Valutazione diagnostica in contesti di marginalità e disagio

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1 Valutazione diagnostica in contesti di marginalità e disagio Programma La diagnosi psicologica La soggettività nel processo diagnostico Tratti, stili e disturbi di personalità Il contributo delle neuroscienze Problemi specifici La struttura di personalità come contesto per la psicopatologia Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica 1

2 Programma Uso della diagnosi nei diversi orientamenti teorici Modelli teorici della psicoterapia psicodinamica Modelli teorici della terapia cognitivo comportamentale Modelli teorici della terapia interpersonale Modelli teorici della psicoterapia supportiva Modelli teorici della terapia di gruppo, familiare e di coppia Test cognitivi Test di personalità Testi di riferimento Dispense Gabbard: Le Psicoterapie. Teorie e modelli d intervento. Raffaello Cortina Editore Nussbaum: L'esame diagnostico con il DSM-5. Raffaello Cortina Editore 2

3 Gabbard: Le Psicoterapie. Teorie e modelli d intervento Cap 1: La psicoterapia psicodinamica: modelli teorici Cap 4: La psicoterapia psicodinamica applicata al trattamento di specifici disturbi: dati sull efficacia e indicazioni Cap 6: Fondamenti teorici della terapia cognitiva Cap 8: Applicazioni della terapia cognitivo- comportamentale individuale a disturbi specifici: efficacia e indicazioni Cap 10: Teoria della psicoterapia interpersonale Cap 12: Applicazioni della terapia interpersonale individuale a disturbi specifici: efficacia e indicazioni Cap 14: Fondamenti teorici della psicoterapia supportiva Cap 16: Applicazioni della psicoterapia supportiva individuale a disturbi specifici: efficacia e indicazioni Cap 18: Teoria e pratica clinica negli approcci sistemico-relazionali Cap 26: Teoria e pratica dell integrazione delle psicoterapie Testi di riferimento Un libro a scelta fra i seguenti: Andolfi: La terapia con la famiglia. Astrolabio Editore Bertrando e Toffanetti: Storia della terapia familiare. Raffaello Cortina Editore Gabbard: Introduzione alla psicoterapia psicodinamica. Raffaello Cortina Editore Caretti & Craparo: Trauma e psicopatologia. Astrolabio Editore 3

4 Testi di riferimento Perdighe & Mancini: Elementi di psicoterapia cognitiva. Fioriti Editore Giamundo: Abuso e maltrattamento all'infanzia. Modelli di intervento e terapia cognitivocomportamentale. FrancoAngeli Editore Ruggiero: Terapia cognitiva. Una storia critica. Raffaello Cortina Editore Testi di riferimento Frances: La diagnosi in psichiatria. Raffaello Cortina Editore The Boston Change Process Study Group: Il cambiamento in psicoterapia. Raffaello Cortina Editore 4

5 Ricevimento Controllare sempre la pagina personale sul sito Diagnosi psicologica Noi non vogliamo semplicemente descrivere e classificare i fenomeni, ma concepirli come indizi di un gioco di forze che si svolge nella psiche, come l espressione di tendenze orientate verso un fine, che operano insieme o l una contro l altra. Ciò che ci sforziamo di raggiungere è una concezione dinamica dei fenomeni psichici. (Freud, ) 5

6 Diagnosi psicologica La diagnosi psicologica è sia il processo per mezzo del quale (dia-) cerchiamo di conoscere (gnosis) il funzionamento psichico di un soggetto sia la denominazione che attribuiamo a tale funzionamento Diagnosi psicologica La diagnosi intesa come conclusione del processo conoscitivo può consistere in una semplice etichetta o in una descrizione narrativa del funzionamento psichico, il più possibile sistematica, che prende il nome di formulazione del caso e che deve rispondere ai requisiti di specificità e di generalizzabilità 6

7 Diagnosi psicologica Specificità: che cosa caratterizza quel dato individuo e lo rende diverso da tutti gli altri. Generalizzabilità: che cosa ha in comune quel dato individuo con gli altri che presentano caratteristiche e problematiche simili. Alcuni presupposti 1 Una diagnosi esplicitata è una diagnosi verificabile! Diversi contesti teorici implicano diversi informatori cui si ricorre per l elaborazione della diagnosi. Il clinico è tenuto ad esplicitare gli strumenti, le informazioni, le inferenze e le teorie che sono alla base delle sue ipotesi diagnostiche. 7

