Il danno vascolare precoce (PWV) nel paziente ad alto rischio: quali conseguenze sul danno cognitivo nel paziente anziano.

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Costanzo Monaco
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1 Il danno vascolare precoce (PWV) nel paziente ad alto rischio: quali conseguenze sul danno cognitivo nel paziente anziano Giuseppe Germanò

10 Pressione arteriosa brachiale sistolica, diastolica e differenziale: implicazioni prognostiche > <= 45 <= > 65 Total Cardiovascular Events (x 100 patient-years) Office Pulse Pressure (mmhg) Verdecchia P, et al. Hypertension 1998; 32:

11 Amplificazione della pressione differenziale Nei soggetti giovani la pressione sistolica e la pressione differenziale aumentano significativamente dalle arterie centrali a quelle periferiche per via dell effetto di amplificazione. La pressione diastolica diminuisce e la pressione media rimane costante. Fattori di Amplificazione della pressione differenziale : Progressiva diminuzione del diametro dei vasi Minore distanza dai siti in cui l onda sfigmica si riflette Aumentata rigidità delle pareti arteriose conseguente le variazioni del rapporto tra la componente elastica e muscolare della tonaca media dal centro alla periferia LA PRESSIONE SISTOLICA BRACHIALE È DI MMHG PIÙ ALTA DELLA PRESSIONE SISTOLICA AORTICA

12 NEGLI ANZIANI E NEGLI IPERTESI, PER L ALTERATA DISTENSIBILITÀ, L ONDA RIFLESSA È PIÙ PRECOCE E ARRIVA ALLE ARTERIE CENTRALI DURANTE LA SISTOLE E NON DURANTE, COSICCHÉ LA PRESSIONE DIFFERENZIALE RISULTA PIÙ ALTA NELLE ARTERIE CENTRALI PIUTTOSTO CHE NELLE P ANALISI DELL ONDA PRESSORIA L onda di polso è la risultante di due onde sovrapposte: Onda Diretta Onda Riflessa ONDA MISURATA Soggetto Giovane Onda incidente Onda riflessa ONDA INCIDENTE Onda riflessa Soggetto Anziano sistole diastole IN SOGGETTI GIOVANI, IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE, L ONDA DI POLSO TARDIVA RITORNA DAL COMPARTIMENTO ARTERIOSO DISTALE DURANTE LA DIASTOLE, COSICCHÉ LA PRESSIONE DIFFERENZIALE RISULTA PIÙ ALTA NELLE ARTERIE PERIFERICHE PIUTTOSTO CHE NELLE CENTRALI... ONDA RIFLESSA L onda sfigmica si propaga lungo la parete arteriosa ad una velocità inversamente proporzionale alla distensibilità delle pareti. sistole diastole NEGLI ANZIANI E NEGLI IPERTESI, PER L ALTERATA DISTENSIBILITÀ, L ONDA RIFLESSA È PIÙ PRECOCE E ARRIVA ALLE ARTERIE CENTRALI DURANTE LA SISTOLE E NON DURANTE DIASTOLE, COSICCHÉ LA Velocità PRESSIONE dell onda DIFFERENZIALE = 12 m/s RISULTA PIÙ ALTA NELLE ARTERIE CENTRALI PIUTTOSTO CHE NELLE PERIFERICHE.

13 Rigidità Aortica Età e amplificazione della pressione differenziale Age 68 years Age 54 years Thoracic aorta Renal artery Abdominal Age 24 years Aorta Femoral artery Iliac artery Ascending aorta Negli anziani e negli ipertesi l amplificazione è ridotta in relazione ad un onda riflessa più precoce che arriva alle arterie centrali durante la sistole e non durante la diastole. La precocità dell onda riflessa comporta : Aumento della pressione sistolica centrale Riduzione della pressione diastolica centrale Aumento della pressione differenziale centr. LA P.A. SISTOLICA CENTRALE NON È RILEVATA DALLA MISURA STANDARD DELLA PRESSIONE BRACHIALE

14 LA RIGIDITA ARTERIOSA: CARATTERISTICHE La rigidità delle grandi arterie è prevalentemente associata all invecchiamento e all aterosclerosi ed è responsabile dell elevata prevalenza dell ipertensione sistolica nei soggetti anziani. La rigidità delle grandi arterie dipende da 3 principali fattori: GLI ELEMENTI STRUTTURALI DELLA PARETE ARTERIOSA (elastina e collagene) LA PRESSIONE DI DISTENSIONE IL TONO VASCOLARE Meccanismi fisiopatologici di rigidità arteriosa FUNZIONALI/STRUTTURALI del MICROCIRCOLO: incremento delle resistenze arteriolari che porta ad una spinta della pressione transmurale nelle arterie centrali e quindi ad allungamento delle lamelle elastiche che divengono rigide. STRUTTURALI dei GRANDI VASI: la tunica media delle arterie elastiche perde la sua ordinata organizzazione delle fibre elastiche e della lamina, portando ad ispessimento, rottura e frammentazione delle stesse. La degenerazione delle fibre elastiche è associata ad un incremento del collagene e della matrice extracellulare, determinando dilatazione ed irrigidimento delle pareti arteriose.

15 La velocità dell onda di polso (PWV) è il rapporto tra lo spazio percorso o il punto di riflessione (D) ed il tempo di propagazione dell onda sfigmica tra le due sedi di registrazione o il tempo di ritardo tra l onda incidente e l onda riflessa (t) secondo la formula: PWV = D t (m/s) Complior Tensiomed Arteriograph La velocità dell onda di polso è inversamente proporzionale alla distensibilità arteriosa. L interpretazione della velocità dell onda di polso è semplice: quando la rigidità arteriosa aumenta, la distensibilità diminuisce e la velocità dell onda di polso aumenta.

