Una collaborazione Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1 Cooperative Mediche Galeno,MMG,Ippocrate IEMSS

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1 Qualità Management System Una collaborazione Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1 Cooperative Mediche Galeno,MMG,Ippocrate IEMSS ISO9002 Registration Number TI-18056

2 Introduzione. Motivare le proprie prescrizioni da parte di un medico significa esporsi a critiche. Discutere pubblicamente tali motivazioni significa avere il coraggio di cercare il proprio errore ed iniziare un percorso formativo su problemi concreti. Questo è quanto sta oggi facendo un gruppo di Medici di Medicina Generale supportato e stimolato dalla Azienda Sanitaria Locale Caserta 1, come logica conseguenza di tale progetto di formazione permanente, che si basa sulla analisi e sul feed-back delle prescrizioni e sugli audit conseguenti, scaturisce la presente pubblicazione che rappresenta Le Raccomandazioni di buona pratica clinica per la diagnosi ed il management delle infezioni acute delle basse vie urinarie. Trattasi, giustamente, di una versione datata 30/06/2001, proprio perché non punto di arrivo, bensì di partenza per un lavoro di applicazione e verifica, che vedrà nel prossimo futuro altre indagini, altri feed-back ed altri audit nel tentativo permanente di migliorarsi insieme. Avendo contribuito a questo processo non posso che esprimere ammirazione per questo gruppo di Colleghi sia per l impegno profuso che, soprattutto per il sentito e dimostrato bisogno di migliorarsi riscontrato in tutti loro. Achille P. Caputi Professore Ordinario di Farmacologia Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina Versione 1 del 30/06/2001 2

3 Il Gruppo di lavoro I Tutors: De Lucia Vincenzo ** Letizia Giuseppe * Marino Antonio * Moretti Salvatore *** Natale Antonio ** Perone Vincenzo *** Medici di Medicina Generale: *Cooperativa Galeno, **Cooperativa MMG, *** Cooperativa Ippocrate. Hanno collaborato: 1. ASL CE1. Tari Michele G.. Dirigente Servizio Controllo Gestione. ASL CE1, responsabile del Progetto per l ASL Razionalizzazione della spesa farmaceutica Monitoraggio per l ASL Di Monaco Delia. Responsabile Servizio di Farmacia. ASL CE1. Mancino Michele. Servizio Controllo Gestione. ASL CE1. Roncioni Attilio. Servizio Controllo Gestione. ASL CE1. 2. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina Dr. Giovanni Cucinotta. Dr. Vincenzo Arcoraci 3. Supporto organizzativo ed elaborazione dati: 1. Servizio Controllo Gestione ASL CE1. 2. Cooperative Mediche Galeno, MMG, Ippocrate. (Caserta) 3. Istituto Europeo Management Socio Sanitario. (Firenze)

