata II ondata Modificazione parete delle arterie spirali 48

49 Arterie uterine Target tutto il calibro del vaso 1 cm dall incrocio con arteria iliaca esterna Fare la media fra destra e sinistra 49

50 Arterie uterine: I trimestre Epoca di studio settimane PI > percentile Sensibilità 27% pre-eclampsia eclampsia 12% IUGR 50

51 Arterie uterine: II trimestre Aumento resistenze RI>0.65 PI>2.00 Presenza di notch Sensibilità 75% pre-eclampsia eclampsia 46% IUGR 51

52 Arterie uterine: III trimestre PI > 1.20 RI > 0.55 Benessere fetale IUGR Aumento 4 volte outcome neonatale sfavorevole 52

53 Arteria ombelicale cordone arteria vena 53

54 PI arteria ombelicale PI arteria ombelicale 1,50 1,00 0,50 0, settimane gravidanza 54

55 Arteria cerebrale media Cerebrale media Cerebrale posteriore Cerebrale anteriore 3,00 PI arteria cerebrale media 2,00 1,00 0, settimane di gravidanza 55

56 Dotto venoso Vene sovraepatiche Vene sovraepatiche Dotto venoso Vena ombelicale Cava inferiore Dotto venoso Cava inferiore 56

57 Dotto venoso Vena ombelicale/porta sinistra Dotto venoso 57

58 Doppler sistema venoso V: sistole ventricolare E: riempimento passivo A: sistole atriale 58

59 Flussimetria Doppler e feti IUGR I feti con grave ritardo di crescita hanno spiccate alterazioni emodinamiche legate a: 1. Fenomeni di compenso: ridistribuzione del circolo 2. Fenomeni di scompenso: deterioramento funzione cardiaca 59

60 Doppler flussimetria: fenomeni di compenso Riduzione degli scambi placentari Riduzione contenuto ossigeno ematico Vasocostrizione splancnica e muscolo scheletrica Vasodilatazione cerebrale 60

61 Doppler flussimetria: fenomeni di compenso Arteria ombelicale Normale Riduzione diastole (aumento PI) ARED Diastole assente (AED) Diastole invertita (RED) 61

62 Doppler flussimetria: fenomeni di compenso Arteria cerebrale media Normale Grave FGR 62

63 Doppler flussimetria: fenomeni di scompenso Ischemia miocardica Aumento del lavoro del ventricolo destro per la vasocostrizione splancnica Diminuzione della contrattilità miocardica 63

64 Doppler flussimetria: fenomeni di scompenso Riduzione contrattilitàcardiaca Riduzione gettata cardiaca Diminuzione velocità di picco nei grandi vasi Alterazione riempimento ventricolare Aumento pressione venosa centrale Aumento pulsatilità nelle vene sottodiaframmatiche 64

65 Doppler flussimetria: fenomeni di scompenso Dotto venoso Normale Grave IUGR: Riduzione del flusso diastolico Flusso diastolico invertito 65

66 Doppler flussimetria: fenomeni di scompenso Vena ombelicale Normale: flusso continuo Grave IUGR: pulsazioni 66

67 Profilo biofisico Manning Stati comportamentali fetali Benessere fetale Parametri Liquido amniotico Movimenti attivi fetali Movimenti respiratori fetali Tono fetale NST 67

68 Profilo biofisico Liquido amniotico Tasca massima maggiore di 2 cm Tasca massima fra 1 e 2 cm Tasca massima inferiore a 1 cm 68

69 Profilo biofisico Movimenti attivi fetali Almeno tre movimenti 1 o 2 movimenti Nessun movimento 69

70 Profilo biofisico Movimenti respiratori fetali Almeno un episodio di 60 secondi Almeno un episodio di secondi Nessun movimento respiratorio 70

71 Profilo biofisico Tono fetale Almeno un episodio flesso-estensione estensione delle estremità e della colonna vertebrale Almeno un episodio flesso-estensione estensione delle estremità o della colonna vertebrale Estremità in estensione non seguita dalla flessione, mano aperta 71

72 Profilo biofisico NST o più accelerazioni di almeno 15 bbm e per più di 15 secondi Da 2 a 4 accelerazioni di almeno 15 bbm e per più di 15 secondi 1 o nessuna accelerazioni 72

73 Profilo biofisico LA 2 MAF 2 MR 2 Tono 2 NST Tot: nessun rischio di asfissia Rischio di asfissia poco probabile Elevato rischio di asfissia 73

74 Gestione clinica Monitoraggio fetale Ospedalizzazione (casi gravi) Controllo ambulatoriale (casi non gravi) 74

75 Gestione clinica Monitoraggio fetale Ripetizione ecobiometria a due settimane Flussimetria e profilo biofisico Casi gravi due volte a settimana Casi non gravi una volta a settimana NST computerizzato Casi gravi due volte a settimana Casi non gravi una volta a settimana 75

76 Gestione clinica Monitoraggio materno Pressione arteriosa Profilo emocoagulativo Profilo epatico Profilo urinario 76

77 Gestione clinica FGR AO normale o AFI > 5 CONTROLLI AMBULATORIALI AO anormale (PI > 2 DS) o AFI < 5 RICOVERO Ogni settimana Ogni 2 settimane NST, AFI, DOPPLER Biometria RISULTATO ANORMALE 77

78 Gestione clinica FGR > 34 SETTIMANE DIASTOLE PRESENTE ARED CTG (1g) AFI (3g) DOPPLER (3g) BIOMETRIA (15g) Alterato o Dubbio < 5 ARED Flessione PARTO 78

79 Gestione clinica FGR < 34 SETTIMANE CORTISONE CTG (1g) AFI (3g) DOPPLER (1-3g) BIOMETRIA (15g) Alterato < 3 ARED Arresto? PARTO 79

80 THE END 80