Brackets autoleganti o convenzionali: cosa scegliere? L Individual Orthodontic Treatment Concept è la risposta.

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1 Brackets autoleganti o convenzionali: cosa scegliere? L Individual Orthodontic Treatment Concept è la risposta. Dr. Santiago Isaza Penco Dr. Andrea Nakhleh INTRODUZIONE La tecnica Straight Wire nata con L. Andrews, come tutte le novità, ha dovuto faticare per affermarsi e Roth, già agli inizi degli anni, 90 scriveva: sono più di 20 anni che è presente l apparecchio filo dritto e da allora questo dispositivo ortodontico è stato oggetto di controversie e di malintesi. A distanza di più di 30 anni, oggi è la tecnica di gran lunga più seguita nel mondo. C è chi muove importanti riserve a questa tecnica e per lo più sono coloro che hanno cercato di opporsi al suo straordinario impatto innovativo La frizione in ortodonzia fissa rimane un aspetto controverso e di complessa soluzione. La sliding friction coinvolge una serie d interazioni dinamiche che rende difficile lo studio del problema. Nonostante binding, notching, frizione, biomeccanica abbiano influenza sulla resistenza allo sliding, la biologia sembra in ultima analisi costituire il fattore limitante del movimento. Numerosi studi in vitro hanno dimostrato una notevole riduzione della frizione con brackets self-ligating (SL) rispetto ai brackets convenzionali 1, 2, 3, 4, 5. Lo scopo della low-friction è quello di ridurre il più possibile la frizione nel sistema ortodontico attaccolegatura-arco in modo da consentire spostamenti più biocompatibili e rapidi mediante l utilizzo di forze leggere. Tale proprietà è da ricercarsi soprattutto durante le fasi iniziali di allineamento e livellamento delle arcate dentali, così come durante le meccaniche di scorrimento in fase di chiusura degli spazi in arcata. Tuttavia low friction è anche sinonimo di low tooth control, ma ci sono momenti nella nostra terapia, ad esempio le fasi finali di rifinitura e stabilizzazione dentale, che necessitano di high friction, ottenibile mediante l utilizzo di brackets standard, al fine di conseguire un buon controllo di torque e tipping per ogni singolo dente 6, 7, 8, 9. In letteratura è stata ampiamente documentata la necessità di poter utilizzare sistemi ibridi o versatili, nei quali sia possibile modulare i livelli di frizione in maniera differente nelle due arcate o, addirittura, in vari segmenti dell arcata stessa. Rinchuse 10 scrive: Depending on the desired movement, SL brackets could be used selectively with conventional brackets. For example, SL brackets could be used only on teeth distal to extraction sites when closing spaces by sliding or distal to open coil springs when opening space. L Individual Orthodontic Treatment Concept (IOTC) è un approccio personalizzato per ogni tipo di paziente e di malocclusione e rappresenta dunque uno strumento (tool) importantissimo e applicabile in qualsiasi trattamento ortodontico per raggiungere obiettivi di eccellenza dal punto di vista della funzione, dell estetica e della stabilità dei risultati ortodontici. La possibilità di usufruire di brackets con il medesimo In-Out ha permesso di combinare (mix) brackets SL con brackets convenzionali associati a diverse prescrizioni (Roth e McL) e abbinati a slot.018 e.022, al fine di modulare il livello di frizione e contemporaneamente avere un controllo 3D sulla posizione dentale mediante precise e individualizzate informazioni di tip e torque. Con il passare del tempo e con l utilizzo sempre più ragionato dei brackets SL accoppiati a brackets standard è stata definita in maniera precisa la fondamentale utilità di un sistema versatile, che trova quindi applicazione sia in appropriate situazioni cliniche, che in determinate e specifiche fasi del trattamento. In particolare l IOTC esplica le sue maggiori potenzialità nelle seguenti circostanze: controllo del torque anteriore durante la riduzione dell overjet biomeccanica differenziata in denti contigui biomeccanica differenziata nelle due arcate controllo di tip e rotazioni durante la biomeccanica low friction controllo dell ancoraggio Risulta importante sottolineare un altra caratteristica fondamentale del metodo IOTC: il sistema, infatti, non comprende soltanto i dispositivi utilizzati nella biomeccanica straight wire classica, quali brackets, bande, tubi, archi, tie-backs, elastici, ecc., ma si rinforza nell impiego di altre apparecchiature che si sono aggiunte negli anni, come i Temporary Anchorage Device (TAD) per un massimo ancoraggio extra-dentale o le apparecchiature salta-morso quali il Sabbagh Universal Spring per la correzione delle II classi. Crescendo così nel corso di questi anni, il sistema è diventato infine una filosofia ragionata di trattamento, che ci permette di lavorare in maniera semplice, efficace/efficiente, ripetibile offrendoci, conseguentemente, la possibilità di poter contare su un valore aggiunto fondamentale che è la predicibilità del risultato. È veramente interessante ed entusiasmante osservare questo aspetto della predicibilità che è il prodotto, da un lato, come è ovvio, di un accurata diagnosi, dall altro della efficienza delle apparecchiature utilizzate. 1

