Endometriosi intestinale e urinaria: diagnosi e clinica

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1 Endometriosi intestinale e urinaria: diagnosi e clinica Dottssa Benaglia Laura Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano U.O. Centro Sterilità, Mangiagalli

2 ENDOMETRIOSI PROFONDA L endometriosi profonda è una forma di endometriosi che infiltra sotto la superficie del peritoneo > 5 mm Prevalenza: 5-12 % per endometriosi intestinale 1-2% per endometriosi urinaria

3 ENDOMETRIOSI PROFONDA COMPARTO ANTERIORE Endometriosi vescicale con infiltrazione di cellule endometriali nella tonaca muscolare propria della vescica COMPARTO POSTERIORE Endometriosi intestinale con infiltrazione di cellule endometriali nella vagina, retto, retto-sigma, setto retto-vaginale

4 ENDOMETRIOSI PROFONDA: patogenesi COMPARTO ANTERIORE Ipotesi: reflusso mestruale attraverso le tube nella tasca vescicouterina COMPARTO POSTERIORE Ipotesi: reflusso mestruale con stato infiammatorio cronico nel cavo del Douglas Cellule si impiantano sulla superificie esterna della vescica e possono raggiungere la mucosa interna Obliterazione del Douglas e formazione di noduli fornice vaginale posteriore fino a raggiungere la parete ant del retto

5 ENDOMETRIOSI PROFONDA: patogenesi COMPARTO POSTERIORE: ENDOMETRIOSI URETERALE (0.01%-1%) 80% UNILATERALE Ipotesi: Estensione dei foci pelvici e ovarici FORMA ESTRINSECA 75-80% Nodulo di tessuto endometriale sulla avventizia esterna dell uretere FORMA INTRINSECA 20-25% Tessuto endometriale nella mucosa e/o strato muscolare dell uretere

6 ENDOMETRIOSI PROFONDA Fattori di rischio e associati : anni 2. Ritardo nella diagnosi (circa 10 anni) 3. 20% delle donne sviluppa endometriosi severa 4. Familiarità per endometriosi: RR aumentato di 7-10 volte 5. Controllo del dolore insufficiente con terapia EP 6. Endometriomi ovarici: 30% delle pz presenta endometriomi

7 ENDOMETRIOSI PROFONDA anteriore CLINICA Sintomi che mimano cistiti ricorrenti: - Disuria - Urgenza,pollachiuria - Dolore sovrapubico - Tenesmo vescicale - Microematuria SINTOMI ASPECIFICI

8 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore CLINICA 1. Dolore pelvico cronico, dismenorrea 2. Dischezia 3. Dispareunia pofonda 67%! 4. Se infiltrazione mucosa: sanguinamento rettale DOLORE! 5. Se ostruzione: stenosi con stipsi occlusione intestinale (rara)

9 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore CLINICA DOLORE PELVICO CAUSE: - Compressione o infiltrazione nervi da parte dei noduli - Posizione che distorce anatomia pelvica - Rialzo di citochine e fattori di crescita stato infiammatorio cronico con esacerbazione del dolore 5% dei casi ASSENZA DI DOLORE NON CORRELATO AL GRADO DI SEVERITA

10 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI dismenorrea + disturbi intestinali + dispareunia SOSPETTO DI ENDOMETRIOSI PROFONDA!

11 ENDOMETRIOSI PROFONDA Esami diagnostici : 1. Visita bimanuale 2. Laparoscopia diagnostica 3. Ecografia trasvaginale 4. Ecografia transrettale 5. Risonanza magnetica nucleare 6. TC- colonscopia virtuale

12 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI VISITA BIMANUALE: PALPAZIONE NODULI RETTO-VAGINALI O RETROCERVICALI NODULO PALPATO E DOLENTE NEL CAVO DEL DOUGLAS O LEGAMENTI UTERO SACRALI è DIAGNOSTICO Sn 72% ; Sp 54% ; PPV 63%

13 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI STRUMENTALE LAPAROSCOPIA GOLD STANDARD PRO: -Visualizzazione diretta -Esame istologico CONTRO: -Esame invasivo

14 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA TRANSVAGINALE Studio su 422 pz: SETTO RV Sn 52%; Sp 96% RETTO: Sn 65%; Sp 99% SIGMA: Sn 69%; Sp 98% MA ALTO GRADO DI FALSI NEGATIVI SUI LEGAMENTI UTEROSACRALI Fratelli et al., 2013

15 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA TRANSVAGINALE 1. SCSV: SOLUZIONE SALINA: inserimento di soluzione salina che distende le pareti vaginali e permette una migliore visione dei noduli endometriosici Sn 91%; Sp 86% 2. TENDERNESS GUIDED TVS: massa voluminosa di gel sulla sonda che distende le pareti vaginali e permette una migliore visione dei noduli endometriosici Sn 95%; Sp 90% Mowad et al., 2013

