Rapporto sull Impatto della Sanità d Iniziativa

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1 Raorto sull Imatto della Sanità d Iniziativa Valentina Barletta Paolo Francesconi Francesco Profili Laura Policardo Agenzia Regionale di Sanità Toscana

2 Indice 1 Storia e sviluo del rogetto sanità d iniziativa in Regione Toscana 3 2 Obiettivi Obiettivo generale Obiettivi secifici Metodi 6 4 Risultati Diabete Scomenso cardiaco Pregresso ictus BPCO A Indicatori di rocesso Monitoraggio e teraia 25 La oolazione Toscana Ultrasessantacinquenne A.1 Diabete A.1.1 Monitoraggio : GCI A.1.2 Teraia : teraia con statine A.2 Scomenso A.2.1 Monitoraggio : monitoraggio di creatinina, sodio e otassio A.2.2 Teraia : teraia con ACE inibitori e/o sartani A.2.3 Teraia : teraia con ACE inibitori e/o sartani + beta bloccanti A.3 Pregresso ictus A.3.1 Monitoraggio : misurazione del colesterolo totale A.3.2 Teraia : teraia antitrombotica A.4 BPCO A.4.1 Monitoraggio: misurazione sirometria A.4.2 Teraia : teraia con broncodilatatori B Consumi e costi 38 B.1 Diabete B.2 Diagnostica di laboratorio B.3 Diagnostica strumentale e ad immagini B.4 Visite secialistiche B.5 Procedure B.6 - Prestazioni ambulatoriali B.7 Farmaci secifici e generali B.8 Scomenso cardiaco B.9 Diagnostica di laboratorio B.10 Diagnostica di strumentale e ad immagini B.11 Visite secialistiche B.12 Prestazioni ambulatoriali

3 B.13 Farmaci secifici e generali B.14 Pregresso ictus B.15 Diagnostica di laboratorio B.16 Diagnostica strumentale e ad immagini B.17 Visite Secialistiche B.18 Prestazioni ambulatoriali B.18.1 Prestazioni farmacologiche B.19 BPCO B.20 Diagnostica di laboratorio B.21 Diagnostica strumentale e ad immagini B.22 Visite Secialistiche (inclusi esercizi di resirazione) B.23 Prestazioni ambulatoriali B.24 Farmaci secifici e generali C Pronto Soccorso (dati dal 2010) 102 C.1 Diabete C.1.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 3 - Malattie endocrine, della nutrizione, metabolismo e disturbi immunitari) C.1.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti). 104 C.2 Scomenso cardiaco C.2.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) C.2.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvenamenti) C.3 Pregresso ictus C.3.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 7 - Malattie del sistema circolatorio) C.3.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avve lenamenti). 106 C.4 BPCO C.4.1 Cause correlate (grande gruo ICD9CM 8 - Malattie dell aarato resiratorio) C.4.2 Comlessivo (escluso grande gruo ICD9CM 17 - Traumatismi ed avvelenamenti). 108 D Osedalizzazione regime ordinario 111 D.1 Diabete D.1.1 L osedalizzazione er diabete non scomensato D.1.2 Comlicanze D.2 Scomenso D.3 Pregresso Ictus D.4 BPCO E Osedalizzazione regime DH 130 E.1 Diabete Riferimenti bibliografici 132 2

4 Caitolo 1 Storia e sviluo del rogetto sanità d iniziativa in Regione Toscana In Toscana, si osserva la tendenza all invecchiamento della oolazione, con il conseguente aumento della rilevanza delle atologie croniche. Dall analisi del rofilo di salute della regione [1] risetto ad alcune atologie croniche di grande rilevanza emerge, infatti, che: oltre azienti sono in trattamento con farmaci antidiabetici circa azienti sono in cura con farmaci antiertensivi oco meno di azienti ultra16enni sono affetti da scomenso cardiaco circa anziani ultrasessantacinquenni sono affetti da bronconeumoatia cronica ostruttiva (BP- CO) ogni anno si verificano circa ictus cerebrali circa il 9% degli anziani ultrasessantacinquenni sono affetti da almeno 3 atologie croniche. Occorre, inoltre, considerare che alcune fasce della oolazione, er condizioni sociali, livello di istruzione e di conoscenza dei servizi, accedono al Servizio Sanitario Regionale con minore temestività ed intensità di altre, oure vi accedono attraverso la rete dell emergenza-urgenza. A fronte di simili scenari, diffusi a livello internazionale, altri sistemi hanno adottato strategie di risosta basate sulla roattività della resa in carico del cittadino, attraverso azioni di revenzione, cura e assistenza commisurate al livello di rischio del singolo, e sulla valorizzazione del ruolo del cittadino stesso nel rocesso assistenziale. Doo una fase rearatoria raresentata dalla Conferenza di consenso luglio 2009 La medicina d iniziativa sul territorio: i ruoli rofessionali, ai Pareri del Consiglio Sanitario Regionale in merito al modello da adottare, alle figure rofessionali coinvolte e ai loro ruoli, ai criteri di orientamento sui ercorsi e alla formazione, il rogetto sanità d iniziativa vede la luce a artire dalle indicazioni del Piano Sanitario Regionale al unto (La sanità d iniziativa a livello territoriale. Il Chronic Care Model).[2] Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di gestione delle atologie croniche basato su 6 elementi fondamentali: scelta degli erogatori e finanziatori dell assistenza, suorto all auto-cura, organizzazione del team, suorto alle decisioni, sistemi informativi, valorizzazione delle risorse della comunità), la cui resenza dà er risultato l interazione efficace tra un aziente informato/eserto ed un team roattivo, comosto da medici di famiglia, infermieri ed altre figure rofessionali (ideato dal MacColl Institute for Healthcare Innovation, romosso dall Organizzazione Mondiale della Sanità e serimentato in Canada, Olanda, Germania e Regno Unito, dove è stato osto alla base del nuovo sistema di remunerazione della medicina di famiglia). Una evoluzione del suddetto modello è l Exanded Chronic Care Model, dove gli elementi clinici che connotano il Chronic Care Model sono integrati da asetti di sanità ubblica, come l attenzione alla revenzione rimaria collettiva ed ai determinanti di salute(romosso anch esso dall OMS e serimentato in Canada). 3

