Tab. VII - Protocollo per le indagini di laboratorio e strumentali consigliate nella gravidanza fisiologica

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1 Per gli esami di laboratorio, presentiamo il protocollo della regione Toscana (Tab. VII) per vedere se c'è stato un adeguamento alla gravidanza (Tab. VIII); i segni della emodiluizione dovrebbero essere già presenti a circa 20 settimane. Tab. VII - Protocollo per le indagini di laboratorio e strumentali consigliate nella gravidanza fisiologica PRIMO TRIMESTRE - Gruppo sanguigno e fattore Rh, test di Coombs indiretto; esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; glucosio, creatinina, transaminasi, ferritina, acido urico sierici; VDRL, TPHA; esami sierologici per toxoplasmosi e rosolia; HbsAg; HCV; HIV; esame urine. - Ecografia ostetrica (10a-13a settimana). SECONDO TRIMESTRE - a-fetoproteina plasmatica; esame urine (16a-17a settimana). - Ecografia ostetrica (20a-22a settimana). - Esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; esame urine, urinocoltura (23a settimana). TERZO TRIMESTRE - Esame emocromicitometrico completo con conteggio piastrine; creatinina sierica; esame urine; GCT (26a-28a settimana). - Ecografia ostetrica (30a-34a settimana). - Esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; transaminasi sieriche; proteine plasmatiche totali e frazionate; PT (tempo di protrombina); PTT (tempo di tromboplastina parziale); fibrinogeno; colinesterasi (numero di dibucaina); esame urine (32a settimana). - ECG 1 / 9

2 - Tampone vaginale con specifica ricerca di streptococco b-emolitico (32a-34a settimana). - Esame emocromicitometrico completo con conteggio piastrine; glucosio, creatinina sierici; esame urine (36a settimana). - Le visite e gli accertamenti diagnostici specificamente indirizzati alla valutazione del benessere materno-fetale nelle ultime settimane di gravidanza vengono eseguiti in regime di accesso diretto (senza bisogno di richiesta medica) presso le strutture dove avverrà il parto, secondo i propri protocolli. - La prima visita ostetrica va effettuata entro il I trimestre; le successive tendenzialmente a cadenza mensile. Tab. VIII - Parametri ematologici nella donna Parametri ematologici Donna media di anni Coetanea in gravidanza (28-40 settimane) Globuli rossi 4.35 ( ) 3.9 ( ) 2 / 9

3 Emoglobina 13.8 ( ) 11.9 ( ) Ematocrito (36-44) (29-37) Volume globulare (81-90) 3 / 9

4 (84-94) Globuli bianchi 6.0 ( ) 9.0 ( ) piastrine 250 ( ) 200 ( ) Attività protrombinica 92 % 4 / 9

5 (78 % %) 96 % (78 % %) Fibrinogeno 327 ( ) 506 ( ) Antitrombina III (90-110) (80-100) Sideremia 5 / 9

6 (27-187) (35-131) Transferrina 350 ( ) 497 ( ) Ferritina (16-80) (2-20) 6 / 9

7 Fosfatasi alcalina dipende dalla metodica usata da 1.5 a 2 volte il valore pre-gravidanza Acido urico 4 ( ) 3.4 ( ) Azotemia 30.7 ( ) 19.1 ( ) 7 / 9

8 Creatinina 0.8 ( ) 0.6 ( ) Clearance creatinina (88-128) ( ) - Il volume del plasma nella donna normale passa da 2600 ml a 3850 ml a termine di gravidanza (incremento del 50%). - Questo aumento è progressivo a partire dalla 10a settimana e raggiunge i valori massimi, stabilizzandovisi, verso la 35a. - Questo incremento è direttamente proporzionale al peso del bambino alla nascita, quindi è più elevato nelle gravidanze gemellari, mentre la pre-eclampsia si accompagna ad un incremento di volume del plasma inferiore alla media e ad scarso sviluppo fetale. - Anche il volume della massa eritrocitaria aumenta di circa 250 ml (incremento del 18%) a causa della iperplasia eritroide che caratterizza la gravidanza. Il midollo osseo infatti sopperisce alla richiesta di ossigeno che aumenta progressivamente, con la produzione di globuli rossi. - L'incremento del volume plasmatico è quindi superiore a quello della massa eritrocitaria 8 / 9

9 e questo si traduce in una diminuzione dell'ematocrito, dei globuli rossi e dell'emoglobina. - Dal punto di vista funzionale, l'aumento del volume plasmatico sembra essere rivolto a sopperire alla perfusione utero-placentare ed all'aumentata attività emuntoria dei reni e della cute, e sembra favorire lo scambio di ossigeno a livello dei villi coriali. - Gli estrogeni sembrano responsabili dell'aumento dei globuli bianchi, soprattutto dei neutrofili. - Le piastrine subiscono una modesta diminuzione dovuta alla emodiluizione ed in parte ad un aumentato consumo. - La variazione dei fattori della coagulazione è significativa. Aumenta il fibrinogeno (che rende alta la VES), aumentano i fattori V, VII, VIII, IX e X, diminuisce l'attività fibrinolitica ed anche l'antitrombina III. - La gravidanza è quindi caratterizzata da uno stato di ipercoagulabilità fisiologica. - Il fabbisogno di ferro a termine di gravidanza è di 8-9 mg/die, contro i 2 mg/die dei primi mesi. - La transferrina plasmatica aumenta di volte. Nell'ultimo trimestre di gravidanza il 90% del ferro plasmatico viene ceduto tramite la transferrina ai recettori posti sulla membrana delle cellule del sinciziotrofoblasto, che sono identici a quelli che si trovano sulle membrane dei reticolociti. - La ferritina diminuisce per la diluizione e per il deperimento delle risorse di ferro. - La fosfatasi alcalina risulta più elevata per la presenza nel siero della gestante dell'isoenzima di origine placentare 9 / 9