INDICE 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI GESTIONE...3

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1 Pag. 1 di 9 AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO Via Nissolina, Breno (BS) - tel fax CF/P.IVA n PEC: protocollo@pec.aslvallecamonicasebino.it INDICE 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI RESPONSABILITÀ MODALITÀ DI GESTIONE PREMESSA MRC: DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE STADI GFR COME INDICATORE DI FUNZIONALITÀ RENALE DECLINO DEL GFR NELL ANZIANO RUOLO SENTINELLA DEL MMG INVIO ALLA CONSULENZA SPECIALISTICA PRIMA VISITA E VISITA DI CONTROLLO FOLLOW UP DELLA MRC. COMPETENZE DEL MMG E DELLO SPECIALISTA NEFROLOGO COMPITO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE CONSULENZA NEFROLOGICA NELL AMBITO DEL PRIMO INQUADRAMENTO DEL PZ ECOGRAFIA RENALE (CON POSSIBILE AMPLIAMENTO ADDOMINALE) PERCORSO DIAGNOSTICO A CURA DEL MMG MONITORAGGIO DELL'ATTUAZIONE DEL PDTA INDICATORI DI PERTINENZA DEL MMG INDICATORI DI PERTINENZA DELLE STRUTTURE NEFROLOGICHE ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE ARCHIVIAZIONE DISTRIBUZIONE ALLEGATI... 9 Ed. Rev. Data Descrizione delle modifiche Redazione Verifica conformità al SGQ Approvazione Dr.ssa A. Manganoni Dr.ssa D. Salvini Dr F. Besozzi Valentini Prima emissione Dr.ssa I.Lascioli

2 Pag. 2 di 9 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Il PTDA per la gestione integrata della malattia renale cronica (MRC) ha l'obiettivo di mettere a disposizione dei diversi attori coinvolti uno strumento condiviso di tipo organizzativo, clinico e assistenziale aggiornato rispetto alle evidenze scientifiche. Rappresenta la premessa per creare una rete gestionale tra assistenza primaria (MMG) e specialistica al fine di garantire una continuità diagnostico terapeutica ai pazienti affetti da tale patologia. L'obiettivo generale è il miglioramento delle condizioni di salute e della qualità di vita degli assistiti. 2 RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI Carta dei servizi ASL Vallecamonica Sebino dell anno in corso Decreto Regione Lombardia 1074/2013 Rete Nefrologica Lombarda: approvazione dei dicumenti elaborati dal GAT prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche R AGR 001 Regolamento per l'applicazione della legge sulla privacy BIBLIOGRAFIA: Linee guida per la gestione della malattia renale (K/DOQI - Kidney Disease utcomes Quality Initiative, 2012 KDIGO 2012 Clinical Practice Guidline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International suppl. Vol 3/issue 1/ Jan 2013 Definition and classification of CKD: The debate Should be about Patient prognosis - A position statement From KDOQI and KDIGO. Am J Kidney Disease 2009; 53: Sistema nazionale delle Linee Guida - Istituto Superiore di Sanità "Identificazione, prevenzione e gestione dellaa malattia renale cronica nell'adulto, 20 febbraio Locatelli F, Zoccali C. Clinical policies on the management of chronic disease patients in Italy. Nephrol. Dial. Transplant 2008 ; 23: National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic Kidney Disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adult in primary and secondary care. NICE, London, Per quanto riguarda le abbreviazioni, gli acronimi, sigle e simboli del SGQ aziendale, si rimanda al M GEN 004 Elenco acronimi, sigle e simboli. 3 RESPONSABILITÀ RESPONSABILITÀ DIRETTORE SANITARIO AZIENDALE DIRETTORE DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE MMG NEFROLOGI ATTIVITÀ promuove la condivisione del percorso diagnostico-terapeutico tra i diversi attori e percorsi per la comunicazione tra MMG e Nefrologi promuove l'implementazione del PDTA da parte dei MMG sovraintende le attività di gestione dei percorsi per l'utente nefropatico attuano attività di prevenzione, diagnosi e terapia provvedono al primo inquadramento clinico del paziente con MRC seguono il follow up del paziente secondo il programma concordato attraverso una collaborazione efficace con i Nefrologi raccolgono i dati per il monitoraggio dell'efficacia clinica provvedono all' inquadramento diagnostico-terapeutico indirizzano il paziente all'ambulatorio nutrizionale dedicato valutano periodicamente il paziente secondo il follow up concordato eseguono consulenza al MMG per problemi urgenti o non urgenti