5 Il Piano Sanitario Regionale (PSR) , in linea con l evoluzione organizzativa dei sistemi sanitari internazionali, one tra gli obiettivi strategici del triennio lo sviluo di una sanità d iniziativa, ovvero di un modello assistenziale che, integrando quello classico della medicina d attesa, disegnato sulle malattie acute, sia in grado di assumere il bisogno di salute rima dell insorgere della malattia, o rima che essa si manifesti o si aggravi, e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso, garantendo al aziente interventi adeguati e differenziati in raorto al livello di rischio. [3] Alla ubblicazione del PSR fa seguito la stiula dell Accordo con la Medicina Generale nel 2009, in cui vengono eslicitati i criteri e le fasi di attuazione del rogetto nonché il sistema di valutazione, con il set di indicatori, e seguente remunerazione er la Medicina Generale, e la delibera n.716 del 3 agosto 2009 della Giunta Regionale che, receendo quanto revisto dal PSR , definisce le modalità di attuazione della sanità d iniziativa a livello territoriale (Progetto er l attuazione della sanità d iniziativa a livello territoriale) [3] Il rogetto revede che il nuovo modello organizzativo riguardi la gestione delle seguenti atologie croniche: diabete mellito di tio II, scomenso cardiaco, regresso ictus/tia, BPCO e iertensione medio-grave. Le azioni rinciali reviste er l attuazione del nuovo modello assistenziale riguardano: la definizione dei ercorsi diagnostico teraeutici assistenziali (dta) di atologia l individuazione delle aggregazioni (definite moduli) di medici di medicina generale cui è affidata l attuazione del modello e la strutturazione dei team assistenziali in relazione agli obiettivi del rogetto la realizzazione dell infrastruttura informativa necessaria er lo svolgimento dell attività del team la formazione dei rofessionisti coinvolti nell attuazione del modello le attività di comunicazione e informazione relative al rogetto la definizione di oortuni strumenti di arteciazione dei cittadini In realtà, ad oggi solo quattro delle cinque atologie reviste sono state rese in considerazione dalla sanità d iniziativa, dato l imegno enormemente maggiore nel coinvolgimento della medicina generale er la gestione dell iertensione medio-grave. La successiva delibera n. 355 del 22 marzo 2010 eslicita le definizioni oerative di caso er le atologie croniche indicate dal PSR e i nuovi indicatori da utilizzare da arte delle Aziende USL er la valutazione dell attività dei moduli [4], indicatori aggiornati dalla successiva delibera 822 del 26 settembre 2011 che inoltre destina le risorse alle Aziende USL er l ulteriore estensione della sanità di iniziativa a livello territoriale.[5] Entro dicembre del 2010 ogni Azienda USL ha ubblicato sul web i dta delle diverse atologie oggetto della sanità di iniziativa. Il rogetto si è articolato in una fase ilota a cui hanno fatto seguito delle fasi di estensione. Alla fase ilota, che ha reso l avvio il 1/6/2010, hanno aderito volontariamente 627 medici di medicina generale(mmg), riuniti in 56 moduli in tutte le Aziende della Toscana, eccezion fatta er l ASL 1 di Massa dove è stato attivato il rogetto MiTO. In questa fase, la sanità di iniziativa ha interessato solo il diabete mellito e lo scomenso cardiaco. Il 1/3/2011 ha reso il via la fase di estensione in cui i moduli già coinvolti nella fase ilota hanno attivato i ercorsi er la BPCO e il regresso ictus/tia, mentre altri 284 MMG si sono aggiunti ai recedenti con la creazione di ulteriori 34 moduli, che hanno seguito i ercorsi er il diabete mellito e lo scomenso cardiaco, andando a corire il 34% della oolazione residente in Toscana. Il 1/4/2012 è iniziata la seconda fase di estensione con l aggiunta di altri 105 MMG riuniti in altri 16 moduli, artiti con le rime due atologie, mentre i moduli della rima estensione hanno attivato i ercorsi er regresso ictus/tia e BPCO. Pertanto, alla fine del 2012 erano attivi 106 moduli, con MMG, con una coertura del 38% della oolazione residente in Toscana. 4

6 Caitolo 2 Obiettivi 2.1 Obiettivo generale Fornire informazioni utili ai olicy maker er il governo e la rogrammazione della sanità d iniziativa in Regione Toscana 2.2 Obiettivi secifici Descrivere qual è stato l imatto del rogetto in termini di: 1. adesione raccomandazioni cliniche di monitoraggio 2. a secifiche teraie raccomandate er il trattamento delle atologie e/o il controllo di fattori di rischio di recidiva e/o di danno d organo 3. consumo (numero restazioni) e costo (valorizzazione tariffaria) ro caite di restazioni sanitarie erogate a livello territoriale secifiche er la gestione delle atologie e comlessive 4. accesso al ronto soccorso 5. osedalizzazione er atologia e/o atologie correlate 5