4 I Medici di Medicina Generale: 1. BERNARDI GUIDO 2. BOVE MARIO 3. BUONO NICOLA 4. CAMPANILE ANNA 5. CANZANO SILVESTRO 6. CARADONNA MARIA 7. CASTELLANO MARIA CARMELA 8. CENICCOLA MARIANNA 9. CHIRICO MARIA TERESA 10. CICALA FERDINANDO 11. CORRERA ALESSANDRO 12. CORVINO PASQUALE 13. COSTARELLA ATTILIO 14. CRESCENTE ANGELO 15. D AMICO GIUSEPPE 16. DE CESARE GIOVANNI 17. DELL AQUILA ANNA MARIA 18. DELLE CURTI DOMENICO 19. DE LUCIA VINCENZO 20. DE ROSA MARCANTONIO 21. DE SIRE GIUSTINO 22. DEL GUERRA MICHELE 23. DI DOMENICO MICHELE 24. DIODATI GIUSEPPE 25. DI SORBO GIUSEPPE 26. DI SORBO STEFANO 27. DI ZAZZO CESARE 28. FEDELE GENNARO 29. GAGLIONE ANTONIO 30. GIARRUSSO GIOVANNI ALFONSO 31. GIGLIO ANNA MARIA 32. GIULIANO GIROLAMO MASSIMO 33. GRECO AGOSTINO 34. IODICE ATTILIO 35. LASCO FRANCESCA 36. LAURITANO GENNARO 37. LETIZIA MARIA 38. LOMBARDI INNOCENZO 39. LONARDO ANNA C 40. MANCINO ANTONIO 41. MANCONE MANFREDI 42. MARINO FRANCESCO CARLO 43. MARTIRE SAVERIO 44. MASSI ROBERTO 45. MASTROIANNI ANNIBALE RENZO 46. MINGIONE FRANCESCO 47. MORIELLO PASQUALE 48. MIANO GAETANO 49. NEGRO CARLA 50. ORLANDO VALERIO 51. PARISELLA PASQUALE 52. PASCARELLA ANDREA 53. PASCARELLA SILVIO 54. PERRINO MANFREDI 55. PETRAZZUOLI FERDINANDO 56. PICCIRILLO ANDREA 57. PORFIDIA GIOVANNI 58. PULCINO LUPO GIACOMO 59. PONSILLO LUIGI 60. PONTILLO M GIOVANNA 61. RICCIARDI BENEDETTO 62. ROBERTI MICHELE 63. RUSSO PASQUALE-MARCIANISE 64. SACCO STEFANO 65. SALZILLO GIROLAMO 66. SAVIGNANO L CARLA 67. SIBILLO ANTONIO 68. SIRIGNANO RODOLFO 69. SQUEGLIA FRANCO 70. STRANGES MARIO 71. TARTAGLIONE ETTORE 72. TARTAGLIONE GIACOMO 73. TARTAGLIONE MICHELE 74. TROMBETTA ANTONIO 75. TROMBETTA LUIGI 76. TROTTA ANGELO ANTONIO 77. VOZZA GIACOMO 78. VALENTINO MARIA 79. ZITIELLO VINCENZO 80. ZICCARDI FRANCESCA Versione 1 del 30/06/2001 4

5 Autori: 1 De Lucia Vincenzo 2 Letizia Giuseppe 3 Marino Antonio 4 Moretti Salvatore 5 Natale Antonio 6 Perone Vincenzo Versione 1 del 30/06/2001 5

6 Problemi di antibioticoterapia delle basse vie urinarie. Nell ambito delle attività di audit svolte in Medicina Generale riguardante la prescrizione antibiotica effettuata da un campione di medici generali operanti nella nostra ASL, i dati raccolti dagli 81 medici partecipanti, hanno riguardato ben 568 prescrizioni di antibiotici redatte dal medico di famiglia per problemi di cistite in un periodo di quattro settimane. La distribuzione per sesso e classi di età è rappresentata nei grafici 1, 2 e 3. Le diagnosi effettuate comprendono: 1. Cistite acuta 2. Cistite interstiziale 3. Uretrotrigonite 4. Prostatocistite 5. Cistiti non specificate Il ricorso all esame colturale delle urine si è avuto nel 28% dei casi registrati come nuovi e nel 62% dei casi definiti come recidive. Nel 4.3 % dei nuovi casi, e nel 9.5% delle recidive, si è fatto ricorso alla consulenza specialistica. I dati raccolti indicano che l origine della prescrizione antibiotica è, nella maggior parte dei casi, da attribuire al medico generale e solo in percentuale ridotta su indicazione degli specialisti siano essi ambulatoriali o ospedalieri. La variabilità nella scelta delle molecole risulta molto elevata, fino a trenta diverse sostanze, ma la gran parte degli antibiotici prescritti appartiene alla classe dei chinolonici, agli antimicrobici tipo la fosfomicina trometamolo o al trimetoprim sulfametossazolo. Quanto osservato dimostra che il campione di medici che ha condotto l audit non si discosta, in maniera significativa, dal comportamento consigliato per quanto riguarda le classi di antibiotici prescritti; però usa poco il regime terapeutico dei tre giorni nei casi di cistite acuta nelle donne, e la durata delle terapie prescritte è inferiore, mediamente, ai gg. consigliati per le cistiti nel maschio, o per le cistiti complicate o recidivanti. Da tale tipo di comportamento potrebbero derivare una serie di problemi quali: 1. Prescrizioni appropriate in relazione alla etiologia delle affezioni trattate, ma non congrue per durata del regime terapeutico. 2. Incremento dei fallimenti terapeutici e relative recidive. Versione 1 del 30/06/2001 6