3 Pag. 3 di 9 4 MODALITÀ DI GESTIONE 4.1 PREMESSA La malattia renale cronica stà diventando uno dei maggiori problemi di salute. La stima della prevalenza in regione Lombardia si pone tra di persone. La sua prevalenza è in continuo aumento per due motivi principali: allungamento della vita media e/o aspettative di vita prolungamento della sopravvivenza dei soggetti affetti da malattie metaboliche quali diabete mellito e patologia cardiovascolare. La MRC si accompagna a numerose complicanze (soprattutto di tipo cardiovascolare) e ad elevati costi sanitari e sociali. La sua gestione richiede una forte integrazione tra gli attori coinvolti, a cominciare dal Medico di Medicna Generale cui spetta il compito di individuare i fattori di rischio e appropriato invio alle strutture specialistiche. L'approccio alla gestione della MRC richiede: 1. Diagnosi della malattia renale primitiva. 2. Attenzione alle condizioni morbose coesistenti. 3. Consapevolezza della complicanze sistemiche. Una diagnosi precoce consente un miglior controllo della patologia e un rallentamento nella sua evoluzione, con possibile riduzione delle complicanze a medio e lungo termine. 4.2 MRC: DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE La MRC è secondaria ad un danno renale da causa primitiva (es. glomerulopatia) o da causa secondaria (malattia metabolica o vasculopatia) associata a anomalie urinarie e/o riduzione del filtrato glomerulare (GFR <60 ml/min/1.73 m). I principali marker di danno renale sono: microalbuminuria o proteinuria: escrezione urinaria di proteine maggiore di 150 mg/die su estemporaneo o proteinuria valutata su diuresi 24 ore ematuria, micro o macroscopica escludendo cause urologiche presenza di leucociti al sedimento urinario fino al quadro di piuria conclamata STADI Stadio Descrizione GFR (ml/min/1.73m2) CKD I Danno renale, GFR normale 90 CKD II Danno renale, lieve riduzione del GFR CKD III a Moderata riduzione del GFR CKD III b CKD IV CKD V Severa riduzione del GFR CKD 5 Insufficienza renale in terapia conservativa <15 CKD 5 d Insufficienza renale in terapia dialitica sostitutiva 4.3 GFR COME INDICATORE DI FUNZIONALITÀ RENALE Nella pratica clinica la misura della capacità depurativa dei reni (volume del filtrato glomerulare o GFR) è effettuata mediante la misura della clearance della creatinina. La creatininemia rappresenta il bilancio tra creatinina prodotta dai muscoli e quella eliminata dal rene. Il paziente con scarse masse muscolari può avere una creatinimia normale pur con una significativa riduzione della funzione renale; al contrario il paziente con importanti masse muscolari può avere una normale funzione renale con una creatinina maggiore rispetto ai valori di riferimento.

4 Pag. 4 di 9 La clearance della creatina può essere: misurata mediante raccolta della diuresi delle 24 ore o stimata mediante apposite formule laboratoristiche. In questo caso non è necessaria la raccolta della diuresi, ma basta la creatininemia. Sono metodi scelti per comodità o quando il paziente è incapace di effettuare la raccolta diuresi corretta. In un soggetto normale il valore di GFR varia da 90 a 140 ml/min nel maschio e da 80 a 125 ml/min nella femmina. 4.4 DECLINO DEL GFR NELL ANZIANO Tra i parametri di cui le diverse formule tengono conto nel calcolo della stima del GFR, uno dei più importanti è sicuramente l età. Nell'interpretare il dato nell'anziano bisogna ricordare che si considera fisiologica in un paziente di oltre 80 anni valori di clearance di ml/m perchè dopo i 40 anni il valore di GFR tende a ridursi fisiologicamente di circa 0,96 ml/min/anno, cioè circa 10 ml/min ogni 10 anni questo per: un danno vascolare (nefrosclerosi) condizioni morbose coesistenti quali ipertensione arteriosa e patologie cardiovascolari, che di per sé espongono il paziente a un maggior rischio di sviluppare un insufficienza renale acuta o cronica. In altre parole questo paziente non è da considerarsi nefropatico, ma del dato bisogna tenerne conto nel prescrivere le dosi dei farmaci. Importante identificare le cause potenzialmente reversibili che possono contribuire al peggioramento della funzione renale: ipotensione uropatia ostruttiva IVU uso di FANS o altri farmaci nefrotossici. 4.5 RUOLO SENTINELLA DEL MMG INVIO ALLA CONSULENZA SPECIALISTICA PRIMA VISITA E VISITA DI CONTROLLO La perdita progressiva della funzione renale ha un rapporto strettamente correlato con l'aumentata incidenza di patologia cardiovascolare tanto che la maggior parte dei pazienti muore per eventi correlati a malattie cardiovascolari prima di raggiungere lo stadio terminale della MRC (figura n. 1).