7 Caitolo 3 Metodi Studio Pre-Post Comarison-Grou su coorti di azienti revalenti MaCro 1 Fonte dati I dati rovengono dai flussi informativi del sistema sanitario toscano e dall archivio MaCro di ARS Toscana. Da MaCro sono stati estratti i malati cronici er le quattro atologie (regresso ictus, scomenso cardiaco, BPCO e diabete II) residenti in Toscana e revalenti al 1 gennaio degli anni Per ogni soggetto è disonibile la data di nascita, il genere, la zona-distretto di residenza ed il medico curante. Dai flussi informativi sanitari sono stati estratti gli eventi er il calcolo degli indicatori individuali. Sono stati utilizzati il flusso delle Schede di dimissione osedaliera (SDO), della Secialistica ambulatoriale (SPA), del Pronto soccorso (PS), delle Prestazioni farmaceutiche (SPF) e dei Farmaci ad erogazione diretta (FED). Creazione coorti In totale sono state definite 12 coorti di malati er ogni atologia, in base all anno di osservazione e all entrata del medico curante del soggetto nel rogetto della sanità di iniziativa. Per ogni anno (dal 2009 al 2012) le coorti sono comoste da revalenti cronici vivi e residenti in Toscana al 1 gennaio con un medico mai entrato nel rogetto sanità di iniziativa (rima coorte), entrato nel rogetto nel 2010 (seconda coorte), e nel 2011 (terza coorte). Sono esclusi i residenti assistiti da medici della ASL 1, dove è attivo un rogetto con caratteristiche diverse, che rischiano di confondere i risultati dell analisi sull imatto del rogetto sanità di iniziativa. Le tabelle seguenti descrivono le coorti oggetto del calcolo degli indicatori e dell analisi dell imatto attribuibile alla sanità d iniziativa er le quattro atologie esaminate: diabete mellito di tio II, scomenso cardiaco, regresso ictus e BPCO. I soggetti sono stratificati er genere, classe d età, grui di intervento e di controllo, er gli anni che vanno dal 2009 al CCM 0 = MMG non aderenti al rogetto; CCM 1 = MMG della fase ilota (2010); CCM 2 = MMG della fase di estensione (2011). Calcolo indicatori individuali Ogni soggetto è stato osservato nell anno di riferimento della coorte di aartenenza. Gli indicatori si dividono in due tiologie: a) sì/no: il soggetto durante l anno ha serimentato o meno l evento; b) misure quantitative: numero di eventi avvenuti nell anno o somma della sesa derivante da eventi avvenuti nell anno. Per sesa si intende, in questo raorto, la valorizzazione tariffaria della restazione. Sono state utilizzate le tariffe del 2009er tutti gli anni considerati. 1 La banca dati delle malattie croniche MaCro è un archivio che riassume tutti i dati resenti nel database dell ARS riguardo alle atologie croniche di cui soffrono gli assistibili toscani, utilizzando gli algoritmi iù documentati in letteratura er trasformare dati disordinati in informazione utilizzabile. In questo ortale sono disonibili indicatori di revalenza e indicatori di aderenza alle linee guida diagnostico-teraeutiche estratti dalla MaCro. Le atologie considerate nella MaCro sono: diabete, insufficienza cardiaca, regresso ictus, cardioatia ischemica, BPCO, demenza, arkinsonismo. 6

8 Tabella 3.1: Comosizione delle coorti er classe d età e genere. Diabete CCM Classe età M F T M F T M F T M F T Totale Totale Totale Tabella 3.2: Comosizione delle coorti er classe d età e genere. Scomenso cardiaco CCM Classe età M F T M F T M F T M F T Totale Totale Totale CCM Classe età Tabella 3.3: Comosizione delle coorti er classe d età e genere. Pregresso ictus M F T M F T M F T M F T Totale Totale Totale I comonenti delle coorti sono agganciati ai flussi sanitari grazie all identificativo anonimo univoco del soggetto. Analisi descrittiva Per ogni coorte è stato calcolato il livello medio degli indicatori. Come detto in recedenza, ogni anno l indicatore è calcolato tra i revalenti al 1 gennaio di quell anno. Analisi dell imatto attribuibile alla sanità di iniziativa 7

9 CCM Classe etá Tabella 3.4: Comosizione delle coorti er classe d età e genere. BPCO M F T M F T M F T M F T Totale Totale Totale È stato adottato un modello di regressione lineare er misure rietute er stimare l effetto della sanità di iniziativa su ogni indicatore. L unità di osservazione dell analisi è il medico, tutti gli indicatori e le variabili eslicative del modello sono state aggregate a livello di medico, come media tra gli assistiti dello stesso. Il test confronta due grui di medici, entrati nel rogetto sanità di iniziativa vs mai entrati nel rogetto. I test effettuati sono stati due: medici entrati nel 2010 vs medici mai entrati, medici entrati nel 2011 vs medici mai entrati. Per ogni confronto è stato osservato l indicatore nell anno rima dell entrata in sanità di iniziativa e nell anno doo, così da avere due misure rietute. Nel rimo caso quindi gli anni di osservazione sono il 2009 ed il 2011, nel secondo il 2010 e L informazione di ogni medico è esata er il numero relativo dei rori assistiti risetto al totale degli assistiti di tutti i medici che arteciano all analisi. L outcome del modello è costituito dalla misura dell indicatore er il medico. Le variabili eslicative del modello sono: ccm (medico entrato in sanità di iniziativa, 0=n0, 1=sì) anno (anno di osservazione dell indicatore, 0=anno rima, 1=anno doo) ccm*anno (termine di interazione tra entrata o meno in sanità di iniziativa ed anno) % di donne tra gli assistiti % di under45 tra gli assistiti % di over85 tra gli assistiti erformance del medico nel 2009 (er l indicatore in questione) zona distretto del medico Charlson index medio degli assistiti numero di assistiti L effetto che si vuole misurare è individuato dal arametro di interazione tra la variabile ccm e l anno di osservazione, che valuta la differenza tra il trend temorale nel gruo di medici entrati nella sanità di iniziativa ed il trend temorale nel gruo di medici mai entrati. È stata inoltre testata l uguaglianza tra l effetto nel rimo gruo di confronto (medici entrati nel 2010 vs medici mai entrati) e nel secondo (medici entrati nel 2011 vs medici mai entrati), er verificare se, a seconda dell anno di entrata nella sanità di iniziativa, l imatto è diverso. Il modello utilizzato è lo stesso della recedente analisi, ma entrano a far arte del dataset entrambi i grui di confronto, e nella arte eslicativa del modello si aggiungono i termini: gruo (variabile che identifica il gruo di confronto, 0=2010vsMAI, 1=2011vsMAI) gruo*anno (termine di interazione tra gruo di confronto e anno) gruo*ccm (termine di interazione tra gruo di confronto ed entrata nel rogetto sanità di iniziativa) ccm*anno*gruo (termine di interazione trila tra entrata nel rogetto sanità di iniziativa, anno e gruo di confronto) 8

