Accettazione della procedura di mediazione in materia civile e commerciale su diritti

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1 Modello di adesione al procedimento di mediazione con chiamata di terzo Accettazione della procedura di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili proc. N. con chiamata di terzo Alla CAMERA DI CONCILIAZIONE FORENSE di Nuoro, Dipartimento del C.O.A. degli Avvocati di Nuoro [Ente accreditato e inserito nel Registro del Ministero di Grazia e Giustizia degli Organismi di Mediazione (art. 16 DECRETO LEGISLATIVO 4 marzo 2010, n. 28) al n. 324]0 Il sottoscritto Il ovvero (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto collettivo) legale rappresentante dell impresa

2 (da indicare nel caso in cui la parte intenda farsi rappresentare): Rappresentato da Assistito da (indicare l avvocato in assistenza) Avv. giusto mandato in calce al presente modulo. domicilio/sede/studio in via/piazza Città fax

3 ACCETTA La procedura di mediazione proposta da Il Per i motivi di cui all istanza di mediazione e qui in sintesi riportati Replica sui fatti indicati dal richiedente ut supra, come segue:

4 RITIENE Che per il successo del tentativo di mediazione e per l eventuale esito negativo sia necessario l intervento di altro soggetto terzo e dunque DICHIARA di estendere la mediazione al Sig. Nome e Cognome Il

5 Per i seguenti motivi Il VALORE INDICATIVO della controversia è di ed è stato determinato con i seguenti criteri DICHIARA di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione conciliazione che sarà applicato dall organismo, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto. Mandato con rappresentanza Il sottoscritto come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr. con studio in a rappresentarlo nella mediazione instauranda, rato sin d'ora il suo operato. In particolare conferisce al predetto Avvocato ogni più ampio potere di negoziare i diritti sottesi alla controversia, compreso il potere di rinunziare al procedimento di mediazione ovvero di parteciparvi aderendo a tutte le sessioni, congiunte o

6 meno, di sottoscrivere, in sua vece e conto, tutta la documentazione necessaria all espletamento della procedura di mediazione ivi incluso il verbale di mancato accordo per qualunque motivo determinato, ovvero il verbale di raggiunto accordo e il conseguente accordo di conciliazione. Luogo Data Firma Allega i seguenti DOCUMENTI: Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti inform azioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali conn esse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozion ale 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cog nome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al pun to 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività della Camera di Conciliazione Forense Nuoro, Dipartimento del Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Nuoro. 4. Il titolare del trattamento è la Camera di Conciliazione Forense Nuoro, Dipartimento del Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Nuoro, con sede in Nuoro, Via Leonardo da Vinci n. 17, P.IVA In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di o ttenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al d iritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati (dalla Camera di Conciliazione Forense Nuoro, Dipartimento del Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Nuoro, quale titolare del trattamento), nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. Luogo Data Firma In caso di invio per posta o pec allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria.

7 In caso di invio per posta o pec allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria. Da allegare necessariamente la Ricevuta di avvenuto pagamento di 40,00 oltre IVA a mezzo bonifico bancario sul conto intestato a : CAMERA DI CONCILIAZIONE FORENSE NUORO - ORGANISMO DI MEDIAZIONE BANCA UNIPOL FILIALE di NUORO Numero C/C IBAN IT62 D

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