16 L aumento della velocità dell onda di polso predice la mortalità cardiovascolare - Arterial wave reflections and survival in end stage renal failure London GM et al Hypertension 2001;38: Central pulse pressure and mortality in end stage renal failure. Safar ME et al Hypertension 2002;39: Increased arterial wave reflections predict severe cardiovascular events in patient undergoing percutanous coronary interventations Eur Heart J 2005;26: Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study Roman MJ et al Hypertension 2007;50:

17 THE AUGMENTATION INDEX (Aix) E DEFINITO COME LA DIFFERENZA TRA IL SECONDO (ONDA RIFLESSA) ED IL PRIMO PICCO (ONDA INCIDENTE) ED ESPRESSO COME PERCENTUALE DELLA PRESSIONE DIFFERENZIALE. Augmentation index (Aix %) = (P2 P1 / PP) x 100 AIX È UN INDICE INDIRETTO DELLA RIGIDITA AORTICA, RAPPRESENTA L EFFETTO DELL ONDA RIFLESSA SULL ONDA INCIDENTE A LIVELLO DELL AORTA ASCENDENTE. È UNA MISURA DEL CARICO ADDIZIONALE A CUI IL Vsx È SOTTOPOSTO A CAUSA DELL ONDA DI RIFLESSIONE.

18 First author (year; country) Rigidità arteriosa e rischio cardiovascolare Valore predittivo indipendente dell augmentation index ( Aix) e della pressione differenziale centrale ( PP) Central pulse pressure Safar (2002;Fr) Events All cause mortality Follow-up (years) Type of patient (number) Mean age at entry (years) 4,3 ESRD (180) 54 Williams (2006;UK) CV events 3,4 HT, ASCOT study (2073) 63 Carotid augmentation index London (2001;Fr) Weber (2005;Austria) Chirinos (2005;USA) All cause and CV mortal Severe CV events 4,3 ESRD (180) 54 2 Undergoing PCI (262) 66 CV events 3,2 Undergoing PCI (297) 64 Williams (2005;UK) CV events 3,4 HT, ASCOT study (2073) 63 PCI: percutaneous coronary intervention By Laurent S

19 PERCHÈ MISURARE LA RIGIDITÀ ARTERIOSA? Importanza PA centrale PWV - Aix La pressione Sistolica Aortica è un marker del post carico cardiaco Blood Vessel Damage I valori di PAS centrale sono determinati da: PWV in aorta espressione della rigidità dell aorta AIX in aorta espressione dell impedenza totale del sistema vascolare arterioso Media (Impaired Pulsatile Function) Systolic blood pressure Pulse pressure Diastolic blood pressure Impedance load Ventricular remodelling Congestive cardiac failure CV events

21 Pressione Differenziale (PP) Aortica Centrale e Brachiale PP Brachiale Diff Media (AUC) = -0.9 (-1.9, 0) mm Hg Atenolol Amlodipine mm Hg P= PP Centrale Diff Media (AUC) = 3 (2.1, 3.9) mm Hg Tempo (Anni) 43.4 P<.0001 AUC Atenololo Amlodipina Circulation. 2006;113:

23 Il declino delle capacità cognitive di un individuo è un fattore importante che contribuisce all incremento dell invalidità, della morbilità e della mortalità. Nel determinismo del declino cognitivo giocano un ruolo importante fattori vascolari, non solo nella demenza cosiddetta vascolare Abbiamo preso in considerazione la relazione tra parametri di rigidità arteriosa (e indici di funzione cardiovascolare ad essa relati) e la riduzione delle capacità cognitive nello sviluppo della demenza.

24 Lo studio trae origine da un progetto di valutazione della demenza su una popolazione che afferisce ai centri anziani del comune di Roma. La popolazione che frequenta i centri anziani è in buona salute, anche se la prevalenza dei fattori di rischio si incrementa con l età. Sono stati arruolati quelli che hanno manifestato l intenzione di sottoporsi ad una batteria di test cognitivi e cardiovascolari. Normali Ipertesi Ipertesi Diabetici Campione di 78 soggetti 15 Femmine 34 Femmine 9 Femmine 4 Maschi 13 Maschi 3 Maschi

25 Metodologia Funzione Globale Cognitiva Funzione Vascolare ADL e IADL PWV Velocità dell onda sfigmica MMSE GDS AIX Augmentation Index ABI Indice caviglia-braccio

29 12,00 * p<0,05 p<0,05 * * 10,00 8,00 VALORI MEDI * * 6,00 4,00 2,00 0,00 ABI PWV AIX br. -2,00-4,00-6,00 Normal Hyper Hyper+Dia

30 Conclusioni 5- C'è comunque bisogno di ritrovare l eventuale rapporto con il danno cognitivo sui grandi numeri, a livello di popolazione. La duplice possibilità, la ricerca delle fasi iniziali del danno cognitivo e la ricerca di valori normali alterati di stato e di funzione di vasi e cuore si presta ad alcuni considerazioni : 1- La presenza di fattori di rischio viene ben evidenziata e misurata con la velocita dell onda sfigmica (PWV) e con l'augmentation Index a livello del braccio (AIX brac.). 2- L indice caviglia-braccio non sembra individuare i pazienti in funzione della presenza o meno dei fattori di rischio. 3- Sembra quindi che le modificazioni di questi parametri vascolari può essere considerata come guida al trattamento. 4- Successivamente ci sarà la possibilità di valutare una regressione di questi dati funzionali riducendo la pressione arteriosa e i valori di glicemia.

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