10 Il termine di interazione trila tra entrata o meno del medico nella sanità di iniziativa, anno di osservazione e gruo di confronto fornisce la misura della differenza tra gli effetti misurati nel rimo e nel secondo gruo di confronto. Con lo stesso modello è stato stimato l effetto dell entrata nella sanità di iniziativa indiendente dall anno di entrata (2010 o 2011). Per ottenere questo risultato è stato tolto il termine di interazione trila ccm*anno*gruo, valutando l interazione ccm*anno, riconducibile ad una media onderata degli effetti nei singoli confronti (2010vsMAI o 2011vsMAI). Infine, è stato stimato l imatto della sanità di iniziativa sulle differenze dovute al titolo di studio degli assistiti o alla loro fascia di reddito, er verificare se l adesione da arte del medico avesse comortato o meno una riduzione del divario nel valore dell indicatore (titolo di studio alto/medio titolo di studio basso oure fascia di reddito alta fascia di reddito bassa). Per ottenere questo risultato nel modello di regressione è stato inserito un ulteriore termine eslicativo (fascia di reddito o titolo di studio) ed i termini di interazione (doi, trili e quadruli) di questo con le variabili gruo, ccm ed anno. Stratificazioni L analisi dell imatto della sanità di iniziativa è stata stratificata er: livello di erformance del medico nel 2009: bassa, media, alta questa variabile classifica il medico a seconda del valore dell indicatore raggiunto nel 2009, creando tre classi sulla base dei terzili della distribuzione di frequenza della variabile. genere e classe d età degli assistiti asl del medico curante 9

11 Caitolo 4 Risultati Nelle tabelle è resentata una sintesi dei risultati, suddivisi er atologia, degli imatti della sanità d iniziativa riguardanti i 90 indicatori calcolati. I dati sono riortati come imatto assoluto, esresso come differenza nelle differenze (DD) e la sua significatività statistica. E inoltre riortato il valore medio al baseline e l imatto relativo, quest ultimo raresentato dalla DD sul valore che avremmo osservato tra gli esosti se non fossero stati esosti,esressa in ercentuale. I dati sono suddivisi in indicatori di rocesso che mostrano il livello di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e teraia, esressi in ercentuale, in consumo di restazioni territoriali, secifiche della atologia in studio in quanto comrese nel regolamento di esenzione così come revisto dalla normativa (DM n.329 del 28/5/99) e totali, resentati solo come valorizzazioni tariffarie ro caite er i diversi indicatori, in tassi di accesso al Pronto Soccorso (PS), er 100 revalenti, er cause correlate alla atologia oggetto di studio e generali, in tassi di osedalizzazione, er 1000 revalenti, in regime ordinario, in rearto er acuti, er atologie correlate. Il costo delle restazioni è stato valorizzato alle tariffe regionali dell anno 2009, er deurare il dato da ossibili sinte inflazionistiche che ossono aver avuto luogo nel quadriennio ed evitare quindi di scambiare un aumento dei costi - vale a dire un aumento dell inflazione - er un reale aumento di restazioni. Solo er il diabete mellito, sono stati valutati i tassi di osedalizzazione er diabete mellito non comlicato e er le sue comlicanze, suddivise in comlicanze a breve termine, comlicanze renali, cardiovascolari,in ricoveri er amutazioni maggiori e minori e un indicatore comlessivo di comlicanze a lungo termine. Semre er il diabete mellito è stato calcolato anche il tasso di osedalizzazione in regime Day Hosital er diabete mellito. Alcune considerazioni d obbligo: la scelta dei revalenti MaCro risetto ai soggetti effettivamente arruolati è diesa dalla necessità di creare grui confrontabili di soggetti affetti dalla atologia in studio, necessari er il disegno di studio recedentemente descritto. Bisogna tener conto del fatto che non vi sia una sovraosizione comleta tra i revalenti MaCro e gli arruolati (80% er il diabete, ercentuali inferiori er le altre atologie) e che ertanto gli effetti che vengono registrati ossano essere sottostimati, ma si è deciso di accettare questo livello di imrecisione a favore di un confronto tra i grui meno distorto. Altra considerazione rilevante riguarda il valore della significatività statistica. L imortanza del convenzionalmente inferiore a 0,05 risiede nella ossibilità di estendere i risultati del rorio studio ad altre realtà, di fare cioè inferenza rietibile in altri contesti o nel nostro stesso contesto nel momento in cui fosse oggetto di studio un camione della nostra oolazione. Nel nostro studio, erò, è stata considerata l intera oolazione e ertanto ciò che si osserva è una fotografia di ciò che realmente è accaduto in Toscana doo uno o due anni di intervento. Si è erciò deciso di valutare un imatto relativo, esresso come ercentuale sul valore atteso tra i medici di medicina generale aderenti al Chronic Care Model in assenza di intervento e di considerare come imatto ositivo, o comunque degno di nota, un risultato sueriore al 5%. Nella sintesi mancano i risultati riguardanti il numero di restazioni territoriali erogate ai azienti er i quali si rimanda all aendice, così come er la consultazione dei risultati inerenti le diverse stratificazioni. 10

