Resoconto del viaggio di studio in Baviera,, Maggio 2004 Villa Pallavicini 2 luglio

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1 Il Sistema Sanitario Tedesco: Resoconto del viaggio di studio in Baviera,, 3-73 Maggio 2004 Villa Pallavicini 2 luglio

2 Caratteristiche generali dei sistemi assicurativi e dei Sistemi Sanitari Nazionali per la copertura sanitaria e sociosanitaria - Il sistema tedesco GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 2

3 PRINCIPALI SISTEMI DI CURA Le variabili ed il ruolo dei diversi soggetti del sistema A. Sistemi pubblici universalistici B. Sistemi pubblici assicurativi C. Sistemi assicurativi a base privatistica RUOLO DELLO STATO MODALITA DI FINANZIAMENTO RAPPORTI TRA COMPRATORI-EROGATORI E CONSUMATORI GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 3

4 I Sistemi di cura europei Modello Beveridge Servizio Sanitario Nazionale Regno Unito, Irlanda, Paesi Scandinavi, Paesi Mediterranei Attribuzione allo stato del ruolo centrale di programmazione, finanziamento e produzione/committenza delle prestazioni Modello Bismark Sistema di assicurazione sociale di malattia Germania, Austria, Francia, Paesi bassi.. Presenza di più soggetti assicurativi che operano come terzo pagante fungendo da committente per l erogazione delle prestazioni e la tutela del rischio di malattia GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 4

5 I Sistemi di cura europei Modello Beveridge Fornitura universale delle prestazioni a carico dello stato Finanziamento attraverso la fiscalità generale Gestione/controllo pubblico dei fattori di produzione Modello Bismark Obbligatorietà (!) della copertura all interno di un sistema di sicurezza sociale Finanziamento attraverso fondi assicurativi non profit Gestione dei fattori di produzione pubblica /privata GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 5

6 I sistemi di cura europei i problemi e le tendenze in comune Comune matrice solidaristica Garanzia di accesso a tutti i cittadini secondo principi di equità Spinta verso interventi di riforma nella gestione dei servizi Crescita di oneri gravanti sulle PA e introduzione di misure per controllare i costi GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 6

7 Il Sistema Assicurativo Tedesco Un lungo passato La rete di di sicurezza sociale Il Il sistema delle cinque colonne 1883 Assicurazione sanitaria obbligatoria contro le le malattie 1884 Assicurazione contro infortuni sul lavoro 1889 Previdenza sociale 1927 Assicurazione contro la la disoccupazione 1994 Previdenza per gli anziani inabili GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 7

8 Il Sistema Assicurativo Tedesco Punti di forza e punti di debolezza Solida matrice solidaristica ed universalistica Forte radicamento ed elevato consenso Finanziamento elevato Alti livelli prestazionali Esempio per i paesi di lingua tedesca ed ora per i paesi dell Est europeo Staticità rispetto alla evoluzione del contesto socio economico Difficoltà a contenere la crescita dei costi Relativa inefficienza gestionale e basso grado di integrazione or./vert. Alti costi di amministrazione Efficacia!? GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 8

9 Assicurazione sanitaria contro le malattie Assicurazione obbligatoria per tutti i cittadini al di sotto di una soglia di reddito (3.825 /mese e dipendenti statali) Copertura obbligatoria per il 90 % della popolazione (più di 70 mil. di cittadini) e 9/10 di questi assicurato nella previdenza per gli anziani inabili Contributi calcolati in base ad aliquote della retribuzione lorda decise da ogni singola mutua (± 14%) Premio pagato al 50% dall assicurato e dal datore di lavoro GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 9

10 Il sistema di sicurezza sociale Contributi assicurativi e costo del lavoro Prelievo % su retribuzione lorda: Assicurazione sanitaria obbligatoria 14,3% Previdenza per gli anziani inabili 1,7 % Previdenza sociale 9,5 % Assicurazione contro la disoccupazione 6,5 % TOTALE 42,0 % GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 10

11 Social insurance system GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 11

12 Il governo del sistema assicurativo Interazione ed accordi concertati tra diverse istituzioni: Lo Stato federale definisce i principi e le regole ed il sistema dei controlli entro cui si muovono i diversi attori I Länder programmano e finanziano gli investimenti e le infrastrutture (ospedali, reparti, PL, attrezzature, accessi alle convenzioni e formazione specialistica), accreditano i volumi di produzione ed effettuano il controllo di legittimità Le assicurazioni definiscono e negoziano con i medici convenzionati e con gli ospedali le attività sanitarie correnti per gli assistiti (volumi e case mix) Le associazioni mediche governano l attività specialistica e ambulatoriale e gli ospedali gestiscono la degenza GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 12