5 Pag. 5 di 9 MRC ipertensione espansione volume extracellulare anemia ipertrofia ventricolare sinistra fattori di rischio: tradizionali - associati a MRC fibrosi cardiaca e rimodellamento cardiomiopatia aterosclerosi accelerata calcificazioni vascolari scompenso cardiaco morte improvvisa ischemia coronarica malattia vascolare periferica stroke amputazioni Figura n. 1 L importanza di individuare precocemente il danno renale propone immediatamente all attenzione l opportunità di uno screening sistematico nell ambito della usuale attività del MMG. Si consiglia di sottoporre ad indagini diagnostiche di primo livello i soggetti affetti da: diabete mellito sia di tipo I sia di tipo II obesità ipertensione arteriosa con patologie cardiovascolari con fattori di rischio cardiovascolare con anomalie anatomiche dei reni o delle vie urinarie, calcoli renali o ipertrofia prostatica con malattie multi sistemiche con potenziale coinvolgimento dei reni con familiarità per nefropatie. Gli strumenti indicati per valutare l invio appropriato alla consulenza nefrologica (prima visita) sono: riscontro di anomalie urinarie isolate quali microematuria patologica (una volta escluse le eventuali cause urologiche) e microalbuminuria espressa sulle 24 ore o come rapporto albuminuria/creatininuria sulle urine del mattino (patologica quando eccedente i 30 mg/die) la clearance della creatinina (sempre da valutare contestualmente all'età e al grado di sviluppo delle masse muscolari del paziente), proteinuria 24 ore (se fattibile) indagine ecografica. Sulla base dei risultati e dalla corretta valutazione delle condizioni morbose coesistenti il MMG invierà l assistito allo specialista nefrologo per condividere un ulteriore approfondimento diagnostico terapeutico al fine di: una corretta diagnosi della malattia renale attraverso eventuali ulteriori indagini strumentali o bioptiche una impostazione della terapia farmacologica e nutrizionale il follow up successivo.

6 Pag. 6 di FOLLOW UP DELLA MRC. COMPETENZE DEL MMG E DELLO SPECIALISTA NEFROLOGO Una volta posta la diagnosi di malattia renale: impostare la terapia immunosoppressiva qualora indicata (glomerulonefriti o vasculiti) impostare la terapia dietetica conservativa con indirizzo all'ambulatorio nutrizionale competenza nefrologica gestione nefrologica controllare le complicanze della nefropatia (es. complicanze trombotiche in corso di sindrome nefrosica) particolare attenzione ai farmaci eliminati per via renale e passibili di accumulo monitorare le complicanze della MRC: anemia, iperparatiroidismo secondario, malnutrizione, acidosi, iperkaliemia monitoraggio comorbilità responsabili di un peggioramento della funzione renale quali: ipertensione non controllata, scompenso glicometabolico, dislipidemie, proteinuria, iperuricemia, obesità gestione nefrologica e MMG gestione del MMG in collaborazione con il Nefrologo gestione nefrologica in collaborazione con MMG questi aspetti competono principalmente al MMG 4.7 COMPITO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Valutazione iniziale. Decidere se necessaria la consulenza nefrologica. Follow-up clinico, laboratoristico e terapeutico fino a CKD3b o CKD CONSULENZA NEFROLOGICA NELL AMBITO DEL PRIMO INQUADRAMENTO DEL PZ La consulenza nefrologica è indicata nei pazienti con: albuminuria patologica od in incremento proteinuria >150 mg/die: di nuova comparsa o in incremento rispetto a precedenti valori e la cui causa era già nota in passato ematuria (escluse cause urologiche) peggioramento di dati di funzione renale precedentemente stazionari valutati in base ai valori del GFR primo riscontro di riduzione della funzione renale inadeguato controllo pressorio in politerapia (>3 farmaci anti-ipertensivi). In tutti questi casi è bene che il paziente sia invitato al Nefrologo con: documentazione clinica e terapia in atto esami ematochimici pregressi e recenti ECOGRAFIA RENALE (CON POSSIBILE AMPLIAMENTO ADDOMINALE) Prima dell'invio all'ambulatorio specialistico Micro o macroematuria microalbuminuria o proteinuria rapido e progressivo peggioramento della funzione renale o MRC in stadio 3, 4 e 5 familiarità per malattie cistiche o malformazioni renali riscontro di MRC di causa non nota sospetta ipertensione arteriosa renovascolare sintomatologia dolorosa lombare di probabile pertinenza renale storia di calcolosi o caliche renali o reflesso vescicoureterale sospetta stasi urinaria (completare con ecografia vescicale e studio del ristagno post minzionale) da completare in questo caso con eco prostatica.

