Sindromi cliniche, esame obiettivo

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Ottavio Mosca
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1 Sindromi cliniche, esame obiettivo D. Vittore Ernie asintomatiche Le ernie intraspongiose di Schmorl rappresentano situazioni asintomatiche dal punto di vista clinico, come le ernie discali anteriori, poiché né la camera discale né il ligamento longitudinale anteriore possiedono innervazione sensitiva dolorifica 1

2 Classificazione delle ernie del disco Ernia contenuta Ernia migrata Ernia espulsa PROTRUSIONE 2

3 ERNIA ESPULSA ERNIA MIGRATA 3

4 ESORDIO La sintomatologia può comparire dopo uno sforzo fisico o un attività sportiva, ma nella maggior parte dei casi inizia senza alcun motivo apparente, improvvisamente o subdolamente Di solito il dolore è localizzato in un solo dermatomero interamente o in una parte (prossimale o distale) Talora sono interessati due dermatomeri e raramente più dermatomeri Di norma un ernia non dà un dolore vago e diffuso, es. anteriore e posteriore coscia EVOLUZIONE Nei casi con inizio brusco dei sintomi, l intensità del dolore aumenta progressivamente o si mantiene stabile nei primi giorni dopo l esordio e poi tende a diminuire, di solito entro 2-6 settimane Successivamente la sintomatologia può regredire in varia misura, può rimanere costante e moderata o, molto raramente, può nuovamente accentuarsi 4

5 In un altra modalità di evoluzione la sintomatologia rimane sostanzialmente invariata almeno per 6-12 settimane. Ciò è più frequente nei pazienti con sintomi iniziali moderati, iniziati subdolamente Una terza modalità è caratterizzata da peggioramento progressivo dei sintomi nei primi giorni, ma quasi mai dopo 3 settimane dall inizio. Anzi dopo questo periodo un deficit tende spesso a regredire SINDROMI CLINICHE Sindrome lombalgica pura Sindrome neuro-algica Sindrome neuro-deficitaria Sindrome della cauda equina 5

6 SINDROME LOMBALGICA PURA Nessun elemento consente di formulare la diagnosi di ernia Elementi di sospetto Elevata intensità del dolore Lunga durata del dolore (> 3 sett.) Scoliosi antalgica persistente Irradiazione vaga del dolore al gluteo SINDROME NEURO-ALGICA Corrisponde alla cosiddetta sindrome da irritazione radicolare Caratteristiche Dolore radicolare senza deficit funzionali della radice Spesso dolore solo alla parte prossimale del dermatomero Manovre di stiramento radicolare scarsamente positive Spesso ernie contenute di piccole dimensioni 6

7 SINDROME NEURO-DEFICITARIA Corrisponde alla sindrome da compressione radicolare ed è caratterizzata da deficit funzionali di varia entità della radice nervosa Grado I: deficit muscolari modesti e riflesso ridotto Grado II: deficit muscolari moderati, riflesso assente, ipoestesia in area ristretta Grado III: deficit muscolare marcato anche di muscoli grandi, ipoestesia in area cutanea ampia Grado IV: paresi o paralisi muscolare, ipoestesia marcata in ampia area, dolore radicolare può essere assente. SINDROME DELLA CAUDA EQUINA Descrizione classica Sindrome da compressione pluriradicolare con dolore, deficit motori e sensitivi bilaterali agli arti inferiori, anestesia perineogenitale (a sella) disturbi della funzione vescicale e rettale, e spesso sessuale Definizione oggi più largamente accettata Qualsiasi condizione caratterizzata da sintomi e segni di compressione di una o più radici e da disturbi della funzione vescicale (per lo più ritenzione) 7

8 A livello lombosacrale le radici fuoriescono dai forami di coniugazione immediatamente sottostanti rispetto al metamero di emergenza del sacco durale Nella sciatica grave il paziente assume un atteggiamento scoliotico antalgico 8

9 Quando l erniazione è laterale al nervo, il paziente tende ad inclinarsi verso il lato opposto per avvertire meno dolore Quando l erniazione è mediale al nervo, il paziente tende ad inclinarsi verso lo stesso lato per avvertire meno dolore 9

10 La contrattura muscolare può impedire qualsiasi movimento di flessione o estensione; la colonna vertebrale è rigida Per la deambulazione vengono usati solo i movimenti del fianco e di flessione laterale La deambulazione è molto forzata al fine di prevenire qualsiasi dolore Qualsiasi lesione grave della colonna lombare riduce la flessione totale del tronco Flessione La distanza fra le punta delle dita e il suolo in massima flessione consente di fare una valutazione globale della flessione della colonna vertebrale e delle anche, così come la flessibilità dei muscoli posteriori della coscia 10

11 Il test di Neri stira le radici spinali per riprodurre il dolore Test di Valsalva La compressione giugulare bilaterale aumenta la pressione del liquido spinale cerebrale nello spazio subaracnoidale causando dolore posteriore al rachide o irraggiato agli arti inferiori in presenza di ernia discale 11

12 Il test di Lasègue stira il nervo sciatico causando dolore In questa posizione la flessione dorsale forzata del piede riproduce il dolore sciatico 12

13 Il test di Wasserman stira il nervo femorale causando dolore Durante la palpazione della parte inferiore della schiena, la comparsa di un dolore di media intensità può suggerire una lesione discale e dovrà essere differenziato da un dolore laterale indicativo di un punto trigger. In basso si segue il decorso del nervo palpando i Punti di Vallèix 13

14 Stazione seduta Stazione inginocchiata La misura dei perimetri della coscia e della gamba consente di valutare l ipotrofia muscolare che accompagna una radicolopatia Una riduzione unilaterale del riflesso rotuleo suggerisce una radicolopatia L2, L3 o L4 I riflessi achillei devono essere studiati in questa posizione (se è possibile su una sedia imbottita) Una radicolopatia S1 determina la riduzione o l abolizione del riflesso achilleo Il camminare sulle punte dei piedi fornisce dei dati sul tricipite surale; se vi è una debolezza unilaterale, si penserà ad una radicolopatia L impossibilità di camminare sui talloni e la riduzione della dorsiflessione della caviglia e delle dita del piede da un lato sono l espressione di un anomalia dei peronei innervati soprattutto dalla radice L5 14

15 L4 Livello neurologico FORZA QUADRICIPITE RIFLESSO QUADRICIPITALE SENSIBILITÀ L5 Livello neurologico FORZA TIBIALE ANTERIORE ED EPA SENSIBILITÀ 15

16 S1 Livello neurologico FORZA TRICIPITE RIFLESSO ACHILLEO SENSIBILITÀ GRAZIE 16

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