12 4.1 Diabete Tabella 4.1: Tabella di sintesi dell imatto della sanità d iniziativa. Diabete Diabete A Indicatori di rocesso: ercentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e teraia - differenza delle differenze ositiva Valore medio al baseline Imatto (DD) Significatività statistica Imatto in ercentuale sul valore atteso tra i MMG CCM in assenza di intervento GCI 30,3 +8,1 <0, ,1% Teraia con statine 30, <0,001 +3,1% B Consumo ro caite di restazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze ositiva Secifiche Visite secialistiche 4,26 +0,38 0,04 +8,9% Diagnostica Immagini e 26,93 +1,15 0,02 +4,3% Strumentale Diagnostica Laboratorio 42,96 +4,90 <0,001 11,4% Procedure (riarazione 1,25 +0,1 0,41 +9,1% della retina tramite laser) Farmaci antidiabetici 137,71 +3,40 >0,05 +1,7% Farmaci ioliemizzanti 40,17-2,20 <0,05-2,8% Totali Prestazioni 440,54 +1,51 0,87 +0,3% ambulatoriali Farmaci 820, >0,05 +1,6% C Pronto Soccorso: tassi di accesso er 100 revalenti differenza delle differenze negativa (dati dal 2010) Cause correlate 1,2-0,4 0,02-48,6% Totali 25,4-1,6 0,18-12,4% D Osedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso er 1000 revalenti differenza delle differenze negativa Stessa atologia 1,2 +0,1 0,80 13,4% Comlicanze 0,9 +0,1 0,72 +19,5% a breve termine Comlicanze 93,0 +5,8 0,06 +7,2% a lungo termine Comlicanze 10,5 +1,5 0,08 18,2% renali Comlicanze 61,1 +2,9 0,26 +5,4% cardiovascolari Amutazioni 0,6 +0,2 0,44 +40,2% maggiori Amutazioni minori 0,8 +0,3 0,29 +42,6% E Osedalizzazione in regime DH: tassi di accesso er 1000 revalenti differenza delle differenze negativa Stessa atologi 8,2 +1,2 >0,05 34,7% Come riortato in tabella, si osservano degli imatti ositivi, statisticamente significativi, er il monitoraggio del diabete e er la revalenza d uso delle statine nei revalenti diabetici. Sorattutto il monitoraggio, valutato mediante il calcolo del Guideline Comosite Indicator (GCI)[6], risulta aumentato di 8 unti ercentuali nei azienti dei MMG aderenti alla sanità di iniziativa. Il GCI è un indicatore comosito che tiene conto della valutazione annuale dell emoglobina glicata e di almeno due valutazioni tra microalbuminuria, colesterolo totale e visita oculistica, ertanto si tratta di un buon indicatore sintetico di follow u del diabete mellito. Andando a valutare la stratificazione er ASL di convenzione del MMG, ci si accorge di una notevole variabilità. Per le ASL 5 e 6 si osserva un imatto di segno negativo, oosto risetto alle altre aziende. Questa variabilità che si resenta anche er altri indicatori va ulteriormente indagata. Sembra erò che nel caso secifico si tratti di roblemi di validità del dato amministrativo, vale a dire difficoltà nella registrazione di restazioni 11

13 erogate dall A.O.U. isana e, er quanto riguarda la ASL 6, la sottostima di restazioni erogate ai azienti entrati nel ercorso della sanità d iniziativa che, avendo un canale di erogazione referenziale, non assano dal CUP e ertanto sfuggono alla registrazione. Se si analizza la stratificazione er erformance del MMG, si vede che, durante il rimo anno di intervento, l imatto ositivo, che interessa tutti e tre i terzili, è determinato sorattutto dai MMG ad alta erformance al baseline, ma durante il secondo anno si registra un ulteriore incremento nei MMG a bassa erformance, avvicinandosi così ai risultati ottenuti dagli altri MMG che invece rimangono iù o meno stabili. Andamento simile e simili considerazioni ossono essere fatte er la revalenza d uso delle statine nei azienti diabetici in cui l imatto è ositivo seur di minore entità. Anche in questo caso, è determinato sorattutto dai MMG ad alta erformance, ma è comletamente a carico dei MMG della fase ilota, mentre l incremento er la fase di estensione è oco rilevante. Per quanto riguarda la stratificazione er età e genere degli assistiti, non si rilevano grandi differenze anche se tra i maschi sembra esserci un imatto leggermente sueriore risetto alle femmine, er quanto riguarda il monitoraggio. Nella sezione relativa al consumo di restazioni territoriali, sono stati analizzati il numero di restazioni ro caite e la loro relativa valorizzazione tariffaria er grui di restazioni considerate secifiche. Le restazioni di diagnostica di laboratorio considerate sono le seguenti, con il relativo codice: alanina aminotransferasi (ALT) (GPT) asartato aminotransferasi (AST) (GOT) bilirubina totale e frazionata C Petide Dosaggi seriati doo test di stimolo Colesterolo HDL Colestermolo totale creatinina clearance gamma glutamil transetidasi(gamma GT) glucosio Hb Emoglobina glicata microalbuminuria trigliceridi urato urine esame chimico fisico e microscoico emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F.L esame colturale dell urina (urinocoltura) 12

