MALATTIE DELL ORECCHIO

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1 MALATTIE DELL ORECCHIO CENNI DI FISIOLOGIA ED ANATOMIA L orecchio svolge due distinte funzioni: trasporta energia meccanica e la trasforma in energia nervosa (funzione uditiva), concorre con altri apparati (visivo e propiocettivo) al mantenimento dell equilibrio, valutando la posizione del capo nello spazio in rapporto alle sollecitazioni a cui è sottoposto dalla forza di gravità e da accelerazioni angolari o rettilinee (funzione vestibolare). La prima funzione implica la compartecipazione dell orecchio esterno, dell orecchio medio e della parte anteriore o cocleare dell orecchio interno; la seconda invece è esplicitata esclusivamente dalla parte posteriore dell orecchio interno (utricolo, sacculo e canali semicircolari). L organo dell udito è composto dal sistema di trasmissione dell energia meccanica vibratoria, dal sistema che trasforma questa energia in energia nervosa e dal sistema che la trasferisce alla corteccia del lobo temporale, ove viene trasformata in sensazione acustica. Il sistema di trasmissione dell energia meccanica vibratoria inizia con l ORECCHIO ESTERNO formato dal padiglione auricolare e condotto uditivo esterno. Il padiglione auricolare può essere considerato un espansione della pelle sostenuta per la massima parte della sua estensione da uno scheletro cartilagineo. Esso esercita un azione graduale di rinforzo dell energia meccanica vibratoria presente sull intero padiglione concentrandola in un area più ristretta con conseguente incremento della pressione sonora. Il condotto uditivo esterno (C.U.E.) è lungo circa 24 mm, di cui 1/3 spetta alla parte esterna o fibrocartilaginea (cartilagine pericondrio cute con annessi) e 2/3 a quella interna o ossea (osso periostio cute priva di annessi). Gli annessi cutanei sono dunque presenti solo nella porzione più esterna del C.U.E. (parte cartilaginea) e sono rappresentati da peli, ghiandole sebacee, ghiandole ceruminose. Il cerume prodotto dalle ghiandole ceruminose (gh. sudoripare modificate apocrine) svolge un importante funzione protettiva per la cute del C.U.E.; contiene lisozima e Ig e presenta un ph acido poco favorevole alla crescita di germi. E presente una naturale desquamazione delle cellule epiteliali della cute del C.U.E. che vengono progressivamente trasportate verso l esterno del condotto. La cute che riveste il C.U.E. si prolunga sulla membrana timpanica (M.T.), della quale forma lo strato esterno. Il C.U.E. funziona come un risuonatore elettivo per determinate frequenze. Questo effetto di risonanza, sommandosi a quello esplicato dal padiglione auricolare, determina un incremento di pressione sonora a livello della M.T. L ORECCHIO MEDIO può essere suddiviso in tre parti: la porzione anteriore, costituita dalla tuba di Eustachio, collega l orecchio medio con il rinofaringe; la parte media è costituita dal cavo del timpano con il recesso epitimpanico e contiene al suo interno la catena ossiculare; la porzione postero-laterale è rappresentata dall apparato mastoideo. La tuba uditiva o tromba di Eustachio è costituita da una porzione cartilaginea che inizia con l orifizio rinofaringeo e per mezzo di una zona più ristretta (istmo) si continua con la parte ossea formata dal semicanale tubarico dell osso temporale. Nel tratto cartilagineo la tuba ha forma di fessura verticale, le cui pareti vengono a contatto fra di loro. Durante i movimenti di deglutizione e nello sbadiglio, per azione dei muscoli peristafilini (muscolo tensore ed elevatore del velo palatino, innervati dal V n.c.) la tuba cartilaginea si apre e l aria penetra nella cavità dell orecchio medio. La periodica apertura della tuba durante la deglutizione e lo sbadiglio consente la penetrazione di aria nel cavo del timpano e il ripristinarsi dell equilibrio pressorio sulle due facce della membrana timpanica, 1

