disclosure Negli ultimi due anni patrizio tatti ha avuto rapporti di lavoro / consulenza con i seguenti produttori di farmaci:

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1 disclosure Negli ultimi due anni patrizio tatti ha avuto rapporti di lavoro / consulenza con i seguenti produttori di farmaci: Eli Lilly Novo Abbott Bayer Novartis Roche Merk Medtronic Non possiede azioni e non è in alcun modo shareholder di alcun produttore di farmaci

2 Le situazioni da analizzare Tipo 1 Errori di diagnosi (tipo 2, LADA, etc) Tipo 2: se usare insulina per un tempo limitato può favorire una successiva evoluzione positiva

3 Le situazioni da analizzare Errori di diagnosi (tipo 2, LADA, etc) Tipo 1 Tipo 2: se usare insulina per un tempo limitato può favorire una successiva evoluzione positiva

4 Iniziare la terapia insulinica richiede 1. tempo per informare e formare 2. sforzo organizza vo non compensato equamente 3. spazi adegua e lavoro di team 4. tempo per superare le barriere del sogge o diabe co

5 Insulinizzazione precoce La spesa vale l impresa? Il 3 agosto 1942 Cristoforo Colombo partì dapalos de la Frontera con tre caravelle Gustav Adolf Closs, 1892

6 premessa DCCT ( ), UKPDS ( ) controllo e riduzione complicanze UKPDS progressive β cell failure Edic Memoria metabolica Vanno dis nte le complicanze microvascolari dalle macrovascolari

7 1983 Volkwagen Jetta

8 2010 Volkwagen Jetta

9 1974 Volkswagen Passat

10 2011 Volkswagen Passat

11 DCCT: rela onship between HbA1c and the risk of microvascular complica ons (all the study subjects) Re nopathy Rela ve Risk Nephropathy Neuropathy Microalbuminuria HbA 1c (%) Skyler. Endocrinol Metab Clin 1996;25:

12 80 Incidenza aggistata, 1000 persone / anno (%) End points microvascolari Infarto miocardico Concentrazione media di HbA1c (%) UKPDS BMJ 2000

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15 Le situazioni da analizzare Errori di diagnosi (tipo 2, LADA, etc) Tipo 1 Tipo 2: se usare insulina per un tempo limitato può favorire una successiva evoluzione positiva

16 Numerosi studi di più ricercatori suggeriscono che la terapia insulinica intensiva short term può indurre remissione del DMT2

17 Ipote ci meccanismi di remissione dopo terapia intensiva short term Riduzione glucotossicità Messa riposo β-cellula Aumento massa cellulare (?) Minore apoptosi della β-cellula Effetto diretto su recettore IRS-2 della β-cellula Attività antiossidante e/o antinfiammatoria Ulteriori studi necessari Target glicemico o male? Per quanto tempo? Quali sogge idonei? Quando è «troppo tardi»? Esiste un punto di non ritorno? Retnakaran et Al., Lancet 2008, 371:1725

18 Il 6 settembre 1492 le tre caravelle di Cristoforo Colombo entrano nel Mar dei Sargassi e per effetto della declinazione magnetica rischiano di perdere la rotta

19 Terapia insulinica intensiva in soggetti diabetici con diabete neodiagnosticato Wang J et Al Lancet 2008, 371; Baseline data N=382 Età=25-70 BMI~25 FBG= mg/dl Treatment naive Disegno Prospettico, randomizzato Open label, 3 braccia Endpoints primari Tempo alla remissione glicemica Remissione glicemica ad 1 anno CSII (ins pronta) n=137 Completers=133 Prerandomizzazione (N=382) MDII (NPH/ins pronta) n=124 Completers=118 Trattamento interrotto dopo che FPG<110 mg/dl e ppg<144 mg/dl per due settimane EO (Met e/o gliclazide) n=121 Completers=101 1 anno di osservazione, dieta ed attività fisica

20 Terapia insulinica intensiva in soggetti con DMT2 neodiagnosticato: Remissione nei gruppi CSII, MDI, EO Soggetti in remissione (%) Giorni in remissione CSII MDI OEA P=.0012 Gruppo ins vs EO Numeri a rischio CSII MDI OED Weng J et Al, Lancet 2008; 371:

21 Terapia insulinica intensiva in soggetti con DMT2 neodiagnosticato: Remissione nei gruppi CSII, MDI, EO: risposta nei soggetti con e senza remissione Weng J et Al, Lancet 2008; 371:

22 Ipoglicemia Ipoglicemia al termine tra amento CSII MDI EO Ipoglicemia severa Ipoglicemie minori Ipoglicemia severa: richiede assistenza esterna Weng J et Al, Lancet 2008; 371:

23 Terapia insulinica intensiva in soggetti con DMT2 neodiagnosticato: Trial multicentrico, randomizzato a gruppi paralleli gg necessari per raggiungere controllo ottimale Variazione di HbA!c nel tempo Baseline Fine trattamento 1 anno 10 A1c (%) Controllo: FBG<110, ppg<144 mg/dl Remissione: controllo mantenuto per 2 settimane 6 5 CSII MDI EO Weng J et Al, Lancet 2008; 371:

24 La sera del 27 Ottobre Cristoforo Colombo sbarca a Cuba

25 Osservazioni 1- vale per i caucasici? 2- cosa accade verso i nuovi farmaci 3- e se avessimo con nuato la me ormina? 4- s amo perdendo la opportunità di usare altre terapie?

26 L uso precoce di insulina riduce il rischio di complicanze Uso precoce vs uso tardivo Studio retrospettivo di un database di 3136 soggetti con DMT2 neodiagnosticato nel contestodella terapia clinica routinaria Terapia precoce definita come: Inizio terapia insulinica al momento della diagnosi Inizio di insulina dopo fallimento di dieta ed attività fisica La terapia insulinica precoce risulta associata ad una riduzione significativa di HbA1c (-.20%, p=.03) Simons WR et Al, Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2006; 114:520-6

27 L uso precoce di insulina riduce il rischio di complicanze Uso precoce vs uso tardivo Un livello inferiore di A1c si associava a significativa riduzione del rischio di complicanze: HR=.95 (95% CI: ). P<.01 L uso precoce di insulina Sulfa o altri EO riduceva significativamente il rischio di complicanze: HR=.77 (95% CI: ). P<.01 «queste osservazioni in un contesto reale si accordano con quelle dei trials clinici Simons WR et Al, Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2006; 114:520-6

28 Il 20 Aprile 1493 Cristoforo Colombo viene accolto al ritorno dai sovrani e si pianificano altri viaggi.

29 Le linee guida (consigli per gli acquis )

30 Considerazioni Le linee guida nonostante la buona fede sono sistemi di potere Potrebbero essere almeno in parte guidate dalla industria La diversità biologica richiede capacità di feno pizzare Per ogni terapia è giusto vedere «il grande quadro» che include interesse del sogge o e risorse disponibili da razionalizzare Sino a prova defini va in favore di una decisione univoca il giudizio del medico non può essere totalmente «guidato»

31 Per una decisione cri ca Non abbiamo studi conclusivi linee guida, algoritmi etc non danno statements chiari Vanno previs problemi organizza vi u le confronto head to head con i farmaci nuovi importante studiare gli altri aspe del controllo glicemico (variabilità, peso, lipidi etc)

32 A proposito di «inerzia terapeutica»: Grafico di Nicolaidis Rapida vs basale

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