8 Alcuni presupposti 2 Una buona diagnosi deve tener conto sia delle ricerche, che validino la solidità empirica degli strumenti utilizzati, sia della letteratura clinica ed applicativa che ne dimostri l utilità. Alcuni presupposti 3 Le diagnosi cambiano nel tempo. La diagnosi dovrebbe essere aperta alla verifica e alla possibilità di cambiamento. 8

9 Alcuni presupposti 4 La diagnosi cade nel contesto di una relazione. Il processo diagnostico è possibile solo in presenza di una buona alleanza diagnostica, ed è la base di partenza per sviluppare una buona alleanza terapeutica. Alcuni presupposti 5 La diagnosi psicologica è multidimensionale e multistrumentale. Deve tener conto di molteplici dimensioni psichiche, consce ed inconsce, esplicite ed implicite, sane e patologiche; quindi spesso si deve ricorrere a molteplici strumenti diagnostici ed informatori. Il colloquio clinico è lo strumento di elezione. 9

10 Alcuni presupposti 6 La diagnosi psicologica non può mai prescindere dalla comprensione del senso soggettivo che una persona attribuisce alle proprie condizioni psichiche. Alcuni presupposti 7 Per una buona diagnosi lo psicologo deve saper comprendere sia la conoscenza idiografica (che si concentra sulle peculiarità di un singolo individuo con la sua specificità e irripetibilità) sia la conoscenza nomotetica (regole/leggi che accomunano il funzionamento delle persone in circostanze diverse). 10

11 ü Diagnosi descrittive ü Diagnosi strutturali ü Diagnosi di funzioni o di contenuti ü Diagnosi categoriali ü Diagnosi dimensionali ü Diagnosi monotetiche ü Diagnosi politetiche ü Diagnosi prototipiche Diagnosi descrittive Si basano sulle informazioni che i diretti interessati sono in grado di riferire esplicitamente, o su informazioni che sono direttamente osservabili (ad es. DSM). Sistema di di classificazione sindromico ateorico. 11

12 Diagnosi strutturali Il processo diagnostico si basa sulla teoria di riferimento che permette di passare dal livello di ciò che è direttamente osservabile al livello di ciò di cui si può solo ipotizzare la presenza e l intensità. Due esempi di diagnosi strutturale di matrice psicodinamica sono: il modello di Kernberg e l Asse Struttura dell OPD. Diagnosi strutturali modello di Kernberg Si basa su tre criteri che non possono essere né osservati direttamente né riferiti dal paziente: ü diffusione vs integrazione dell identità; ü meccanismi di difesa prevalenti ü integrità vs compromissione dell esame di realtà Ne derivano tre organizzazioni di personalità: nevrotica, bordeline e psicotica 12

13 Il colloquio diagnostico strutturale Il colloquio diagnostico strutturale che, mette in luce le caratteristiche strutturali dei tre principali tipi di personalità, è incentrato su: a) Sintomi; b) Conflitti e difficoltà del paziente; c) Modalità con cui li manifesta durante il colloquio. E un colloquio di tipo psicoanalitico che si basa sulla: - Interazione paziente terapeuta; - Chiarificazione; - Messa a confronto; - Interpretazione (dei conflitti d identità, dei meccanismi difensivi, del grado di distorsione della realtà che il paziente manifesta in questa interazione soprattutto in quanto questi elementi si individuano all interno della traslazione). Diagnosi strutturali Asse Struttura dell OPD Il sistema diagnostico OPD richiede una valutazione basata su colloqui incentrati a rilevare 3 aree: ü l area dei sintomi; ü l area delle rappresentazioni di sé; ü l area della relazioni con gli altri significativi. Ø Prevede uno schema di conduzione del colloquio clinico che segue precise modalità e sonda aree predefinite. Ø È operazionalizzato= sono descritti in maniera precisa i criteri che conducono alla diagnosi al fine di ridurre distorsioni soggettive 13

14 Diagnosi strutturali Asse Struttura dell OPD La valutazione dei colloqui è organizzata su 5 assi: 1. VISSUTO DI MALATTIA E PRESUPPOSTI TRATTAMENTO 2. RELAZIONI (come pz sente sia di comportarsi sia il comportamento altrui verso di lui, come il comportamento del pz è visto dal clinico e come quest ultimo si è sentito nella relazione con il pz.) 3. CONFLITTI (intapsichici e recenti. 7 conflitti persistenti: dipendenza vs autonomia, sottomissione vs controllo, accudimento vs autarchia, sull autostima, colpa e super-egoici, edipici e sessuali e relativi all identità) 4. STRUTTURA PSICHICA (6 dimensioni: percezione del sé, autoregolazione, difese, percezione dell oggetto, comunicazione e legame) 5. DISTURBI MENTALI E PICOSOMATICI Informatori e format di raccolta dati Due altri problemi connessi alla scelta di una diagnosi descrittiva vs strutturale sono: a) i potenziali informatori, cioè le persone in grado di fornire le informazioni necessarie a elaborare la diagnosi b) il format ideale di raccolta dati (questionari, checklist, interviste, ecc). 14

