LA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE DEL COLON-RETTO

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1 Giorgio Cutini Massimo Sartelli LA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE DEL COLON-RETTO Presentazione di Giovanni Romano Alpes Italia srl - Via Cipro Roma tel./fax info@alpesitalia.it -

2 Copyright Alpes Italia srl Via Cipro, Roma tel./fax I Edizione, 2008 Giorgio Cutini: Massimo Sartelli: Chirurgo Ospedale Civile di Jesi (An) Dirigente medico U.O. Chirurgia Generale, Ospedale di Macerata TUTTI I DIRITTI RISERVATI Nessuna parte del presente volume può essere riprodotta in alcuna forma senza il consenso scritto dell Editore. Le copie non contrassegnate dal bollino S.I.A.E. saranno ritenute contraffatte II

3 AUTORI L. Apolloni Ospedale Civile, Jesi (An) M. Barone Ospedale San Polo, Monfalcone (Go) U. Bracale Dip. di Scienze Chirurgiche. Univ. Federico II, Napoli G. Carestia Ospedale Civile, Macerata F. Casella Ist. Pat. Spec. Chir., Policlinico A. Gemelli, Roma E. Ceraudo Ospedale Civile, Jesi (An) G. Cutini Ospedale Civile, Jesi (An) D. D'Ugo Ist. Pat. Spec. Chir., Policlinico A. Gemelli, Roma F. De Rose Ospedale Civile, Jesi (An) G. Degano Ospedale Civile, Jesi (An) F. Falsetti Ospedale Civile, Jesi (An) G. Gabrielli Ospedale Civile, Jesi (An) F. Iantosca Ospedale Civile, Jesi (An) P. Isidori Ospedale Civile, Fermo D. Mandriani Ospedale Civile, Jesi (An) M. Masella Ospedale Civile, Jesi (An) G. Musolino Casa di cura Villa dei Pini, Civitanova Marche (Mc) M. Nestori Ospedale Civile, Macerata R. Persiani Ist. Pat. Spec. Chir., Policlinico A. Gemelli, Roma M. Perugini Casa di cura Villa dei Pini, Civitanova Marche (Mc) G. Pignata Ospedale San Polo di Monfalcone (Go) S. Rausei Ist. Pat. Spec. Chir., Policlinico A. Gemelli, Roma M. Sartelli Ospedale Civile, Macerata P. Stortoni Clin. Chirurgica, Univ. degli Studi, Ancona F. Taccaliti Ospedale Civile, Jesi (An) V. Vigorita Ist. Pat. Spec. Chir., Policlinico A. Gemelli, Roma III

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5 INDICE GENERALE Presentazione Giovanni Romano Introduzione degli Autori V VII 1) L anestesia in chirurgia laparoscopica (M. Perugini) ) Anatomia del colon-retto (G. Cutini, M. Sartelli, G. Carestia, M. Nestori, G. Musolino) ) Dalla celioscopia alla chirurgia laparoscopica nel colon-retto (G. Cutini, M. Sartelli, M. Nestori, G. Musolino) ) Criteri di radicalità nella chirurgia del colon-retto (G. Cutini, M. Sartelli, G. Carestia, M. Nestori, P. Isidori) ) Trattamenti integrati pre-operatori nel carcinoma del retto (R. Persiani, S. Rausei, V. Vigorita, F. Casella, D. D Ugo) ) Resezioni colo-rettali laparoscopiche (G. Cutini, M. Sartelli) Emicolectomia destra Emicolectomia sinistra Resezione sottomesorettale Amputazione addomino perineale Linfectomia estesa e Nerve sparing ) Trattamento laparoscopico della malattia diverticolare del colon (F. Falsetti, F. Taccaliti, D. Mandriani, G. Degano, P. Stortoni, L. Apolloni) 125 8) Trattamento laparoscopico delle malattie infiammatorie croniche (F. Falsetti, F. De Rose, E. Ceraudo, F. Iantosca, M. Masella, G. Gabrielli) 139 9) Il programma di Fast Track in chirurgia laparoscopica colorettale (U. Bracale, M. Barone, G. Pignata) V

