Corso di formazione in Medicina Generale Il medico di medicina generale e la donna in gravidanza

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1 Corso di formazione in Medicina Generale Il medico di medicina generale e la donna in gravidanza L assistenza alla gravidanza: epidemiologia, offerta assistenziale, le nuove linee guida nazionali Paola Picco

2 il contesto DR 533/2008 l assistenza sanitaria nel periodo pre peri e postnatale dovrebbe essere condotta da una équipe pluridisciplinare secondo modalità proprie di ciascuna organizzazione di salute che comprenda ostetrica, ginecologo e attivabili al bisogno psicologo, assistente sociale.

3 il contesto: DR533/2008 Alle donne con gravidanza fisiologica deve essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in carico da parte dell ostetrica/o. In collaborazione con l ostetrica/o, il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture territoriali costituiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza. Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento di medici specializzati in ostetricia e di altri specialisti.*

4 I livelli assitenziali Gravidanza fisiologica in donna sana Gravidanza fisiologica con fattori di rischio ben controllabili o con complicanze transitorie Assistenza di base Ostetrica Assisatenza di base integrata con esami e consulenze aggiuntive Equipe (ostetrica) Gravidanza con fattori di rischio non controllabili o patologie materno/fetali e/o complicanze permanenti Assistenza intensiva territoriale o ospedaliera multidisciplinare Multidimensionale Equipe (medico)

5 come lavoriamo Accoglienza e ascolto della donna Individuazione del bisogno presa in carico e programmazione esami e visite I colloquio con ostetrica continuità Ia visita con ginecologo continuità Con fattori di rischio o patologie assistenza specialistica Ost-Gin Donna sana con gravidanza fisiologica assistenza dell Ostetrica

6 Il percorso di assistenza alla nascita concepimento gravidanza parto puerperio I anno neonato consulenze genetiche/ostetrica/ginec. assistenza ostetrica prenatale corsi preparazione nascita percorsi di cura e sostegno dedicati protocolli integrati di accompagnamento all parto assistenza ostetrica e pediatrica al parto e al dopo parto in ospedale sostegno allattamento materno assistenza e sostegno alla madre e alla fam. al ritorno a casa dopo il parto presa in carico e cure pediatra protocollo assistenza al bambino con patologia o disagio psico-sociale

7 EPOCA (SETTIMANE) TIPOLOGIA PRESTAZIONE OPERATORE COINVOLTO ENTRO 12a I COLLOQUIO OSTETRICA ECO 1 TRIM SETT. ENTRO 12a Ia VISITA GINECOLOGO ECO 2 TRIM SETT. 1 CONTROLLO 18a OSTETRICA 24a 2 CONTROLLO OSTETRICA 30a 3 CONTROLLO OSTETRICA ECO 2 TRIM SETT. OSTETRICA 34a 4 CONTROLLO SETT. Tampone vag. STREPTOC. Gr.B 38a 5 CONTROLLO OSTETRICA

8 I contenuti della visita/consulenza ostetrica Anamnesi (compresi aspetti psico-sociali) Peso + altezza e calcolo BMI* Misura della PA Auscultazione cuore e torace-esame del seno* Visita ostetrica* Misura S-F Identificazione di segni e sintomi di violenza Identificazione mutilazioni genitali* Informazione/ counseling Coinvolgimento della donna nel processo decisionale

9 contenuti della visita/consul. Ostet. Esami di laboratorio Anemie * Infezioni materne e a rischio per il feto * Men * Infezioni vie urinarie * o nefropatie Epatopatie attive Dismetabolismo glucidico Complicanze ostetriche Monitoraggio eventuali patologie preesistenti

10 Gli esami DM 98 e quelli della LG2010 settimane DM 98 L.G. grav fisiologica SNLG < = 13 Emocromo Gruppo S Fatt. Rh Coombs ind. Got-Gpt Rubeo-test Toxo-test* VDRL HIV Glicemia Urine Eco ostetrica Urine Urine Rubeo-test* Urine Eco ostetrica Emocromo Gruppo S Fatt. Rh Coombs ind. Screening S. Down Rubeo-test Toxo-test* VDRL/TPHA HIV Screening Hbpatie(HPLC) Urine Urinocoltura Eco ostetrica x dataz Urine Eco ost sett

11 Gli esami DM 98 e quelli della LG2010 settimane DM 98 L.G. grav fisiologica SNLG Glicemia Urine Emocromo Ferritina se < MCV Urine Eco ostetrica HbsAg HCV HIV Emocromo Urine Urine Emocromo Urine Urine Coombs ind Urine HbsAg VDRL/TPHA HIV Emocromo Urine Screening StreptococcoB