7 3. Selezione di ceppi batterici resistenti 4. Maggiore incidenza di reazioni avverse ai farmaci 5. Cattivo utilizzo delle risorse Pertanto i medici partecipanti hanno avviato una approfondita riflessione sui temi riportati giungendo alla elaborazione e condivisione delle seguenti raccomdazioni di buona pratica clinica. Grafico 1. Distribuzione per sesso di 482 schede cistite 23% 77% F M Grafico 2. Distribuzione per età sesso femminile 30 27,4 23, ,2 15,3 9, >75 Grafico 3 distribuzione per età sesso maschile 34, ,5 17,3 16,4 20 0,9 5, >75 Versione 1 del 30/06/2001 7

8 Raccomandazioni di buona pratica clinica per Diagnosi e Management delle infezioni acute delle basse vie urinarie. Queste raccomandazioni di buona pratica clinica sono state redatte da un gruppo di lavoro della Azienda Sanitaria Locale Caserta 1, per lo sviluppo della qualità e della appropriatezza delle cure in Medicina Generale. Esse si applicano ai seguenti gruppi di pazienti con infezioni delle basse vie urinarie, eccetto le pielonefriti: 1. Donne con primo episodio acuto di infezione. 2. Donne con infezioni ricorrenti. 3. Uomini con infezioni acute non complicate. 4. Pazienti con infezioni complicate. 5. Pazienti in gravidanza con batteriuria asintomatica. 6. Pazienti con infezioni associate a catetere urinario. 1. Analisi della dimensione del problema La cistite rappresenta la principale infezione delle vie urinarie (IVU); queste, a loro volta, sono tra le più importanti cause di morbilità e di costo a carico del Sistema Sanitario in soggetti di tutte le età. Le donne sessualmente attive (2) (6) sono la categoria maggiormente colpita ma, un'altra ampia fascia di popolazione, inclusi gli anziani ed i cateterizzati (5), è da considerare a rischio. Le IVU rappresentano il 5-15% di tutte le visite richieste ai Medici di Medicina Generale negli USA, determinando più di 1 milione di ospedalizzazioni per un costo annuale che supera il miliardo di dollari. (2) Circa il 10-20% di tutte le donne, secondo alcune stime, ed il 40% secondo altre (1), riporta casi di infezione delle vie urinarie. Mentre circa il 2% delle adolescenti, ed il 4% delle giovani donne sessualmente attive ha una batteriuria asintomatica, la percentuale sale nelle donne sopra i 65 anni e diviene del 2-11% nelle gravide. (1) In Italia si calcola che le IVU sottoposte ad antibiotico terapia siano circa 6-6,5 milioni/anno Versione 1 del 30/06/2001 8

9 2. Il ruolo della medicina generale. Porre il sospetto diagnostico di infezione delle basse vie urinarie in base ai criteri diagnostici. Ridurre l'uso di urinocultura con antibiogramma quale criterio guida nel trattamento della cistite non complicata Ridurre l'uso inappropriato di indagini strumentali Ridurre il numero di recidive secondarie a terapia inappropriata o insufficiente Ridurre il rischio di generare antibiotico resistenza Aumentare l'uso della Short course therapy in donne con cistite non complicata Aumentare la compliance dei pazienti al trattamento 3. Le definizioni. Cisitite acuta non complicata: infezione batterica delle basse vie urinarie che si caratterizza per la comparsa dei seguenti sintomi disuria, stranguria e pollachiuria e per la comparsa di piuria. (3) Cistite ricorrente: nuova comparsa dei sintomi di infezione acuta entro 45 giorni dal termine del trattamento di un precedente episodio. Cistiti acute complicate: comparsa dei sintomi di infezione delle basse vie con le seguenti caratteristiche: (3) 1. Durata maggiore di 7 giorni 2. Febbre maggiore di 38 gradi 3. Dolore al fianco o alle logge renali. 4. Brivido 5. Secrezioni vaginali 6. Dispareunia Oppure nei seguenti contesti clinici: 1. Diabete mellito 2. immunocompromessi 3. Gravidanza 4. Calcolosi renale Versione 1 del 30/06/2001 9