2 premessa indispensabile al suo funzionamento ottimale. La parte ossea della tuba si apre nella parte anteriore del perimetro del cavo del timpano a livello dell ipotimpano. La manovra di Valsalva consente l apertura della tuba, mentre la manovra di Toynbee (deglutizione con naso chiuso) permette all aria di fuoriuscire dal cavo del timpano. La tuba è rivestita da epitelio cilindrico ciliato rivestito normalmente da un film di muco che viene convogliato, grazie al movimento cigliare, verso il rinofaringe per essere poi deglutito. La tuba svolge quindi due funzioni: da un lato consente un adeguata ventilazione della cassa timpanica, dall altro garantisce il drenaggio delle secrezioni verso il rinofaringe. Il cavo del timpano è una fessura appiattita a forma di lente biconcava in cui si distinguono una parete laterale membranosa (M.T.), una parete mediale ossea e un perimetro (pavimento, volta, parete anteriore e posteriore). Il cavo timpanico si prolunga in alto con il recesso epitimpanico o epitimpano. La catena degli ossicini è in massima parte contenuta nell epitimpano. La parte laterale del cavo del timpano è formata dalla membrana timpanica. Nella M.T. si riconoscono due parti: la pars tensa e la pars flaccida o membrana di Shrapnell situata in alto e in avanti, al disopra del processo breve del martello. La pars tensa è formata da tre strati: lo strato esterno è costituito dalla cute, lo strato interno è costituito dalla mucosa della cassa. Fra lo strato mucoso e lo strato cutaneo è interposto o strato intermedio formato da fibre di collagene ed elastiche. Nella pars flaccida non esiste lo strato intermedio fibroso. Solo la pars tensa riveste importanza fondamentale per la trasmissione dell energia meccanica vibratoria. L apparato di trasmissione della cassa è composto da tre ossicini (martello, incudine e staffa), articolati fra loro, uniti alla cassa da legamenti e sottoposti all azione di due piccoli muscoli. Il martello presenta sulla superficie postero-mediale della testa un area ellittica che costituisce la superficie di articolazione con l incudine. Alla testa fa seguito una superficie più ristretta, collo, che si continua i basso con il manico, fissato alla membrana timpanica. La faccia anteriore del corpo dell incudine si articola con il martello, dalla faccia posteriore si staccano l apofisi breve e l apofisi lunga. Quest ultima presenta nella sua parte terminale il processo lenticolare che si articola con la testa della staffa. La testa della staffa si continua con il collo da cui originano due piccoli archi, anteriore e posteriore, che si portano verso la platina. La platina della staffa, di forma ovalare, presenta una faccia laterale rivolta verso la cassa timpanica ed una faccia mediale rivolta verso l orecchio interno. La platina della staffa è contenuta nella finestra ovale. Fra platina della staffa e finestra ovale è interposto un anello fibroso (legamento anulare della staffa). L apparato di trasmissione della cassa è sottoposto all azione di due muscoli. Il muscolo tensore del timpano si inserisce alla radice del manico del martello. Questo muscolo è innervato da un ramo collaterale della terza branca trigeminale (n. mandibolare). Il muscolo stapedio è contenuto in una piccola sporgenza ossea detta eminenza piramidale e si inserisce sul collo della staffa. Il muscolo stapedio è innervato dal n. faciale (VII n.c.). con la sua contrazione diminuisce il grado di affondamento della staffa nella finestra ovale. La contrazione riflessa del m. stapedio, che si attua per toni puri ad intensità superiore di db al loro livello di soglia tonale, ha lo scopo di proteggere le delicate strutture dell orecchio interno da stimolazioni acustiche troppo intense. I suoni possono raggiungere l ORECCHIO INTERNO (Organo del Corti) sia per via aerea, sia attraverso le strutture ossee che circondano e proteggono l orecchio interno. La catena ossiculare rappresenta certamente la via più importante e funzionalmente più significativa per condurre ai recettori cocleari lo stimolo adeguato, ma la compartecipazione della via ossea spiega come la distruzione della catena ossiculare comporta solo la diminuzione ma non la perdita completa della capacità uditiva. 2

