ovvero: risultati dell'implementazione del PDTA Regionale

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1 Medici di Medicina Generale e Nefrologia: problemi e criticità ovvero: risultati dell'implementazione del PDTA Regionale E R M I N I O T A B A G L I O S O C I E T À I T A L I A N A M E D I C I N A G E N E R A L E

2 Prevalenza IRC nella popolazione di assistiti di 27 medici di medicina generale

3 REGIONE LOMBARDIA Decreto n del RETE NEFROLOGICA LOMBARDA APPROVAZIONE DEI DOCUMENTI ELABORATI DAL GRUPPO DI APPROFONDIMENTO TECNICO (GAT) NETWORK PREVENZIONE DIAGNOSI E CURA DELLE PATOLOGIE NEFROLOGICHE

4 ASL BRESCIA FORMAZIONE SUL CAMPO 2014 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

5 1) Non affidabilità del valore di creatinina 2) Limiti delle formule, in particolare del Cockroft 3) Opportunità di ricorrere, se possibile, alla determinazione della clearance misurata osservando scrupolosamente le regole per la raccolta delle urine 24/h Se non è possibile la raccolta accurata delle urine: - usare le formule (CKD-EPI o MDRD; Cockroft sottostima in anziano) 4) Codificare Insufficienza renale cronica se Cl.Creat <60 ml/min 5) Codificare Insufficienza renale cronica se Cl.Creat <60 ml/min anche in anziani per: - ricordarsi che la funzione renale è ridotta quando si prescrivono farmaci - ricordarsi di monitorare nel tempo l evoluzione della funzione renale - iniziare iter diagnostico solo se funzionale o proteinuria o ematuria o alterazioni ecografiche - valutare di astenersi da ulteriori indagini se è stabile e compatibile con l invecchiamento del rene (1 punto in meno ogni anno dopo i 40)

6 Il metodo della FsC Apprendimento basato sui casi Focus sulla soluzione dei problemi e sulle decisioni pratiche Confronto tra indicazioni del PDTA e ricadute sul campo Verifica in itinere dell applicazione del PDTA: estrazione degli indicatori di processo/esito

7 Tematiche cliniche per i gruppi Valutazione funzionale renale, stadiazione e primo inquadramento diagnostico (I incontro) Gestione dei casi diagnosticati (II incontro): tempi del follow-up, gestione complicanze, ottimizzazione terapia medica. Appropriatezza dell invio ed integrazione/ continuità assistenziale (III incontro)

8 Il «format» degli incontri 1- caso clinico esemplificativo di un problema/criticità etc.. 2- discussione guidata, con sondaggio d'aula e/o discussione sulle proposte/decisioni del gruppo 3- cosa dicono in proposito il PDTA, le linee guida, la letteratura etc. 4- compito a casa, ovvero applicare il PDTA per risolvere i problemi pratici sul campo

9 Gli indicatori Insufficienza Renale Cronica: prevalenza Processo: controllo PA e assetto lipidico, clearance creatinia, potassio, urine. Esito intermedio: target PA e LDL Appropriatezza farmaci

10 RACCOLTA DATI PRIMA ESTRAZIONE: SUBITO DOPO IL PRIMO INCONTRO DEL GUPPO SECONDA ESTRAZIONE: INIZIO DICEMBRE 2014

11 IMPLEMENTAZIONE DEL PDTA SULLA MALATTIA RENALE CRONICA CON I MMG Ambito: ASL di Brescia Periodo: aprile e ottobre e 2014 Organizzazione: MMG: Dott. G. Belleri e preparazione slide Dott. P.C. Pelizzari Dott. E. Tabaglio Nefrologo: Prof G. Cancarini Modalità: Tutor Valutazione: Nefrologo ha illustrato PDTA a 24 MMG- Ogni MMG Tutor gruppo di 15 MMG Raccolta dati base Raccolta dati dopo 8 mesi

12 FORMAZIONE SUL CAMPO 2014 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA REPORT TEMPO 0 / 1 MEDICI PARTECIPANTI: ASSISTITI: IRC CODIFICATA: ,70% 2,04% Hanno risposto al secondo test: Equivalenti a: 78% di MMG del 1 test 81% assistiti del 1 test

13 APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IRC senza clearance misurata: 1205 / ,8% / 44,7% IRC senza clearance misurata o calcolata: 431 / % / 9%

14 Stadiazione in base alla clearance misurata (1484/1456) N % =/> / / / / / / / / 15 < 15 82/69 5,5 / 4,7

15 COMORBILITA N. % IRC + DIABETE: 687 / / 37 IRC + IPERTENSIONE: 2220 / / 85 IRC + M. CEREBRO-VASC.: 725 / / 28 IRC + M. CARDIO-VASC.: 726 / / 26 IRC + SCOMPENSO CARD.: 581 / / 22

16 INDICATORI di INQUADRAMENTO N % Almeno 1 ecografia 1865 / / 70 Almeno 1 proteinuria 24/h 817 / / 30 Almeno 1 paratormone 840 / / 38

17 INDICATORI FOLLOW UP N % Almeno 1 prima visita nefrologica: 968 / / 34 Almeno 1 controllo nefro. Ultimi 2 anni: 844 / / 28 Nessuna valutazione nefrologica: 1455 / / 58 Almeno 1 creatinina ultimo anno: 2309 / / 87 Almeno 1 es. urine ultimo anno: 2036 / / 77 Almeno 1 emocromo ultimo anno: 2241 / / 85 Almeno 1 potassio ultimo anno: 880 / / 75 Almeno 1 bicarbonati ultimo anno: 581 / / 24 Almeno 1 calcio ultimo anno: 1248 / / 47 Almeno 1 fosforo ultimo anno: 880 / / 31