12 esami raccomandati dalla L.G.Gravidanza Fisiologica (SNLG2010) da eseguirsi in presenza di specifici fattori di rischio OGTT a 16 e 28 settimane se pregresso DG OGTT (75) a sett. se:bmi>30, pregresso neonato>4500gr., parente 1 con diabete, provenienza da aree ad alta prevalenza Screening per vaginosi batterica se pregresso parto pretermine Screening Chlamydia se étà<25 o alto rischio MST Screening per gonorrea se: età<25,+ partener,pregr gonorrea o MST, provenienza da aree ad alta prevalenza Screening per pre-eclampsia (intensificare misure PA) se nullipara,

13 PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO (Dgr 1704/12 Emilia Romagna)

14 contenuti della visita/consul. Ostet. Diagnosi di gravidanza in evoluzione (eco) Datazione della gravidanza (se u.m.incerta) (eco) Diagnosi gravidanza multipla (eco) Screening per S.Down (eco+ bi-test e tri-test) Diagnosi di cromosomopatie (villo e amniocentesi) Diagnosi di patologie genetiche (villo e amniocentesi) Diagnosi anomalie/malformazioni fetali (eco) Esami strumentali Monitoraggio della crescita fetale (eco flussimetria ) Monitoraggio del benessere fatale (eco flussimetria)

15 Indicatori e sistemi di sorveglianza del rischio in ostetrica

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22 EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT cause di morte materna (2004) Sconosciuta 13.4% Emorragia postpartum 13.1% tromboembolia 10.4% Complicanze dalla malattia ipertensiva 9.2% Embolia amniotica 10.6% Altre cause ostetriche dirette 16.7% Cause ostetriche indirette 16.9%

23 EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT morbilità materna severa (2004) Eclampsia Isterectomia postpartum trasfusioni Ricovero in terapia intensiva tromboembolia

24 Stima della frequenza di nati pretermine per Paese di nascita materna; partorienti in Emilia R Paese di nascita Frequenza ORa (IC 95%) materna % Nigeria ( ) Ghana ( ) Filippine ( ) Bangladesh ( ) India ( ) Romania ( ) Pakistan ( ) Italia Marocco ( ) Cina ( )

25 Stima degli OR per livello di istruzione nei confronti degli esiti di gravidanza, parto e neonatali; nate in Italia partorienti in Emilia-Romagna, Frequenza esiti nella popolazione di donne con scolarità alta ORa (IC 95%) Medio-bassa Vs. Alta ricovero in grav. 5.7% 1.49 ( ) parto cesareo 29.1% 1.27 ( ) nato di basso peso 4.5% 1.51 ( ) (<2500 g) nato di peso molto 0.6% 1.60 ( ) (<1500 g) nato pretermine 5.8% 1.38 ( ) (<37 settimane) nato grav.pretermine 0.7% 1.48 ( ) (<32 settimane) nato morto 0.2% 1.63 ( )

26 Stima degli OR degli esiti della gravidanza, del parto e neonatali per Paese di nascita dei genitori; donne partorienti in Emilia-Romagna, Frequenza esiti nella popolazione con entrambi i genitori nati in Italia ORa (IC 95%) entrambe nati estero Vs. entrambe nati Italia ricovero in grav. 7.0% 0.88 ( ) parto cesareo 30.2% 0.88 ( ) nato di basso peso 5.2% 1.01 ( ) (<2500 g) nato di peso molto 0.8% 1.35 ( ) basso (<1500 g) nato pretermine 6.5% 1.14 ( ) (<37 settimane) nato grav.pretermine 0.9% 1.48 ( ) (<32 settimane) nato morto 0.2% 1.48 ( )

27 i disagi fisici in puerperio 69% esaurimento fisico 44% mal di schiena 26% difficoltà sessuali 21% emorroidi 21% dolore perineale 17% depressione 17% mastite 13% stitichezza 11% incontinenza urinaria 6% incontinenza fecale

28 CONDIZIONI CHE IMPONGONO UNA SCELTA CONTRACCETTIVA EFFICACE Ipertensione > 160/100 Diabete insulinodipendente complicato Ischemia miocardica Ictus Valvulopatia cardiaca coplicata Carcinoma mammario Ca endometriale o ovarico MST HIV-AIDS Cirrosi scompensata Tumori epatici Malattie del trofoblasto maligne Anemia falciforme TBC attiva Trombofilia su base genetica

29 CONDIZIONI IN CUI È RACCOMANDABILE UNA PIANIFICAZIONE DELLA GRAVIDANZA Adolescenza Post-parto Post-aborto Epilessia Obesita Dipendenze patologiche Terapie con farmaci teratogeni Donne con difficoltà di accesso ai servizi Donne con grave disagio psico-sociale