10 5. Anomalie anatomiche delle vie escretrici renali 6. Cateterizzazione 7. Recente dimissione da ospedali (meno di due settimane) Batteriuria asintomatica: presenza di più di Colonie/ml in pazienti asintomatici. 4. I criteri diagnostici. 4.1 Cistite acuta non complicata L'elevata frequenza di cistiti nelle giovani donne, sessualmente attive, è essenzialmente legata a fattori anatomici e a fattori comportamentali (uso di diaframmi o spermicidi). La maggior parte di queste è rappresentata da episodi acuti raramente dovuti a cistiti complicate. I criteri diagnostici nella giovane donna sono i seguenti: La sintomatologia principale è caratterizzata da disuria stranguria pollachiuria minzione impellente (sintomi di durata superiore a 7 giorni, febbre, dolore ai fianchi o in regine lombare di nuova comparsa devono far sospettare una condizione complicata). L'esame delle urine (piuria) con il test per la determinazione dell'esterasi leucocitaria ed il dosaggio dei nitriti è di valido aiuto mentre, considerato il numero limitato di agenti patogeni e la loro prevedibile suscettibilità, l'urinocultura e l'antibiogramma non vengono generalmente richiesti (5). Il test rapido per esterasi leucocitaria è considerato accettabile per sensibilità e specificità; potrebbe essere implementato come "test office" nello studio del MMG per migliorare l'appropriatezza (auspicabile per i medici partecipanti alla sperimentazione che tendono ad iniziare il trattamento empirico solo sulla base della sintomatologia) L esame colturale delle urine pure essendo il gold standard per la diagnosi di infezione urinaria alla soglia di CFU/ml, non è richiesto nelle giovani donne per la assoluta prevediblità del germe infettante. (2) Esami strumentali ulteriori o procedure diagnostiche aggressive sono sconsigliate poiché in meno dell'1% di questi soggetti si rilevano alterazioni anatomiche correggibili chirurgicamente. (2) N.B. Il riscontro anamnestico di secrezione vaginale maleodorante e dispareunia in giovani donne sessualmente attive, è fortemente sospetto di infezione sessualmente trasmessa da Clamydia. In tal caso è opportuno il ricorso a consulenza specialistica ed a eventuali esami diagnostici. Versione 1 del 30/06/

11 I criteri diagnostici nell'uomo giovane sono i seguenti: Sintomatologia da disuria stranguria pollachiuria minzione impellente. Positività dell esame colturale delle urine con conta batterica tra e CFU/ml (2). Fattori di rischio: malattie della prostata, comportamenti sessuali quali rapporti anali, colonizzazione batterica del partner con uropatogeni. (2) Patogeni coinvolti L'Escherichia coli è responsabile dell'80-90%, lo Staphylococcus saprophyticus del 10-20% e, in meno del 5% dei casi, sono coinvolte altre Enterobatteriacee (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) (1)-(2). 4.2 Cistite ricorrente Fino al 20% delle cistiti acute in giovani donne va incontro a recidiva (2), la presenza di episodi ricorrenti dovrebbe comportare l'identificazione dell'agente eziologico attraverso l esecuzione di una urinocoltura. Allorquando l agente batterico infettante è lo stesso nei vari episodi si consiglia l esecuzione di tests diagnostici per definire condizioni complicanti. Viceversa la presenza di agenti differenti nei vari episodi è più facilmente imputabile a diversi episodi acuti di infezione senza condizioni patologiche complicanti sottostanti (2). Vedi anche cistiti complicate. Criteri diagnostici urinocultura con antibiogramma per definire la presenza di: recidiva (infezione dovuta alla ricomparsa dello stesso microorganismo) reinfezione (infezione dovuta ad un patogeno diverso da quello che ha causato il precedente episodio) I patogeni coinvolti Sovrapponibili alle cistiti acute non complicate (Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae). Nelle donne in menopausa (6) a causa dell aumento del residuo post-minzionale, dell incontinenza urinaria frequente anche in esito a procedure chirurgiche ginecologiche, la frequenza di cistiti ricorrenti è elevata. L applicazione di estrogeni per via vaginale sembra ridurre il rischio di cistiti ricorrenti attraverso un benefico meccanismo di ricolonizzazione batterica da lattobacilli della flora vaginale, tale ricolonizzazione impedisce la colonizzazione da Escherichia Coli. 4.3 Infezioni delle vie urinarie complicate Interessano essenzialmente soggetti in trattamento farmacologico o con alterazioni anatomiche o funzionali che predispongono ad una infezione persistente, ricorrente o al fallimento terapeutico. Versione 1 del 30/06/