3 Lo stimolo acustico per raggiungere l apparato che lo trasformerà in energia nervosa, deve passare attraverso un ultimo settore dell apparato di trasmissione, costituito dai liquidi labirintici e da alcune strutture membranose immerse in essi. Nel labirinto osseo si riconosce una cavità centrale o vestibolo, che contiene l utricolo e il sacculo. Da questa cavità si dipartono posteriormente i canali semicircolari e anteriormente il canale spirale della chiocciola. Il labirinto osseo comunica lateralmente con la cassa timpanica mediante la finestra ovale e la finestra rotonda chiusa dalla membrana secondaria del timpano o membrana di Scarpa. Il labirinto membranoso è contenuto nel labirinto osseo. Lo spazio interposto contiene perilinfa. Le strutture membranose immerse nella perilinfa contengono endolinfa. Il canale cocleare, contenente endolinfa, si impegna in un canale osseo avvolto a spira (chiocciola ossea) e ne percorre i due giri e mezzo (giro basale, giro intermedio, giro apicale). Il canale cocleare suddivide la chiocciola ossea in due settori detti scala vestibolare (superiore) e scala timpanica (inferiore). Essi comunicano fra loro a livello dell apice della chiocciola per mezzo dell elicotrema e a questo livello la perilinfa in essi contenuta può passare da un settore all altro. Il canale cocleare ha forma triangolare e la sua parete esterna, contenente la stria vascolare, è addossata alla chiocciola ossea. La parete superiore o vestibolare è costituita dalla membrana di Reissner. La parete inferiore del canale cocleare (parete timpanica) è formata invece dalla membrana basilare sulla quale è situato l organo di Corti. L onda sonora viene captata dal padiglione auricolare, attraversa il condotto uditivo esterno e giunge alla membrana timpanica. Il timpano viene in questo modo sollecitato e vibra in risonanza con l onda sonora, in relazione alle caratteristiche dell onda stessa. Il movimento del timpano fa sì che la vibrazione venga trasmessa alla catena ossiculare dell orecchio medio, costituita da martello, incudine e staffa. La platina della staffa situata all interno della finestra ovale può compiere 2 tipi di movimento a seconda del suono: affondamento all interno della finestra ovale (movimento a stantuffo) per suoni gravi ( Hz); movimento a sportello per i suoni acuti ( Hz). I movimenti della finestra ovale determinano spostamenti dei liquidi contenuti nell orecchio interno che a loro volta stimolano l organo deputato alla trasformazione dello stimolo meccanico in stimolo nervoso (organo del Corti). Da qui ha origine la via nervosa che collega l orecchio interno alla corteccia cerebrale. Prima di cominciare una trattazione sistematica delle patologie auricolari è necessario sottolineare alcuni aspetti clinici. Con il termine ipoacusia si intende una diminuzione unilaterale o bilaterale della capacità uditiva, che può derivare da una compromissione delle strutture deputate al trasporto dell energia meccanica vibratoria (orecchio esterno e medio) (ipoacusia di trasmissione) o da alterazioni dell apparato che trasforma questa energia in energia nervosa (orecchio interno) (ipoacusie cocleari). L ipoacusia può dipendere inoltre da deficit delle vie nervose e dei centri corticali (ipoacusie retrococleari). Nella pratica clinica l ipoacusia cocleare e retrococleare vengono unitariamente considerate come ipoacusie recettive. Si possono