2 MATERIALI E METODI La tecnica Individual Orthodontic Treatment Concept (IOTC) viene utilizzata dagli autori dal 2009 in tutti i casi di ortodonzia con apparecchiature fisse straight wire. Il sistema prevede di base l applicazione di: brackets discovery sl con slot.022 x.028 su premolari e canini superiori e inferiori per ridurre la frizione e facilitare lo scorrimento; brackets discovery smart prevalentemente con slot.018 x.025 su incisivi superiori e inferiori con informazione Roth o McL in base agli obiettivi terapeutici; tubi Ortho-cast M-Series con slot.022 x.028 sui primi molari superiori e inferiori; tubi Ortho-cast mini con slot.022 x.028 sui secondi molari superiori e inferiori. La versatilità di questo sistema risiede nella possibilità di mixare brackets SL con brackets convenzionali, con slot.018 /.022 e con informazione Roth / McL poichè tutte queste tipologie di brackets sono caratterizzate dalla presenza di un medesimo In-Out per ogni elemento dentale. L applicazione ragionata dell IOTC in base alle esigenze terapeutiche permette un elevato livello di individualizzazione del trattamento ortodontico a filo diritto e determina numerose variazioni di utilizzo di tale tecnica. Gli esempi più significativi di applicazione modificata di tale tecnica si ritrovano nei casi di severo affollamento inferiore nei quali si applicano brackets discovery sl con slot.022 x.028 anche sugli incisivi inferiori per evitare un eccessivo aumento dell IMPA (angolo incisivo mandibolare) 11 ; oppure nei pazienti affetti da II classe scheletrica durante il picco di crescita dove a livello dell arcata inferiore si applicano brackets discovery smart con slot.018 x.025 anche nei settori laterali al fine di aumentare l ancoraggio dentale nell arcata inferiore 12. FASI DI TRATTAMENTO La sequenza degli archi adottata da tempo e qui proposta, è parte integrante del sistema e accompagna le diverse fasi del trattamento: Fase 1: Allineamento e livellamento iniziale.014 nichel-titanio Tensic.016 nichel-titanio Tensic Fase 2: Controllo tridimensionale.016x.022 nichel titanio rematitan LITE.017x.025 nichel-titanio rematitan LITE Fase 3: Archi di lavoro.017x.025 TMA rematitan SPECIAL o acciaio remanium.019x.025 TMA rematitan SPECIAL o acciaio remanium (in presenza di soli brackets con slot.022)...piena ESPRESSIONE DI TORQUE, LIVELLAMEN- TO, ALLINEAMENTO, FORMA DI ARCATA, CORRE- ZIONE DEL MORSO, CHIUSURA DEGLI SPAZI, CORRE- ZIONE DI CLASSE... BIBLIOGRAFIA 1. Berger JL. The influence of the SPEED bracket s self- ligating design on force levels in tooth movement: A comparative in vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990; 97: Thomas S, Sherriff M. A comparative in vitro study of the frictional characteristic of two types of selfligating brackets and two types of pre-adjusted edgewise brackets tied with elastomeric ligatures. Eur J Orthod. 1998; 20: Pizzoni L, Ravnholt. Frictional forces related to self-ligating brackets. Eur J Orthod.1998; 20: Hain M, Dhopatkar A, Rock P. A comparison of different ligation methods on friction. Am J Orthod Dento- facial Orthop. 2006; 130: Franchi L, Baccetti T, Camporesi M, Barbato E. Forces released during sliding mechanics with passive self-ligating brackets or nonconventional elastomeric ligatures. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008; 133: Harradine NWT, Birnie DJ. The clinical use of Activa brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109: Kusy RP. Orthodontic biomechanics: vistas from the top of a new century. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117: Thorstenson GA, Kusy RP. Effect of archwire size and material on the resistance to sliding of selfligating brackets with second- order angulation in the dry state. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122: Harradine NWT. Self-ligating brackets: where are we now? J Orthod 2003; 30: Rinchuse DJ, Miles PG. Self-ligating brackets: Present and future. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132: SSH Chen, GM Greenlee, JE Kim, CL Smith, and GJ Huang. Systematic review of self-ligating brackets. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2010; 137, 726.e e J Martin, H Pancherz. Mandibular incisor position changes in relation to amount of bite jumping during Herbst/multibracket appliance treatment: a radiographic-cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136:

3 CASO CLINICO 1 DIAGNOSI IIª Classe deep bite + agenesia del 41 Brackets discovery - Roth 18 standard SL , McL 22 standard da BIOMECCANICA - File: UP Tensic 12 + rematitan LITE 16, 17 x 25 LO Tensic 16 + rematitan LITE 16 x 22 - Elastici CL II ¼ 13-45, CONTENZIONE Retainer 33-43, termostampata superiore. 3

4 CASO CLINICO 2 DIAGNOSI IIª Classe scheletrica deep bite con diastemi Brackets discovery : - Roth SL da 25 a 15 - Roth 18 standard da 35 a 45 4

5 BIOMECCANICA - File: UP Tensic 16, rematitan LITE 16 x 22 + remanium 17 x 25 LO Tensic 16, rematitan LITE 16 x 22 + remanium 17 x 25 - Sabbagh Universal Spring (SUS2) - tomas -pin ST 6 mm superiori per chiusura spazi in massimo ancoraggio, tomas -power arm 12 e 22 e molle di chiusura tomas - coil spring medium CONTENZIONE Apparecchio rimovibile funzionale Planas tipo 2. 5

6 CASO CLINICO 3 DIAGNOSI IIª Classe scheletrica iperdivergente con affollamento e proinclinazione degli incisivi superiori e inferiori. La paziente ha rifiutato un trattamento di chirurgia ortognatica. È stata, quindi, decisa l estrazione del 15 e del 25 nonchè uno stripping inferiore, previo set-up ortodontico. Brackets discovery - McL SL da 25 a 15 - McL 22 standard su e SL su ,

7 BIOMECCANICA - File: UP Tensic 14, 16, 16x22 + remanium 17 x 25 LO Tensic 14, 16, 16x22 + remanium 17 x 25 - tomas -pin ST 6 mm superiori per chiusura spazi in massimo ancoraggio e molle di chiusura tomas - coil spring light CONTENZIONE Retainer 33-43, termostampata superiore. 7

8 CASO CLINICO 4 DIAGNOSI IIª Classe scheletrica deepbite con affollamento. Brackets discovery - Roth 18 standard su SL su , Roth 18 standard da 35 a 45 8

9 BIOMECCANICA - File: UP Tensic 14, 16, rematitan Lite 16x22 + remanium 17 x 25 LO Tensic 14, 16, rematitan Lite 16x22 + remanium 17 x 25 - Elastici CL II ¼ medi , Sabbagh Universal Spring (SUS2) - Elastici CL II ¼ medi 13-46, CONTENZIONE Retainer 33-43, termostampata superiore. 9