12 (pazienti immunosoppressi, soggetti con litiasi renale o insufficienza renale, diabete, dimissioni ospedaliere entro 2 settimane). Questi fattori includono condizioni frequenti nell'anziano, quali il posizionamento di un catetere vescicale o l'ipertrofia prostatica, nonchè la presenza di batteri resistenti. (2) Criteri diagnostici Sintomatologia: clinicamente può spaziare dalla sintomatologia di una cistite non complicata all'urosepsi. Elementi di sospetto possono essere: febbre, brividi, sintomi di durata > 7 gg, dolore al fianco o alla schiena di nuova comparsa) Urinocultura con antibiogramma (conta batterica superiore a CFU/ml di urina. Occasionalmente conte inferiori si riscontrano in soggetti con oliguria o insufficienza renale (2). I patogeni coinvolti L'Escherichia coli è responsabile in meno del 30% dei casi, sono coinvolti Enterococchi e altre Enterobatteriacee (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), Pseudoman aeruginosa (5). 4.4 Infezioni delle vie urinarie associate a posizionamento di catetere Il 10-20% dei pazienti ospedalizzati è cateterizzato con un rischio di sviluppare batteriuria pari al 5% al giorno. La permanenza a lungo termine del catetere rende la batteriuria inevitabile, infatti le infezioni associate a cateterizzazione rappresentano il 40% di tutte le infezioni nosocomiali e sono la sorgente più comune di batteriemia da gram-negativi in pazienti ospedalizzati. (2) Criteri diagnostici Sintomatologia Urinocultura con antibiogramma (conta batterica superiore a 100 CFU/ml di urina in pazienti cateterizzati. (2) I patogeni coinvolti Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterococcus, Pseudoman, Enterobacter, Serratia, Candida. La distribuzione batterica riflette l origine nosocomiale delle infezioni perché la maggior parte dei patogeni è acquisita dall esterno per manipolazione del catetere e del dispositivo di drenaggio. La batteriuria è spesso polimicrobica specialmente in quei pazienti con catetere a permanenza. 4.5 Batteriuria asintomatica É definita dalla presenza di più di CFU/ml in pazienti asintomatici. (2) Gli anziani sono la popolazione a rischio maggiore con una prevalenza che raggiunge il 40%. Versione 1 del 30/06/

13 Lo screening ed il conseguente trattamento non ha dimostrato una riduzione delle complicazioni infettive né una riduzione di mortalità in questa popolazione (2). Utile, per ridurre la comparsa di complicanze, la ricerca dell'agente eziologico e del trattamento in gravidanza e nei soggetti a rischio. Criteri diagnostici Sintomatologia - negativa Urinocultura con antibiogramma screening (conta batterica superiore a CFU/ml di urina) I patogeni coinvolti Sovrapponibili alle cistiti acute non complicate con la comparsa di stafilococchi coagulasi positivi ed enterococchi. (1) I gruppi di pazienti con batteriuria asintomatica che hanno ricevuto beneficio dal trattamento antibiotico sono: le donne in gravidanza, pazienti con trapianto renale, pazienti che devono sottoporsi a procedure diagnostiche invasive genitourinarie. (2) 4.6 IVU in gravidanza Per quanto la gravidanza non sia considerata una condizione di per sé favorente la comparsa di cistite (prevalenza sovrapponibile a quanto rilevato al di fuori della gravidanza in donne della stessa età e riscontro che solo 1-2% dei casi negativi al 1 controllo si positivizza in seguito), un graduale aumento di prevalenza è correlato alla progressione della gravidanza, con i valori più elevati al 3 trimestre. Mentre la batteriuria asintomatica al di fuori della gravidanza e in assenza di nefropatie a particolare rischio (come ad esempio la nefropatia da reflusso) è generalmente transitoria e benigna, in gravidanza, se non trattata, persiste nel 60-85% dei casi e si complica con una pielonefrite acuta nel 15-45% (contro 1.4% di incidenza nelle donne con urocultura negativa). Il trattamento antibiotico negativizza la cultura nel 90% delle donne, riduce il rischio di pielonefrite del % e di parto pretermine del %. Le gravide, di conseguenza, devono essere valutate anche per batteriuria asintomatica ed opportunamente trattate. 5. Criteri per la terapia. Il trattamento antibiotico delle infezioni non complicate delle vie urinarie in pazienti ben conosciute dal medico o impossibilitate ad effettuare test di laboratorio, è empirico. (3) Questa affermazione è autorizzata dalle seguenti considerazioni: 1. L elevata frequenza di diagnosi corretta in base ai sintomi dominanti e alla presenza di piuria. Versione 1 del 30/06/