avere delle ipoacusie di tipo misto per l associazione nello stesso orecchio di una ipoacusia di trasmissione e di una ipoacusia recettiva. Il termine anacusia indica la perdita completa ed unilaterale della funzione uditiva, mentre la perdita completa e bilaterale viene definita cofosi. Sordomuto è invece il soggetto affetto da cofosi congenita o acquisita; nel primo caso la mancanza di udito non consente l acquisizione del patrimonio verbale (mutismo); se la cofosi si manifesta fra 3 e 7 anni, si ha la perdita totale o parziale del patrimonio verbale già acquisito. Gli acufeni sono costituiti da percezioni sonore in assenza di stimolazione fisiologica dei recettori cocleari. Sono provocati dalla stimolazione abnorme di un punto qualsiasi della via acustica, dall Organo di Corti sino alle aree corticali. 3

4 Gli acufeni debbono essere distinti da eventuali rumori di origine vascolare, tubarica, muscolare, articolare trasmessi di solito per via ossea ed in grado di stimolare il recettore. L otorrea può essere sierosa (eczema del C.U.E.), mucosa o muco-purulenta, purulenta. Talora è fedita (tipica dell otite media cronica colesteatomatosa con osteite). Può assumere un colore particolare (fine punteggiatura nera nell otomicosi da Aspergillus Niger) o essere striata di sangue. Quando è costituita solo da sangue si parla di otoraggia. Nelle frattura della base cranica si può avere fuoriuscita di liqour dall orecchio (cranio-oto-liqiorrea). Il dolore auricolare può essere causato da una lesione all orecchio (otodinia) oppure può manifestarsi senza lesioni otologiche (otalgia). L otalgia riflessa è sintomo frequente in lesioni infiammatorie o ulcerative della lingua, dei denti, della faringe e della laringe. L orecchio esterno è innervato dal V n.c. (n. auricolo-temporale), dal X n.c. (n. grande auricolare), da rami del plesso cervicale (C2-C3), da rami del VII n.c.. Il IX n.c. provvede principalmente all innervazione della cassa timpanica. Un riflesso vagale giustifica quindi la comparsa di tosse quando si va a stimolare con lo speculum auricolare la cute del C.U.E. PATOLOGIE DELL ORECCHIO ESTERNO Il condotto uditivo esterno è caratterizzato da una parte esterna a scheletro cartilagineo, ed una interna ossea. La cute che ricopre la parte cartilaginea è dotata di annessi: peli e ghiandole ceruminose (sono ghiandole sudoripare modificate). L orecchio esterno ha una peculiarità, la desquamazione della cute: l epitelio che riveste la membrana timpanica migra all esterno portando con sé il cerume. Questa sorta di tapis roulant cutaneo garantisce l autopulizia dell orecchio. OTITE ESTERNA L otite esterna è un infiammazione del condotto uditivo esterno con flogosi ed edema delle sue pareti. E una patologia tipica della stagione estiva in quanto i più frequenti lavaggi tendono ad eliminare il mantello protettivo ceruminoso che protegge la cute: un eccessiva pulizia e l uso dei cotton fioc favoriscono pertanto l insorgenza di un infezione da parte dei batteri che si trovano comunemente sulla cute. I germi coinvolti nella patogenesi dell otite esterna sono lo stafilococco e lo pseudomonas. La sintomatologia è caratterizzata da dolore violento e pulsante (otodinia), che viene esacerbato dalla compressione sul trago (dolore provocato). Il paziente riferisce una sensazione di ovattamento auricolare (fullness) ed ipoacusia trasmissiva. Può insorgere una adenite satellite dolente (soprattutto nei pazienti diabetici) a carico dei linfonodi preauricolari, retroauricolari e dei linfonodi più profondi della catene giugulare. Talora può comparire febbre (più frequente nell otite media). La terapia è antibiotica e cortisonica locale sotto forma di gocce (neomicina, tobramicina + idrocortisone) da applicare 2/3 volte al giorno per 8-10 giorni. In genere si associano dei lavaggi con soluzioni acide (acido borico o acido acetico) per creare un ambiente ostile alla proliferazione batterica. Bisogna evitare di occludere il condotto con cotone. Una temibile complicanza dell otite esterna nel paziente diabetico, anziano e defedato è rappresentata dall otite esterna maligna caratterizzata da un processo osteitico a carico del timpano, della mastoide, della base cranica. Poco responsiva alla terapia antibiotica endovenosa, richiede di frequente il ricorso ad interventi chirurgici di bonifica molto demolitivi. 4