16 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA TRANSVAGINALE SLIDING SIGN: Ecografia TV + visita bimanuale Non c è scorrimento dell intestino rispetto alla parete posteriore dell utero Sn 85%; Sp 96% Accuracy 93% EAR SIGN: Retroflessione fissa dell utero Hudelist et al., 2013

17 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA TRANSRETTALE PRO -Misura distanza tra nodulo e canale anale -VPP 100% nella valutazione dell infiltrazione muscolare CONTRO -Non accurata nell infiltrazione mucosa e sottomucosa (VPP 55%)

18 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI STRUMENTALE RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE PRO: -Ha Specificità alta 96% -Visualizza lesioni anche piccole su molteplici piani CONTRO: -Claustrofobia Bianek-Bodzak et al.2013

19 ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore DIAGNOSI STRUMENTALE TC- COLONSCOPIA VIRTUALE MODIFICATA PRO -Non invasiva -Richiede minima preparazione -Usa CO2 e non Mdc - Ottima visualizzazione di organi addominali, pelvici e retroperitoneali

20 ENDOMETRIOSI PROFONDA anteriore DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA TRANSVAGINALE ENDOMETRIOSI VESCICALE Sn e Sp 100% 44% BASE VESCICA 56% CUPOLAV ESCICA Holland et al.2013

21 ENDOMETRIOSI PROFONDA anteriore DIAGNOSI STRUMENTALE RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE: Sp % Nodulo vescicale Nodulo ureterale o idronefrosi superiore

22 ENDOMETRIOSI PROFONDA anteriore DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA RENI E VIE URINARIE Valuta se c è idronefrosi mono o bilaterale Se idronefrosi Stents ureterali preoperatori Possibile compromissione renale

23 ENDOMETRIOSI PROFONDA GESTIONE CLINICA LA DIAGNOSI STRUMENTALE CI FORNISCE INFORMAZIONI PER LA DECISIONE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA DELLA PAZIENTE? NO

24 ENDOMETRIOSI PROFONDA GESTIONE CLINICA LA DECISIONE AD ESEGUIRE O MENO L INTERVENTO E PREVALENTEMENTE CLINICA ( Koninckx et al 2012) TERAPIA MEDICA TERAPIA CHIRURGICA

25 ENDOMETRIOSI PROFONDA GESTIONE CLINICA TP MEDICA: VANTAGGI Progesterone Riduzione dispareunia EP a basse dosi Riduzione sintomi algici (65%) Riduzione volume placche colorettali Riduzione rischio resezione intestinale (Ferrari et al 2012) TP MEDICA: SVANTAGGI SONO INCOMPATIBILI CON RICERCA DI UNA GRAVIDANZA I SINTOMI TORNANO CON LA MEDESIMA INTENSITA ALLA SOSPENSIONE

26 ENDOMETRIOSI PROFONDA GESTIONE CLINICA TP CHIRURGICA: VANTAGGI 70-80%% MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI ALGICI 60% MIGLIORAMENTO DISPAREUNIA 30-35% probabilità di gravidanza spontanea (uguale a pre op) MA aumenta capacità di avere rapporti TP CHIRURGICA: SVANTAGGI COMPLICANZE (6%-38%) Recidiva del dolore 50% a 2 anni Recidiva della lesione 25% a 2 anni Dispareunia da esiti cicatriziali 6% Stipsi e disfunzioni minzionali temporanei 5% Emorragia 3% Colostomia temporanea 3% Fistola R-V 3% Infezione pelvica 2% Stenosi strutture intestinali e ureterali 1-2%

27 ENDOMETRIOSI PROFONDA E INFERTILITA Vercellini et al., 2009

28 ENDOMETRIOSI PROFONDA E INFERTILITA Attesa Chirurgia N. gravide / Tot Chirurgia 15 / 44 (34%) Attesa 22 / 61 (36%) Vercellini et al., 2006

29 ENDOMETRIOSI PROFONDA E INFERTILITA multicentrico prospettico 75 pz 113 cicli PR 1 ciclo= 29% PR 2 ciclo = 53% PR 3 ciclo = 68% Ballester et al., 2012

30 ENDOMETRIOSI PROFONDA E FIVET MA - Renier et al: 1 CASO di idronefrosi ureterale - Govaertis et al: 2 CASI di comparsa endometriosi intestinale - Anaf et al: 4 CASI di stenosi intestinale Renier 1995; Govaerts 1998; Anaf 2000

31 ENDOMETRIOSI PROFONDA CONCLUSIONI ETA DESIDERIO PROLE FUNZIONALITA INTESTINALE SINTOMI ALGICI SINTOMI URINARI RISULTATI TEST STRUMENTALI

32 ENDOMETRIOSI PROFONDA CONCLUSIONI CHIRURGIA TP MEDICA PMA

33 Grazie Per l ascolto! Edoardo Porro, Clinica L. Mangiagalli, Milano Copyright Ciappina s.r.l.

34

35 ENDOMETRIOSI PROFONDA E GRAVIDANZA Setubal et al. 2013

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