14 2. I dati microbiologici di prevalenza dei batteri responsabili della gran parte delle infezioni. 3. La disponibilità di molecole che ben si adattano per spettro di azione e per tollerabilità. 4. La risoluzione dei sintomi in più del 94 % dei casi trattati (3), testimoniata dalla scarsa frequenza di visite di controllo da parte dei medici di famiglia. La recente distinzione degli antibiotici in molecole ad attività tempo-dipendente (betalattamine, cefalosporine) che hanno bisogno di essere somministrate a brevi intervalli di tempo e per molti giorni; e le molecole concentrazione-dipendente (chinolonici, fosfomicina ed aminoglucosidi) che hanno bisogno di essere soministrate ad intervalli lunghi e dosaggi elevati (tabella 1), Tabella 1. Attività degli antibiotici Tempo dipendente Concentrazione dipendente Betalattamine Aminoglucosidi Glicopeptidi Lincosamidi Macrolidi naturali Aminoglucosidi Fluorchinolonici Claritromicina Azitromicina unitamente allo spettro d azione dei singoli farmaci determinano fortemente l identificazione di un farmaco come molecola di prima scelta nella terapia empirica delle infezioni delle vie urinarie non complicate. Numerosi studi in letteratura internazionale hanno dimostrato i seguenti punti: Il regime terapeutico della monosomministrazione è efficace ottenendo percentuali di eradicazione favorevoli nelle cistiti acute della donna non complicate e nella batteriuria asintomatica. (3) (4) Il regime terapeutico della durata di tre giorni è più efficace della monosomministrazione e parimenti efficace del regime a 7 gg. nelle cistiti acute non complicate della donna. (3) (4) Versione 1 del 30/06/

15 Il regime terapeutico tra 7 e 14 gg. di terapia è maggiormente efficace nelle cistiti ricorrenti, nelle cistiti acute non complicate nei maschi, nelle infezioni complicate (ivi comprese quelle da catetere), nelle batteriurie asintomatiche. (4) 6. La scelta terapeutica. La seguente tabella riassume le scelte terapeutiche consigliate in relazione alla condizione clinica del paziente. Patologia Diagnosi Terapia Commento Cistite acuta non complicata Cistite ricorrente in giovani donne Cistite acuta non complicate nel maschio Batteriuria asintomatica e cistiti in gravidanza Infezioni complicate Infezioni assoc. a catetere Sintomi Es. urine (consigliato) Urinocoltura (necessaria) Sintomi Urinocltura (necessaria) Urinocltura pos. per CFU/ml 1. Fosfomicina trom. 2. TMZ/SMZ o chinolonici Guidata da antibiogramma Guidata da antibiogramma 1. Amoxicillina/cefalessina/ Fosfomicina 2. Amoxicillina/cefalessina 3. Amoxicillina/cefalessina Sintomi Urinocoltura Guidata da urinocoltura se pos. per Gram neg. (chinolonici pref.) se Enterococchi CFU/ml (betalattamine pref.) Urinocoltura pos. per 100 Guidata da urinocoltura CFU/ml Monosomministrazione Short therapy (3gg) Trattamento per 7-10 gg. Profilassi Trattamento per 7-10gg. Ciclo di 1 giorno (primo riscontro) Ciclo 7-14 gg (se recidiva). Ciclo soppressivo tutta la grav. E postpartum. (se ricorrente) Trattamento 7-14 gg. Sostituzione catetere Trattamento per 7-10 gg. Non evidenze per trattamenti topici. 6.1 Cistite acuta non complicata Donna giovane Versione 1 del 30/06/