10 Individual Orthodontic Treatment Concept 18 Slot: 0,46 x 0,64 mm / 18 x 25 Gancio su canini e premolari REF Torque Angolazione In/Out 1,2 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm Larghezza 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,4 mm 2,4 mm 2,8 mm 2,8 mm REF Quantità 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Dente R Dente Torque Angolazione In/Out 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm Larghezza 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm REF Quantità 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Individual Orthodontic Treatment Concept 22 Slot: 0,56 x 0,70 mm / 22 x 28 Gancio su canini e premolari REF Torque Angolazione In/Out 1,2 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm Larghezza 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,4 mm 2,4 mm 2,8 mm 2,8 mm REF Quantità 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Dente R Dente Torque Angolazione In/Out 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm Larghezza 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm REF Quantità 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Individual Orthodontic Treatment Concept 22 Slot: 0,56 x 0,70 mm / 22 x 28 Gancio su canini REF Torque Angolazione In/Out 1,2 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm Larghezza 2,6 mm 2,6 mm 2,7 mm 2,6 mm 2,4 mm 2,6 mm 2,6 mm 2,6 mm REF Quantità 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Dente R Dente Torque Angolazione In/Out 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm Larghezza 2,6 mm 2,6 mm 2,6 mm 2,6 mm 2,7 mm 2,6 mm 2,4 mm 2,6 mm 2,4 mm 2,6 mm REF Quantità 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 10 Superiore Inferiore

11 Individual Orthodontic Treatment Concept 18 Slot: 0,46 x 0,64 mm / 18 x 25 Gancio su canini e premolari Torque Angolazione 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,2 mm In/Out 2,8 mm 2,8 mm 2,4 mm 2,4 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm Larghezza REF 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Quantità Dente L Dente Torque Angolazione 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm In/Out 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm Larghezza REF 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Quantità Individual Orthodontic Treatment Concept 22 Slot: 0,56 x 0,70 mm / 22 x 28 Gancio su canini e premolari Torque Angolazione 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,2 mm In/Out 2,8 mm 2,8 mm 2,4 mm 2,4 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm Larghezza REF 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Quantità Dente L Dente Torque Angolazione 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm In/Out 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm 2,8 mm Larghezza REF 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Quantità Individual Orthodontic Treatment Concept 22 Slot: 0,56 x 0,70 mm / 22 x 28 Gancio su canini Torque Angolazione 0,7 mm 0,7 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 1,2 mm In/Out 2,6 mm 2,6 mm 2,4 mm 2,4 mm 2,6 mm 2,7 mm 2,6 mm 2,6 mm Larghezza REF 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Quantità Dente L Dente Torque Angolazione 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 1,3 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm 0,7 mm In/Out 2,6 mm 2,4 mm 2,6 mm 2,4 mm 2,6 mm 2,7 mm 2,6 mm 2,6 mm 2,6 mm 2,6 mm Larghezza REF 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi 2 pezzi Quantità Inferiore Superiore 11

12 Contenuto della valigetta REF : Quantità Articolo 144 pezzi REF Brackets diretti prescrizione McL e Roth 18/22 (per il contenuto vedi pag. precedenti) Brackets autoleganti prescrizione McL e Roth 22 (per il contenuto vedi pag. precedenti) 72 pezzi + 80 pezzi Tubi DB prescrizione McL e Roth 22 per primi e secondi molari superiori/inferiori ( /26/36/46 e /255/260/261-51) Tensic Archi NiTi termoattivi ø 14 e 16 superiori + inferiori conf. da 10 archi rematitan LITE Archi NiTi ø 18, 16 x 22, 17 x 25 superiori + inferiori conf. da 10 archi rematitan SPECIAL Archi TiMo ø 16 x 22 superiori + inferiori conf. da 5 pezzi - Bracket-tray adesivi per comporre il caso individualizzato paio - Pinzette pezzi - Strumenti sl pezzi - Cartelle di bondaggio - 4 conf. da 10 pezzi 12 Descrizione