5 ECZEMA L eczema del meato acustico esterno e del padiglione auricolare è una patologia caratterizzata da una desquamazione eccessiva della cute con la presenza di squame epiteliali visibili. Può essere scatenato da molteplici sostanze esogene (farmaci, prodotti detergenti e cosmetici, tinture per capelli, metalli) ed endogene (pazienti epatopatici o con turbe gastrointestinali). L aumento della desquamazione provoca prurito, che viene spesso esacerbato dall ingresso di acqua nel condotto uditivo. Il grattamento può poi determinare delle scarificazioni cutanee che facilitano l insorgenza di infezioni e cioè di un otite esterna. La terapia si basa sull instillazione nel C.U.E. di gocce di cortisone per 5/6 giorni ed eventualmente su lavaggi con soluzioni acide (acido acetico, acido borico). L abuso di cortisone può facilitare l insorgenza di micosi del C.U.E. INFEZIONE DA FUNGHI (OTOMICOSI) La micosi del C.U.E. è una dermatite a decorso subacuto o cronico provocata da funghi (Aspergillus fumigatus, albus, niger, Candida). I funghi si annidano nell epitelio provocandone il rigonfiamento ed il distacco sotto forma di larghe lamine imbevute di liquido sieroso. Ne deriva la formazione dei miceli costituiti da ife fungine, spore e cellule epiteliali desquamate. Analogamente alle otiti esterne batteriche e all eczema, le otomicosi sono più frequenti nella stagione estiva. Si sviluppano in ambiente caldo umido come quello che si crea nel condotto uditivo esterno quando si utilizza del cotone; la loro insorgenza può essere favorita dall abuso di gocce auricolari di cortisone. La sintomatologia è caratterizzata da ipoacusia trasmissiva e talora prurito, che contrariamente all eczema è tipicamente monolaterale. L otoscopia mette in evidenza nella fase iniziale colonie fungine stratificate sulle pareti del C.U.E.; in uno stadio successivo si osservano gli ammassi miceliali che formano una sorta di tappo, il cui colore varia a seconda della specie fungina che sostiene l infezione. Dopo l asportazione delle masse miceliali si osserva un arrossamento della cute della cute del meato e del timpano. La terapia prevede l utilizzo di antimicotici topici in gocce (per 4/5 settimane), lavaggi che acidifichino l ambiente (ac. borico o acetico) previa aspirazione delle ife fungine in otomicroscopia. TAPPO DI CERUME Qualora si verifichi uno squilibrio tra la produzione di cerume e la sua migrazione verso l esterno, si possono formare dei tappi che ostruiscono il condotto uditivo esterno. Questi hanno la peculiarità di essere igroscopici, cioè di aumentare rapidamente il proprio volume quando vengono a contatto con l acqua. Ciò determina quindi un ipoacusia trasmissiva ed autofonia. La formazione di un tappo di cerume è più frequente nella stagione estiva quando sudiamo di più (il cerume è prodotto da gh. sudoripare modificate). Vengono rimossi con un getto d acqua a temperatura ambiente, instillato mediante siringa. Talora, prima di procedere al lavaggio, si rende necessario ammorbidire il tappo con delle gocce di H2O2 o con altri prodotti specifici in commercio. PATOLOGIA DELL ORECCHIO MEDIO L orecchio medio, o cassa timpanica, comunica con il rinofaringe attraverso la tuba di Eustachio e, posteriormente, con l apofisi mastoidea attraverso l aditus ad antrum. La tuba di Eustachio garantisce 5