13 Le assicurazioni sanitarie obbligatorie Enti indipendenti di diritto pubblico, non profit Controllo di legittimità dello stato (se agisce su + di tre Lander) o del singolo Land Riscuotono direttamente i premi, ma obbligate ad effettuare una reciproca perequazione finanziaria per compensare la diversa capacità contributiva degli iscritti e le variabili epidemiologiche territoriali (coordinamento centrale) Ricevono un finanziamento per iscritto, basato sul principio della quota capitaria pesata GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 13

14 Le assicurazioni sanitarie obbligatorie La spinta competitiva Dal 1996 possibilità da parte del cittadino di cambiare mutua ogni 18 mesi (2-3 % cambi/anno) Ammessa variabilità del contributo (da 12 a 15,7 %) Standardizzazione delle prestazioni al 98 % ma relative differenze nelle proposte di servizio Forte richiesta di integrazione (i programmi) Tendenza alla selezione di assicurati sani Azioni di marketing e tendenza a processi di fusione (non possibile la costituzione ex novo di CM) GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 14

15 Offerta e assistiti delle assicurazioni sanitarie Assicurazioni obbligatorie n 1990 n 2004 Assistiti 2000 AOK (mutue locali) % Aziendali % Lavoratori (di categoria) % Impiegati (di sostituzione) % Altre % Totale % 11% assicurazione privata 89% popolazione 15

16 Gli accordi con i produttori Ospedali Ogni ospedale sottoscrive con il cartello regionale delle CM (1 capo fila) un accordo di produzione per volumi e tariffe (GD, DRG, case mix..) all interno di un Budget finanziario complessivo e sulla base delle dotazioni accreditate dal Land Associazione regionale dei medici (MMG e specialisti) L ARM negozia con il cartello regionale delle CM (1 capo fila) il budget annuale per la spesa farmaceutica e con ogni singola CM i volumi di attività ed il budget stipendiale dei medici, per area (*). L ARM effettua il riparto dei proventi tra i medici sulla base della produzione individuale e del rispetto del fondo concordato (Autogoverno e tariffe variabili) (*) Spesa in eccesso GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 16 dedotta dal fondo stipendi

17 La remunerazione del medico Cassa mutua Unione mutualistica 75 % per quota forfettaria pro capite 25 % per prestazioni individuali Medico 100 % per prestazioni individuali (fondo fisso e tariffa variabile) GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 17

18 Ripartizione della spesa assicurazioni statali Parafarmaci e articoli sanitari 6,9 % Altre prestazioni 10,3 % Ospedale 34, 4 % Farmaci 17,5 % 134,3 miliardi nel 2002, 56,9 % della spesa sanitaria Protesi dentarie 2,6 % Odontoiatria 6 % Prestazioni mediche 16, 6 % Spese di Amministrazione 5,7 % GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 18

19 Intervento pubblico e modelli di Servizio Sanitario S er v iz 100 Sistemi pubblici Italia GBR i e r o g a ti Sistemi privati Usa Sistemi misti Germania Jpn Cnd Finanziamento pubblico GP-EC - Sistema assicurativo tedesco

20 Le variabili di crisi del sistema Progresso tecnico e scientifico con incremento dei costi Invecchiamento della popolazione e riduzione della quota di popolazione attiva Aumento delle malattie croniche Offerta eccessiva e frammentata per carenza di programmazione Forte ruolo della committenza per gli aspetti finanziari, debole sulla governance clinica (integrazione, appropriatezza, omogeneità dei percorsi ) Bassa redditività del sistema GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 20

21 Le macro proposte di riforma in discussione Obiettivi: Contenere stabilizzare i costi del sistema Ridurre i contributi ed il costo del lavoro Migliorare la performance, l efficacia ed il governo del sistema Aumentare la competizione tra le mutue Modificare il sistema delle perequazioni Favorire l ingresso di assicurazioni integrative e/o il sistema di rimborso assicurativo Superare il sistema di finanziamento duale (Land e Mutue) Modificare il sistema di budget e migliorare le potenzialità della negoziazione con i produttori GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 21

22 I correttivi previsti dalla riforma del 2003 Riduzione prestazioni assicurate (Terme, occhiali, funerale) Dal 2005 escluse protesi dentarie e copertura previdenziale dopo 6 settimane di assenza dal lavoro per malattia Introduzione di ticket su ricoveri e 1 visita Gestione restrittiva della gamma di prestazioni assicurate (percorsi, managed care, DRG..) e definizione di Programmi prefinanziati per alcune patologie ECM ed informazione della popolazione Incentivazione all assicurazione integrativa e imposta sul tabacco Accesso alle prestazioni previa consultazione del MMG GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 22

23 Il Futuro Avvicinare il sistema al modello tipo SSN O Liberalizzare in modo deciso il mercato assicurativo GP-EC - Sistema assicurativo tedesco 23