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7 PRESENTAZIONE Nell era dell esplosione mediatica della chirurgia laparoscopica che vede il moltiplicarsi di congressi, iniziative editoriali e di chirurgia in diretta ci si potrebbe chiedere il senso di un ulteriore pubblicazione sull argomento. In realtà, una riflessione critica sulla chirurgia laparoscopica del colon-retto, non è a tutt oggi mai stata portata a termine in maniera esaustiva. Le remore concettuali di una generazione di chirurghi open e le difficoltà tecniche intrinseche alla metodica, con particolare riferimento alla chirurgia del retto, non sono ancora state rimosse nonostante la messe di dati della letteratura che sembrerebbero dimostrare l equivalenza dei due accessi laparotomico e laparoscopico. È quindi giustificato che un chirurgo completo come Giorgio Cutini dica la sua sull argomento. Conosco l autore da molti anni e, senza alcun timore di scadere nella retorica, posso testimoniare che egli incarna perfettamente la sintesi tra il sapere ed il saper fare. Si dice che tale sintesi rappresenti l obbiettivo ultimo a cui deve tendere la professione chirurgica ma alle parole raramente corrispondono i fatti. È motivo di soddisfazione, quindi, riconoscere in un collega l espressione vera dei propositi concettuali. Il volume prende in considerazione i vari aspetti della chirurgia laparoscopica delle patologie colorettali soffermandosi nei primi capitoli sulle indicazioni, i problemi anestesiologici, lo strumentario chirurgico, la posizione del paziente. Molto apprezzabile una attenta disamina delle motivazioni concettuali alla base delle moderne tecniche chirurgiche e del contributo che le terapie complementari, adiuvanti e neoadiuvanti, hanno dato al miglioramento dei risultati. La revisione della letteratura sull argomento è completa e mirata all identificazione dei contributi veramente significativi, cosa non facile visto l evolversi tumultuoso delle conoscenze che non raramente crea confusione e disorientamento in chi deve confrontarsi quotidianamente con la malattia neoplastica del colon-retto. Si entra, poi, nel vivo con un ampia descrizione dell anatomia chirurgica laparoscopica e dei tempi tecnici delle varie resezioni coliche in rapporto alle patologie benigne e maligne dell organo. In VII

8 La laparoscopia nel trattamento delle patologie del colon-retto dettaglio vengono poi esaminate le più moderne tecniche per l esecuzione della metodica nerve-sparing e i vari tipi di linfectomie anche allargate. Il volume è corredato da due preziosi DVD relativi alla tecnica chirurgica che si contraddistinguono per i preziosi suggerimenti che scaturiscono dalla vasta esperienza personale dell autore con modifiche sostanziali che tutti gli esperti hanno imparato ad apprezzare. Ritengo che l opera risulterà di fondamentale importanza per la formazione dei giovani chirurghi che solo ora intraprendono il difficile cammino della chirurgia laparoscopica ma che rappresenterà un validissimo strumento di consultazione anche per i chirurghi più esperti che già praticano con successo la chirurgia laparoscopica. Dobbiamo solo ringraziare Giorgio Cutini per averci voluto regalare questa summa della sua esperienza che, siamo sicuri, aggiungerà altri meriti alla sua riconosciuta professionalità. Giovanni Romano PAST PRESIDENT SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA COLO RETTALE (SICCR) PRESIDENT ELECT EUROPEAN SOCIETY OF COLON PROCTOLOGY (ESCP) VIII