16 Short Course Therapy (3 giorni di terapia) (3) (4) (6) 1. Trimetoprim Sulfametossazolo (standard) - 480mg bid - da valutare se resistenza > 10-20% (in Italia commercializzata la cpr da 960 mg). 2. Fluorochinoloni (ciprofloxacina 250mg bid, ofloxacina 200mg bid, norfloxacina 400mg bid, lomefloxacina 400mg ) (3) (4) 3. Fosfomicina 3 gr. in unica somministrazione serale, da valutare se resistenze maggiori del 20%. La Fosofmicina è l unico farmaco approvato da Food and Drugs Administrations in monosomministrazione (6) ma appare meno efficace di trimetoprim-sulfametossazolo e di chinolonici. Più di un terzo dei batteri uropatogeni è resistente ad ampicillina e sulfonamidi, mentre la maggior parte è sensibile a Trimetoprim-sulfametossazolo e fluorchinolonici (2), in Italia esiste un problema di resistenze rispetto al Trimetoprim-sulfametossazolo il cui uso è limitato dalle elevate percentuali di resistenza dell Escherichia Coli. La Fofomicina-trometamolo in monosomministrazione sembrerebbe ottenere discreti risultati in termini di eradicazione, risultati comunque inferiori al regime terapeutico dei tre giorni con fluorchinolonici, mostrando anche una tendenza ad aumentare la resistenza batterica. La Fosfomicina trometamolo può essere usata con sicurezza in gravidanza. (2) (6) Il regime terapeutico dei tre giorni non è raccomandato con amoxicillina o cefalessina. (3) Uomo Terapia sovrapponibile a quella della donna per un ciclo di 7-10 giorni che può essere prolungato in caso di concomitante prostatite. 6.2 Cistite ricorrente 1. Regime terapeutico di 7-10 gg. guidato da antibiogramma 2. Profilassi postcoitale con TMP-SMZ (200+40mg), o ciprofloxacina (6) se la cistite è in relazione a rapporti sessuali 3. Profilassi giornaliera continua con uno di questi trattamenti per un periodo di 6 mesi: TMP-SMZ (200+40mg) (un quarto di cpr/die) Nitrofurantoina(50-100mg/die) Norfloxacina, (200mg/die) Cefalexina, (250mg/die)) Vanno avviate a terapia profilattica continua pazienti con più di tre episodi anno. Versione 1 del 30/06/

17 6.3 IVU complicata L'urinocultura e la suscettibilità antibiotica sono necessari per approntare una terapia mirata. Il trattamento nella maggior parte dei casi è riconducibile a: Fluorchinoloni somministrati per via orale (Gram -) per gg Cefalosporine di III generazione attive su Pseudomonas (ceftazidima, cefoperazone etc.) Il trattamento per via parenterale dovrebbe essere convertito in orale, se possibile ed in caso di miglioramento clinico, entro 72 ore (2) Ampicillina o Amoxicillina +/- Gentamicina (in presenza di Enterococchi) per gg L'urinocultura dovrebbe essere ripetuta entro gg dal trattamento per ottenere la conferma dell'eradicazione. Infezioni delle vie urinarie associate a posizionamento di catetere: (5) la distribuzione batterica generalmente riflette l'origine nosocomiale dell'infezione. La batteriuria è spesso polimicrobica con rischio proporzionale alla durata della cateterizzazione. Pazienti sintomatici con media o moderata infezione e pazienti asintomatici con fattori di rischio (in terapia immunosoppressiva, a rischio di endocardite, che si devono sottoporre a indagini strumentali del tratto genitourinario) Fluorchinoloni somministrati per via orale per gg Pazienti sintomatici con grave infezione o incapaci ad assumere trattamento orale Fluorchinoloni somministrati per via orale per gg Cefalosporine di III generazione attive su Pseudomonas (ceftazidima, cefoperazone etc.) Ampicillina o Amoxicillina +/- Gentamicina (in presenza di Enterococchi) per gg 6.4 Batteriuria asintomatica Non dovrebbe essere trattata salvo i casi particolari (Gravidanza, Trapianto renale, Procedure diagnostico-strumentali del tratto genitourinario) 6.5 IVU in gravidanza 1. Trattare con antibioticoterapia anche le batteriurie asintomatiche con l obiettivo di eradicarle per tutta la durata della gravidanza 2. Iniziare il trattamento delle forme sintomatiche anche prima del risultato dell urinocultura, sulla base di scelte empiriche, in considerazione delle prevalenze batteriologiche note. Nella scelta degli antibiotici in gravidanza bisogna tenere in considerazione che molti antibiotici attraversano la placenta e la totale sicurezza non è stata accertata per nessun antibiotico Versione 1 del 30/06/