14 Riguardo alle restazioni di laboratorio, il consumo aumenta er gli assistiti dei MMG aderenti alla sanità d iniziativa, sia in termini di numerosità che di sesa. Andando ad osservare il trend dei tre diversi grui (controllo, fase ilota, fase di estensione), si vede che a fronte di una tendenza alla diminuzione di questi indicatori, la sanità di iniziativa riesce a contenere la sesa o addirittura ad aumentarla, come accade er il gruo della fase di estensione, con un imatto, statisticamente significativo,valutabile in 4,90 euro in iù e in +1,22 er numero di restazioni erogate ro caite risetto ai MMG non aderenti. L imatto ositivo er entrambi gli indicatori è dovuto ai tre terzili in cui sono suddivisi i valori dei MMG al baseline, ma sorattutto a coloro che rescrivevano ochi esami di diagnostica di laboratorio, cioè il terzile iù basso al baseline. Questo aumento è atteso, in quanto l adesione al ercorso diagnostico teraeutico er il diabete mellito revede un iù stringente follow u con l esecuzione regolare di esami di laboratorio. Nel secondo anno, si stabilizzano sia il numero di restazioni che la loro sesa. Nella stessa direzione vanno anche le restazioni di diagnostica strumentale e er immagini secifiche, di cui si fornisce una lista a seguire: ecografia dell addome sueriore eco(color)dolergrafia dei tronchi sovraaortici. A rioso o doo rova fisica o farmacologica eco(color)dolergrafia degli arti sueriori o inferiori o distrettuale, arteriosa o venosa. A rioso o doo rova fisica o farmacologica elettromiografia semlice [EMG] Analisi qualitativa o quantitativa er muscolo esame del fundus oculi studio del camo visivo. Camimetria, erimetria statica/cinetica studio della sensibilità al colore. Test di acuità visiva e di discriminazione cromatica tonografia, test di rovocazione e altri test er il glaucoma angiografia con fluoresceina o angioscoia oculare elettrocardiogramma valutazione della soglia di sensibilità vibratoria test cardiovascolari er valutazione di neuroatia autonomica Anche in questo caso, le restazioni di diagnostica strumentale e er immagini resentano un trend in calo dal 2009 al 2011 con una riresa nel 2012 sia er il gruo di controllo che er il gruo della fase ilota, mentre nel gruo della fase di estensione osserviamo un icco nel 2011, rimo anno di attivazione dell intervento er questo gruo. L imatto generale sulla sesa ro caite è ositivo e statisticamente significativo (+1,15 euro), dovuto al gruo della fase ilota, così come il lieve incremento del numero delle restazioni erogate (+0,09). Osservando le visite diabetologiche, si constata un generale trend in diminuzione e ertanto l imatto ositivo che si registra negli assistiti da MMG aderenti alla sanità d iniziativa (+0,03 nel numero di visite e +0,38 euro in termini di valorizzazione tariffaria) è da intendersi come un contenimento di questa riduzione. Sono sorattutto i medici che già rescrivevano iù visite diabetologiche a contenere la diminuzione, a differenza dei 13

15 MMG dei terzili iù bassi che invece seguono il trend negativo. Valutando le rocedure secifiche, vale a dire la riarazione di lacerazione della retina mediante laserteraia con xenon o con argon (codici e 14.34), si osserva un incremento non significativo, ma differenziato er genere, sia er il consumo che er la sesa della restazione. E infatti er il genere maschile che aumenta il consumo e la conseguente sesa dei trattamenti laser er riarare la retina con un imatto di +6,51 er 1000 revalenti contro i -3,14 er 1000 revalenti del genere femminile. Quanto detto finora a roosito delle restazioni ambulatoriali secifiche va erò inserito in un contesto iù amio di consumo generale delle restazioni ambulatoriali. Pur se si osserva un aumento della sesa er alcune restazioni secifiche, la sesa generale aumenta solo di 1,51 euro ro caite, si tratta quindi di un aumento davvero contenuto. E stato inoltre indagato il consumo di farmaci antidiabetici (ATC A10*, - Classe A - erogazione indiretta e diretta) e di farmaci ioliemizzanti (ATC C10* - Classe A - erogazione indiretta e diretta) e il consumo generale di farmaci in classe A da arte degli assistiti. I trend dei tre grui sono ressoché sovraonibili er i consumi dei farmaci antidiabetici, ioliemizzanti e totali, mentre er la sesa il trend è in aumento er i tre grui, seur iù contenuta nei grui di intervento. Osservando la sesa er i farmaci ioliemizzanti, si vede che l imatto della sanità d iniziativa er il rimo anno di intervento è negativo (-2,20 euro), si ha quindi una riduzione della sesa, sorattutto da arte del gruo della fase ilota e, stratificando er genere, del genere femminile, a fronte di un consumo stabile, segno di una maggiore aroriatezza rescrittiva di statine a brevetto scaduto con conseguente contenimento dei costi. Per i farmaci antidiabetici, si vede un aumento della sesa ari a 3,42 euro durante il rimo anno di intervento, ma con una differenza sensibile tra i due grui di intervento. Mentre il gruo ilota mostra un aumento di 10,56 euro, il gruo di estensione manifesta invece una riduzione di 8,41 euro. Durante il secondo anno di intervento, la sesa, che risulta in aumento, aumenta meno er il gruo ilota con un contenimento ari a -14,57 euro. In generale, l imatto sulla sesa er i farmaci aumenta di 13 euro nel rimo anno er i grui di intervento, restando comunque a valori inferiori risetto al gruo di controllo. Nel secondo anno diminuisce di 36,23 euro. Indagando il ricorso all osedale dei azienti diabetici, si osservano degli imatti ositivi, benché non statisticamente significativi, delle osedalizzazioni in regime ordinario. Si tratta comunque di imatti che esano in quanto il loro valore ercentuale sul valore atteso tra i MMG aderenti alla sanità di iniziativa in assenza di intervento va dai +5,4% del tasso di osedalizzazione er revalenti er comlicanze cardiovascolari fino al +42,6% del tasso di osedalizzazione er er amutazioni minori. Simile risultato si vede analizzando l osedalizzazione er diabete mellito in regime di Day Hosital con una differenze nelle differenze ari a +1,2 er 1000 revalenti, ari ad un imatto relativo del 34,7%. Analizzando uno er uno i diversi indicatori, si registra un trend in diminuzione nel tasso di ricovero er diabete non scomensato er tutti e tre i grui. L imatto della sanità di iniziativa, leggermente ositivo (+0,1 er 1000 revalenti), anche se non statisticamente significativo, ma ari al 13,4% sul valore atteso tra i MMG aderenti in assenza di intervento, è determinato fondamentalmente dai MMG del gruo ilota e da coloro che già al baseline resentavano un tasso di ricovero iù alto. I ricoveri sono aannaggio del genere maschile dai 16 agli 84 anni d età. Riguardo il tasso di osedalizzazione er comlicanze a breve termine, a lungo termine, er comlicanze cardiovascolari, osserviamo dei trend in diminuzione nei tre grui, ma, er quanto riguarda i ricoveri er comlicanze a breve termine, con un icco nel 2010 er il gruo ilota e un icco iù ronunciato nel gruo di estensione nel 2011, rimo anno di intervento risettivamente er i due grui. Di fatto, si osserva un contenimento nella riduzione delle osedalizzazioni nei grui aderenti alla sanità di iniziativa. La maggior arte dell imatto er l osedalizzazione er comlicanze a lungo termine è siegato da una DD ositiva er ricoveri a causa di: occlusione e stenosi delle arterie re-cerebrali 14