9 INTRODUZIONE Negli ultimi dieci anni la chirurgia laparoscopica ha rapidamente esteso le sue indicazioni, provocando cambiamenti rivoluzionari nel trattamento delle malattie chirurgiche dell addome. Con l accrescersi dell esperienza e con la disponibilità di strumentario sempre più tecnologicamente avanzato, è oggi possibile riprodurre per via laparoscopica la quasi totalità degli interventi chirurgici addominali. Fin dall inizio degli anni 90 la laparoscopia ha coinvolto anche la chirurgia colo-rettale. L applicazione delle metodiche mini-invasive alla chirurgia del colon-retto è stata tuttavia lenta e, per certi aspetti, contrastata. In tale contesto le obiezioni più consistenti sono state sollevate nei riguardi del trattamento delle neoplasie maligne. Studi prospettici randomizzati hanno oramai, chiaramente, dimostrato che la chirurgia laparoscopica del colon-retto non solo è fattibile, ma è anche oncologicamente corretta, essendo in grado di riprodurre adeguatamente le tecniche operatorie codificate e, soprattutto, di rispettare rigorosamente i principi di radicalità. Dal punto di vista tecnico gli aspetti che connotano la chirurgia laparoscopica sono principalmente rappresentati dalla diversità della via d accesso e dalla particolarità dello strumentario chirurgico utilizzato. L intervento condotto per via laparoscopica deve essere identico a quello eseguito per via tradizionale sia per il volume di resezione che per quanto concerne la modalità ricostruttiva. È indispensabile che l operatore maturi una mentalità laparoscopica e una specifica e propria esperienza in questo campo. Riteniamo, infatti, che la laparoscopia debba essere parte integrante del bagaglio tecnico e culturale di ogni chirurgo al passo con i tempi. La nostra esperienza in chirurgia colo-rettale laparoscopica è maturata attraverso circa 1000 interventi eseguiti nell arco di dieci anni. IX

10 La laparoscopia nel trattamento delle patologie del colon-retto Per quanto riguarda le patologie benigne (malattia diverticolare del colon, polipi adenomatosi non asportabili endoscopicamente, morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa, intussuscezione) ci sembra oramai indiscutibile l opportunità di proporre procedure laparoscopiche sicuramente meglio accettate dai pazienti e, soprattutto, caratterizzate da una più rapida ripresa post-operatoria e da ospedalizzazioni brevi. Qualche dubbio permane per gli interventi in regime d urgenza (peritoniti, occlusioni intestinali meccaniche ecc.), a causa di una maggiore generica difficoltà a garantire adeguate toilette del cavo peritoneale e di un più specifico rischio di provocare lesioni iatrogene manipolando i visceri flogosati e/o edematosi di un paziente non adeguatamente preparato all intervento. Nell 80% dei nostri casi ci siamo confrontati con patologie maligne e abbiamo potuto verificare che l estensione della resezione ed il numero di linfonodi asportati sono stati pressoché sovrapponibili a quelli della casistica storica personale con tecnica aperta (dati non pubblicati). Anche le complicanze post-operatorie maggiori, valutate sull intera casistica, (deiscenza anastomotica ed emoperitoneo in particolare) sono state relativamente poche, comunque in linea con i dati personali e della Letteratura riguardante la tecnica open. Analoghe considerazioni possono essere fatte anche per le complicanze minori (suppurazione della ferita) Certamente la chirurgia laparoscopia non può essere affrontata dal chirurgo che non abbia effettuato un proficuo apprendistato in reparti in cui la laparoscopia avanzata è routinaria. Per confrontarsi con le metodiche mini-invasive è assolutamente indispensabile possedere solidissime basi di anatomia e di tecnica chirurgica tradizionale. La laparoscopia è un patrimonio fondamentale della chirurgia generale; è una tecnica che dovrebbe essere conosciuta ed applicata da tutti, utilizzandola con criterio ed adattandola alle necessità di ciascun paziente con scienza e coscienza. Per raggiungere un così nobile obiettivo serve l impegno di tutti: i vecchi chirurghi non devono trattenere i più giovani; i giovani non devono rinnegare i loro maestri, ma insieme devono dare il proprio leale contributo prestandosi al confronto e al dialogo con umiltà e schiettezza. Se l aggiornamento che abbiamo inteso proporre con la nostra esperienza potrà essere d aiuto ad una crescita comune, per noi sarà la più grande soddisfazione e il miglior riconoscimento all impegno con cui cerchiamo di svolgere il nostro lavoro. GIORGIO CUTINI, MASSIMO SARTELLI X