15 Raccolta dati Soggetto valutato à self-report Clinico valutatore à clinician-repor Terzi /altri à informant-report Dati oggettivi di tipo neuroscientifico Raccolta dati Colloquio libero Intervista semistrutturata Intervista strutturata - Formalizzazione + Stabilisce una serie di ambiti sui quali bisogna chiedere informazioni: motivo della richiesta, rappresentazione di sé, relazione con i genitori e i fratelli, relazioni con amici e partner, vita sessuale, vita lavorativa e hobby, storia scolastica, anamnesi patologica/terapie precedenti, eventi di vita rilevanti, tono dell umore prevalente, obiettivi e aspettative Stabilisce le SPECIFICHE domande da formulare e l ORDINE in cui vanno formulate. Ideale in ambito di ricerca. 15

16 Colloquio libero Nella fase di apertura si esplora il motivo per cui il soggetto è sottoposto a valutazione diagnostica ( La ascolto o In cosa posso esserle utile? o Quale è il motivo che l ha portata qui? ). Si raccolgono informazioni sulle motivazioni consapevoli per cui cerca la valutazione, sull eventuale sintomatologia, sulle problematiche prevalenti, sulle caratteristiche del suo eloquio, ecc. Colloquio libero Nella fase centrale si approfondiscono le informazioni che sembrano più rilevanti e si inizia l eventuale raccolta della storia di vita del soggetto; una prima valutazione su come il soggetto risponde agli interventi del clinico. La fase finale è introdotta da una domanda del tipo C è qualcosa di importante su di sé che vorrebbe dirmi e che non le ho chiesto? Viene data una breve restituzione ed alcune indicazioni sul tipo di lavoro successivo. Si può domandare come il paziente ha vissuto il colloquio di valutazione. 16

17 Diagnosi di funzioni A partire dagli anni 50 circa vi è stata una certa predilezione per gli approcci diagnostici di tipo funzionale. Il presupposto è che riuscire ad individuare delle costanti funzionali permette una maggiore sintesi delle informazioni rilevanti. Diagnosi di funzioni Un modello di diagnosi funzionale è la SWAP (Shedler Westen Assessment Procedure) che individua 4 domini funzionali: 1. motivazioni, bisogni, valori morali e ideali, con i relativi conflitti; 2. risorse e caratteristiche affettive e cognitive; 3. esperienza di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri; 4. esperienze evolutive che hanno influito sulla vita psichica. 17

18 Diagnosi categoriali vs dimensionali Attualmente esistono: strumenti che sottendono una logica categoriale, come il DSM-IV, strumenti che sottendono una logica dimensionale, come quelli connessi al Five Factor Model (FFM), ma anche strumenti che adottano una logica mista a base dimensionale ma con possibilità di categorizzare, come il già citato modello di Kernberg, e i sistemi SWAP e PDM; o viceversa come il DSM-V. Diagnosi monotetiche Per poter fare diagnosi su un certo disturbo bisogna soddisfare TUTTI i criteri che sono stati identificati come caratteristici di quel disturbo. Un disturbo è quindi inteso come un insieme specifico di tratti o caratteristiche. Spesso piuttosto rigida! 18

19 Diagnosi politetiche Per diagnosticare un dato disturbo, deve essere soddisfatto un numero X di criteri fra gli N criteri stabiliti. Un disturbo è inteso come un entità rappresentata da un insieme di caratteristiche specifiche, ma suscettibile di più di una presentazione clinica. Rischia di attribuire la stessa diagnosi a presentazioni cliniche molto diverse tra loro. Diagnosi prototipiche La misura in cui quel paziente presenta o meno quel disturbo è data dal grado di sovrapposizione o somiglianza complessiva, tra la descrizione di un prototipo di disturbo e la presentazione clinica del paziente. Si suppone che la manifestazione completa e universale di un disturbo sia molto rara. Implica una maggiore soggettività nella valutazione. 19

20 Obiettivi della diagnosi ü Condividere le informazioni ü Elaborare un piano di trattamento ü Ricerca ü Condivisione con il paziente 20