16 insufficienza renale aritmie cardiache cardioatia ischemica. Osservando le stratificazioni er erformance dei MMG al baseline, vediamo che sono sorattutto gli assistiti dei MMG che già al baseline resentavano un iù alto tasso di ricovero a ricorrere all osedale e che riguarda iù il genere maschile che quello femminile. Le amutazioni maggiori resentano un trend in diminuzione er il gruo di controllo. Per il gruo della fase ilota osserviamo un icco nel 2010 er oi tornare ai valori del baseline e un aumento er il gruo di estensione. Nelle amutazioni minori a fronte di un trend costante nel gruo di controllo, si vede un icco nel 2011 er il gruo di estensione e una riduzione nel gruo ilota. Nonostante gli imatti siano di iccola entità in termini di differenza delle differenze (+0,2 er le maggiori e +0,3 er le minori er 1000 revalenti), si tratta di imatti in ercentuale molto iù imortanti andando a raresentare il 40,2% e il 42,6%. Il ricorso all osedale er le amutazioni si osserva nel rimo anno di intervento ed è aannaggio dei maschi nel caso delle amutazioni minori e delle femmine nel caso delle maggiori. Per quanto riguarda il ricorso al Pronto Soccorso, si osserva un trend in aumento sia er il gruo di controllo che er il gruo della fase di estensione. Ricordiamo che il confronto non ha incluso il gruo della fase ilota in quanto i dati er il Pronto Soccorso sono disonibili solo a artire dal 2010 e, volendo fare un confronto re - ost, è stato necessario escludere il gruo ilota che a quella data aveva già attivato il ercorso. Ovviamente le ASL che nel 2011 non hanno attivato nessun modulo, non entrano nell analisi. Sia er quanto riguarda l accesso al PS er atologie correlate che in generale (escluse le cause traumatiche e gli avvelenamenti), la sanità di iniziativa ne riduce l accesso. L imatto ammonta infatti a una riduzione di 1,6 accessi er 100 revalenti er l accesso generale al PS e -0,4 accessi er 100 revalenti er l accesso er cause correlate. Il risultato è dovuto sorattutto ai MMG che già al baseline avevano un tasso di accesso al Pronto Soccorso basso. Riassumendo ciò che si osserva, ossiamo desumere che la sanità di iniziativa vada ad imattare sul diabete ortando ad una rivalutazione dei azienti resi in carico, azienti sesso con una lunga storia di malattia alle salle. Vediamo infatti un aumento del monitoraggio e ertanto dell adesione alle raccomandazioni cliniche er la gestione della atologia, un contenimento della riduzione della diagnostica strumentale e di laboratorio e delle visite secialistiche. Questi risultati sono in linea con quanto evidenziato da diversi studi internazionali che hanno indagato il raorto tra Chronic Care Model e la gestione del diabete, osservando un miglioramento della gestione della malattia in tutti i contesti in cui è stato adottato questo modello organizzativo, basti citare, su tutte, la revisione sistematica di Stellefson [10]. Nella nostra analisi non ossiamo urtroo eslorare le altre aree del CCM come ad esemio quelle relative al suorto all autocura e al team multidiscilinare, dato che l uso dei dati amministrativi non lo consente, ma ci ermette di monitorare adeguatamente i rocessi e i consumi. Bisogna ad ogni modo tener conto della generale riduzione dei consumi di restazioni imutabile all aumento del ticket [7] [8] [9] e alla comarteciazione alla sesa delle restazioni che singe arte della oolazione con reddito medio-alto a rivolgersi direttamente al servizio rivato, che sesso roone rezzi concorrenziali, riducendo anche l annoso roblema delle liste di attesa con l abbattimento dei temi. In quest ottica ossiamo dire che la sanità di iniziativa contiene la fuga dal servizio ubblico e, mediante ercorsi sesso referenziali er i azienti reclutati, riduce i temi d attesa er l erogazione delle restazioni. Contiene anche l aumento del ricorso al Pronto Soccorso da arte dei diabetici. La sanità di iniziativa tende a rafforzare gli atteggiamenti dei medici di medicina generale osservati al baseline, nella maggior arte dei casi. E necessaria un ulteriore valutazione dei risultati andando ad indagare er singola ASL. La variabilità riscontrata attraverso la stratificazione er ASL di convenzione del medico di medicina generale è notevole e non semre giustificabile come una scarsa validità del dato amministrativo. 15