18 INDICATORI FARMACI N % IRC in terapia con aceinibitori: 966 / / 35 IRC in terapia con sartani: 887 / / 34 IRC in terapia con ace + sartani: 144 / 124 5,3 / 4,7 IRC in terapia con statine: 1274 / / 47 IRC in terapia con vitamina D: 616 / / 24 IRC in terapia con metformina: 176 / / 8 (5 con clearance misurata < 30) / (8 con cl. Misurata < 30) IRC + prescrizione FANS ultimo anno:668 / / 22 (40 con clearance < 30) / (35 con cl. misurata < 30)

19 Utilizzo clearance misurata e formule su tutta la popolazione Cl. misurata (6%) Cockroft* (25%) MDRD (7%) CKD-EPI (0,5%) *Cockroft è già contenuto nel software usato abitualmente

20 CONFRONTO CLEARANCE MISURATA/COCKROFT/MDRD (In soggetti nelle cui cartelle sono presenti tutti e tre le misurazioni) 2212 / 2576 su popolazione generale ml/min Cl. misurata Cockroft-Gault MDRD > / 39 25/ 20 26/ / 28 40/ 37 48/ / / 35 22/ / 13 4 / 6 2 / 4 < 15 0,9/ 1,0 0,8/ 0,7 1,0/ 1,05

21 CONFRONTO CLEARANCE MISURATA/COCKROFT/MDRD (In soggetti nelle cui cartelle sono presenti tutti e tre le misurazioni) 2212 / 2576 su popolazione generale > < 15 Cl. misurata Cockroft-Gault MDRD

22 COMMENTO 1. Si è ridotto fisiologicamente il numero dei medici partecipanti, ma la percentuale resta comunque superiore al 10% della popolazione dei medici di medicina generale dell ASL. 2. Si è avuto un incremento della prevalenza di IRC (da 1,7 a 2,04%). L incremento è minimo ed ancora molto lontano dalla prevalenza attesa (10%), probabilmente condizionato dal fatto che i medici partecipanti hanno lavorato in modo opportunistico, quindi con risultati che progrediscono in modo molto graduale. E comunque da segnalare il trend positivo.

23 COMMENTO 3. Dato significativo in quanto in linea con il messaggio fornito nei corsi di formazione (importanza del dato clearance per la diagnosi e stadiazione della IRC) è il dimezzamento (da 16,02% a 9,27%) dei soggetti con diagnosi di IRC senza almeno una clearance misurata o calcolata. Raddoppiato è i il numero di soggetti in cui è stata utilizzata la formula CKD epi (343 vs 647) per il calcolo della clearance, in linea con il messaggio di utilizzare tale formula, più affidabile rispetto al Cockroft. Incremento del numero di clearance calcolate si registra anche per Cockroft e MDRD, ma bisogna ricordare che nel software Millewin (utilizzato da quasi tutti i partecipanti) mentre il valore di Cockroft compare automaticamente nell inserire la creatininemia (in presenza dei dati antropometrici), per EPI e MDRD deve essere il medico a richiederli (anche se il calcolo è poi automatico).

24 COMMENTO 4. Per quanto riguarda gli indicatori di processo, la maggior parte è rimasta stabile o ha registrato incrementi non significativi. Significativo è invece l incremento nel controllo annuale della potassiemia (33% vs 75%). Si è ridotta la percentuale di soggetti con IRC senza misurazione della PA (5,46% vs 2,89%) ed è aumentata la percentuale di soggetti a target, con PAS< 140 mmhg (47% vs 68%). Allo stesso modo è aumentata la percentuale di soggetti in cui è stato valutato almeno una volta il colesterolo LDL (80% vs 84%) ed il numero di soggetti con LDL < 100 mg% (33% / 35%).

25 PDTA senza indicatori e monitoraggio: REQUIESCAT IN PACE PDTA Nato

26 Evoluzione temporale del numero di MMG partecipanti al conferimento dati per il GC

27 Report individuali

28 GOVERNO CLINICO 2016 Sperimentazione monitoraggio nuovi PDTA: Insufficienza renale Artrite reumatoide Decadimento cognitivo/demenza

29 INDICATORI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PREVALENZA DIAGNOSI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (ICD9: 585) INCIDENZA (nuove diagnosi IRC ultimo anno) INDICATORI DI PROCESSO SOGGETTI con IRC con almeno un ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO o ECOGRAFIA APPARATO URINARIO COMPLETO SOGGETTI con IRC con clearance creatinina < 60 ml/min con almeno una visita nefrologica (prima visita o controllo) SOGGETTI con IRC con almeno un dosaggio di proteine nelle urine delle 24 h SOGGETTI con IRC con almeno una creatinina (o con almeno una clearance creatinina o CLEARANCE CREATININA (COCKROFT) or GFR stimato con formula Mdrd o cpk epi) e almeno 1 potassio e almeno 1 esame urine negli ultimi 15 mesi SOGGETTI con IRC e con clearance creatinina (calcolata o misurata) inferiore a 45 ml/min con almeno una determinazione di calcio and fosforo e bicarbonati negli ultimi 15 mesi SOGGETTI con IRC con almeno una misurazione pressione ultimi 15 mesi SOGGETTI con IRC con almeno un colesterolo LDL or (colesterolo totale and trigliceridi and colesterolo HDL) negli ultimi 15 mesi INDICATORI DI ESITO E FARMACI SOGGETTI con IRC con ultima Pressione inferiore a 140 and 90 SOGGETTI con IRC con ultimo colesterolo LDL inferiore 100 SOGGETTI con IRC con almeno una prescrizione statine ultimi 6 mesi incluso ezetimibe e sue associazioni ((c10aa% or c10ab%)

30 Se son rose.fioriranno