7 Pag. 7 di PERCORSO DIAGNOSTICO A CURA DEL MMG Di seguito si rappresenta la flow chart di riferimento (figura n. 2). clearance della creatinina inferiore all'atteso o proteinuria > 140 mg/die (o albuminuria > 30 mg/die o in aumento) o ematuria o anomalie riscontrate con tecniche di immagine (vedi schema A) urgenza? (vedi schema B) SI visita urgente o ricovero No rivedere: anamnesi, EO test di laboratorio precedenti esami di approfondimento (vedi schema C) peggioramento acuto? (vedi schema B) SI visita urgente o ricovero No Cl. creatinina stabile? No visita nefrologica SI Cl. creatinina < 30ml/min? SI riferire al Nefrologo impostazione follow up controlli ravvicinati No vedi follow up Pz con MRC Figura n MONITORAGGIO DELL'ATTUAZIONE DEL PDTA E' esperienza acquisita che la proposta di un PDTA deve essere accompagnata dall'attivizione di sistemi di monitoraggio in grado di restituire ritorni informativi. Il razionale di questo approccio fa riferimento a due motivi: il PDTA è per definizione un processo dinamico da sottoporre a periodiche rivisitazioni e aggiustamenti le decisioni riguardo tali aggiustamenti non possono che derivare da dati oggettivi frutto di un costante monitoraggio di indicatori predefiniti.

8 Pag. 8 di INDICATORI DI PERTINENZA DEL MMG Indicatori descrittivi (a campione): popolazione assistiti (M/F) prevalenza diagnosi IRC (M/F) prevalenza dializzati (M/F). Indicatori di processo (a campione): pazienti con almeno una rilevazione clearance creatinina nell ultimo anno pazienti con dosaggio microalbuminuria o proteinuria ultimo anno pazienti con almeno una registrazione BMI ultimo anno pazienti con almeno una registrazione PA ultimo anno pazienti con almeno una registrazione LDL ultimo anno pazienti con almeno una registrazione Ca, P, K e bicarbonati venosi nell'ultimo anno visite nefrologiche Indicatori di risultato (a campione): pazienti a target per PA pazienti a target per LDL diabetici a target per HbA1c pazienti con proteinuria in terapia con ACE-i e/o sartani o senza terapia ricoveri ospedalieri INDICATORI DI PERTINENZA DELLE STRUTTURE NEFROLOGICHE Pazienti a campione in stadio CKD4 e CKD5 in target per: PA < 140/90 diabetici in target per PA < 130/80 Hb: 9-12 g/dl assetto marziale (sideremia, transferrina, saturazione) Ca, Fosforo e PTH bicarbonatemia (venosa) mmol/l K: 3,5-5,5 meq/l proteinuria colesterolo LDL < 100 mg/dl STADIO CKD5d pazienti che iniziano la dialisi acutamente vs. inizio programmato pazienti che iniziano la dialisi con accesso dialitico non estemporaneo pazienti che entrano in lista trapianto prima della fine del 3 mese di dialisi pazienti che devono sottoporsi a paratiroidectomia pazienti che scelgono un trattamento domiciliare.

9 Pag. 9 di 9 5 ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE 5.1 ARCHIVIAZIONE DENOMINAZIONE DOCUMENTO PDTA per la gestione integrata della malattia renale cronica CODICE DOCUMENTO LUOGO ARCHIVIAZIONE RESPONSABILE CONSERVAZIONE UQ UQ Schema A Allegato 1 UQ UQ Schema B Emergenza/ urgenza nefrologica Schema C - Inquadramento del paziente con malattia renale Allegato 2 UQ UQ Allegato 3 UQ UQ TEMPO DI CONSERVAZIONE Fino a nuova revisione (3 anni cartaceo) Fino a nuova revisione Fino a nuova revisione Fino a nuova revisione RESPONSABILE ELIMINAZIONE DS DS DS DS 5.2 DISTRIBUZIONE La distribuzione della presente procedura avviene secondo la P GEN 4.01 ed è gestita in particolare dal M GEN 001 Matrice di distribuzione dei documenti e dal M GEN 002a Trasmissione dei documenti del SGQ. Quest ultimo segnala alle funzioni riceventi l'emissione del documento e il suo inserimento nel sito intranet, per consultazione e/o stampa. I RQ riceventi curano la diffusione all interno della UO con raccolta delle firme su M GEN 002b. Al fine di assicurare la conoscenza del documento e la sua puntuale applicabilità, indice riunioni verbalizzate con tutti gli operatori per la presentazione dei contenuti della documentazione. La presente procedura è trasmessa a: Responsabile Nefrologia e Dialisi Direttore DCP MMG tramite RQ DCP Ufficio Qualità Copia cartacea a nessuno. 6 ALLEGATI Allegato n. 1 Schema A - Allegato n. 2 Schema B - EMERGENZA/URGENZA NEFROLOGICA Allegato n. 3 Schema C - INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON MALATTIA RENALE