17 Tabella 4.2: Tabella di sintesi dell imatto della sanità d iniziativa. Scomenso cardiaco Scomenso cardiaco A Indicatori di rocesso: ercentuali di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e teraia - differenza delle differenze ositiva Valore medio al baseline Imatto (DD) Significatività statistica Monitoraggio Na, K e 57,2 +2,3 <0,01 +3,9% creatinina Teraia con ACE inibitori 66,0 +1,2 <0,05 +2,1% Teraia con 30,8 +0,9 >0,05 +2,9% ACE inibitori+beta bloccanti B Consumo ro caite di restazioni territoriali: valorizzazione tariffaria - differenza delle differenze ositiva Secifiche Visite secialistiche 10,95-1,03 0,007-9,7% Diagnostica Immagini e 12,34-0,20 0,54-1,9% Strumentale Diagnostica 34,59 +2,10 0,002 +6,9% Laboratorio Farmaci 151,11 +0,87 >0,05 +0,6% Imatto in ercentuale sul valore atteso tra i MMG CCM in assenza di intervento Totali Prestazioni 722,44-28,18 0,28-3,9% ambulatoriali Farmaci 1054,61 +49,84 >0,05 +4,7% C Pronto Soccorso: tassi di accesso er 100 revalenti differenza delle differenze negativa (dati dal 2010) Cause correlate 13,2-1,6 0,13-26,5% Totali 54,2-6,1 0,03-22,5% D Osedalizzazione in regime ordinario: tassi di accesso er 1000 revalenti differenza delle differenze negativa Patologie correlate 77,1-4,4 0,37-6,5% 4.2 Scomenso cardiaco Osservando i risultati riguardo allo scomenso cardiaco, assistiamo ad un imatto ositivo (+2,3%), statisticamente significativo, da arte della sanità d iniziativa sul monitoraggio della atologia in termini di valutazione annuale del sodio, otassio e della creatinina. A fronte di una tendenza verso la diminuzione del monitoraggio che si osserva negli assistiti dai MMG del gruo di controllo, la sanità di iniziativa sembra contenere il trend, in articolare il gruo ilota sia nel rimo che, in misura minore, nel secondo anno d intervento. Così come er il diabete, anche nel caso dello scomenso cardiaco è resente una estrema variabilità dell imatto tra ASL di convenzione del MMG che necessita di ulteriori arofondimenti. Anche l età e il genere dell assistito non sembrano incidere molto, fatta eccezione er le donne under65, tra le quali si registra una diminuzione nell adesione al monitoraggio. Per quanto riguarda la revalenza d uso dei farmaci, si vede un atteggiamento differente tra i due grui d intervento.in una generale diminuzione di utilizzo dei farmaci ACE inibitori e/sartani, vediamo che, mentre il gruo ilota si comorta come il gruo di controllo, il gruo della fase di estensione resenta valori inferiori sia al baseline che doo l intervento. L imatto ositivo sull adesione alla teraia con ACE inibitori e/o sartani è a carico del gruo ilota e solo er il rimo anno di intervento. Le restazioni relative alla diagnostica di laboratorio selezionate sono le seguenti: Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT) [S/U] Albumina [S/U/dU] Asartato Aminotransferasi (AST) (GOT) [S] Creatinina Clearance Farmaci Digitalici dosaggio dei farmaci Gamma Glutamil Transetidasi (gamma GT) [S/U] 16

18 Glucosio [S/P/U/dU/La] Potassio [S/U/dU/(Sg)Er] Sodio [S/U/dU/(Sg)Er] Urine Esame Chimico Fisico e Microscoio Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. deriv., F. L Prelievo di sangue venoso. Valutando la diagnostica di laboratorio, osserviamo una generale tendenza alla riduzione della sesa, contenuta dalla sanità di iniziativa, che resenta er il rimo anno di intervento un imatto ositivo, statisticamente significativo, sia in termini di numero di restazioni erogate (+0,9 ro caite) che in termini di valorizzazione tariffaria ro caite (+2,10 euro). In entrambi i casi, l imatto ositivo è a carico dei MMG che al baseline resentavano un consumo di restazioni di diagnostica di laboratorio iù elevato. Così come osservato er l indicatore sul monitoraggio della malattia, è resente una riduzione dei consumi er le donne sotto i 65 anni d età. E da notare come l imatto sulla valorizzazione tariffaria sia iù elevato er il gruo della fase di estensione. Se confrontato col recedente risultato sul monitoraggio, vista la minore adesione al monitoraggio valutato mediante l indicatore su sodio, otassio e creatinina da arte del gruo di estensione, se ne deduce un diverso ricorso alla diagnostica di laboratorio con rescrizione di altre restazioni di laboratorio risetto al gruo ilota. Durante il secondo anno di intervento il numero di restazioni e la conseguente sesa resentano una lieve flessione, sebbene non statisticamente significativa. L analisi riguardo la diagnostica strumentale e er immagini secifica er la atologia ha considerato le seguenti restazioni reviste dal certificato di esenzione: Radiografia del torace di routine, NAS Ecografia Cardiaca Ecocardiografia Elettrocardiogramma Test cardiovascolare da sforzo con edana mobile Test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro Per la diagnostica strumentale si assiste ad un lieve aumento, statisticamente significativo, sia nel numero di restazioni erogate che nella sesa a carico del gruo ilota che si stabilizza nel secondo anno di intervento. Interessante e inatteso risulta essere l imatto, in senso negativo (-1,03 euro ro caite) sulle visite secialistiche er il rimo anno di intervento, determinato sorattutto dai MMG del gruo di estensione e da coloro che già al baseline rescrivevano oche visite cardiologiche. Potremmo dire che la gestione della malattia stabile sia assata con maggior forza nelle mani dei medici di medicina generale, migliorando l aroriatezza delle visite secialistiche, rivolgendosi al cardiologo nei casi in cui vi è bisogno di un controllo iù stringente. Riguardo ai ricorso all osedale, sono stati selezionati tutti i ricoveri avvenuti tra il 2009 e il 2012, in regime ordinario e in rearti er acuti, con i seguenti codici di diagnosi rimaria: 428* - Insufficienza cardiaca (scomenso cardiaco) Insufficienza reumatica del cuore (congestizia) Cardioatia iertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardioatia iertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardioatia iertensiva non secificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefroatia iertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefroatia iertensiva maligna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefroatia iertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefroatia iertensiva benigna con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale Cardionefroatia iertensiva non secificata con insufficienza cardiaca congestizia Cardionefroatia iertensiva non secificata con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale 17