18 Batteriuria asintomatica : 1 riscontro positivo, ciclo breve; 1 giorno con monodose (amoxicillina o ampicillina)3 g, cefalexina 2 g 1 recidiva, ciclo lungo ( es: amoxicillina - o ampicillina mg x 4 /, cefalexina mg x 4/die, per 7-14 giorni) Se ricorrenti, ciclo soppressivo ( es: amoxicillina o ampicillina- 250 mg x 2/die, cefalexina 250 mg x 2/die, per tutta la durata della gravidanza e per 4-6 mesi post-partum Cistite acuta : 1 episodio, ciclo breve o lungo (ad es. amoxicillina 0.5 g x 3 /die per 7-14 giorni) 1 recidiva, ciclo lungo Se ricorrenti, ciclo soppressivo I scelta Penicilline con e senza inibitori delle beta- lattamasi ( es: ampicillina, amoxicillina ) Cefalosporine ( es: cefalexina, cefadroxile in tutti i periodi della gravidanza) Escludere in alcuni periodi gestazionali o in presenza di patologie particolari: Acido nalidixico evitare nel I trimestre per interferenza con la sintesi del DNA Nitrofurantoina evitare nel III trimestre per rischio di ittero neonatale e, sempre, in caso di deficit di G-6-PD e glutatione eritrocitario(anemia emolitica materna ) Aminoglicosidi evitare nel I trimestre per oto-nefrotossicità fetale Non utilizzare: Tetracicline anomalie ossee e dentali, cataratta congenita, epatotossicità e pancreatite (madre) Eritomicina estolato ittero colestatico nel 10-15% delle madri Cloramfenicolo sindrome del neonato grigio, mielotossicità, inclusa anemia aplastica (rara) nella madre Clindamicina colite pseudomembranosa nella madre Rifampicina ittero neonatale, spina bifida, palatoschisi Streptomicina ototossicità, anomalie ossee Sulfamidici nel II e III trimestre rischio di ittero neonatale Versione 1 del 30/06/

19 Trimethoprim+Sulfametossazolo rischio teratogeno per alterazione del metabolismo dell'acido folico nel 1 trimestre per la componente trimetoprim, e di iperbilirubunemia neonatale per la componente sulfametossazolo nel 2 e soprattutto 3 trimestre Fluorochinoloni possibile danno della cartilagine di accrescimento 7 Il management delle infezioni non complicate. Da quanto detto possiamo ipotizzare il seguente schema di gestione per le infezioni delle basse vie urinarie non complicate nell ambito della medicina generale. donna Paziente sintomatico maschio Test Office Piuria/esterasi leucocitaria pos. recidiva Fattori complicanti Urinocoltura/trattamento Trattamento consulenza Fattori complicanti Sintomi Condizioni cliniche durata maggiore di 7 giorni febbre > 38 gradi dolore al fianco o alle logge renali brivido secrezioni vaginali dispreunia diabete mellito gravidanza calcolosi renale anomalie anatomiche vie urinarie cateterizzazione dimissione da ospedale nelle ultime due settimane Versione 1 del 30/06/

20 Le evidenze in letteratura La scelta nel menzionare le fonti è ricaduta sulle linee-guida più recenti, l intero elenco delle pubblicazioni è disponibile su richiesta. 1. Epidemiology of Urinary tract Infection. Lindsay E. Nicolle. Infect Med 18: , Urinary Tract Infections in Adult. R. Orestein, E.S. Wong Contents, march 1, Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women Institute Clinical System Improvement. 4. Guideline for antimicrobial Treatment of uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and acute Pyelonephritis in Women. Infectious Disease Society America Catheter-associated UTI in the elderly Patient.Infect. Urology 13:s7-s13, Uncomplicating Urinary tract Infections. T.M. Hooton, 39 Conference on Antimicrobial Agents and chemiotherapy. 28 Settembre, Versione 1 del 30/06/