VORREI MA NON VOGLIO!

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1 ISCRA Istituto Modenese di Psicoterapia Sistemica e Relazionale (Sede di Cesena) VORREI MA NON VOGLIO! Lavoro di rete e disturbi del comportamento alimentare Tesi di Specializzazione in Psicoterapia Sistemica e Relazionale Relatori: Dott.Fabio Bassoli Dott. Mauro Mariotti Dott. Francesco Ciotti Presentata da: Dott.ssa Francesca Pepoli Allieva didatta: Dott.ssa Silvia Severi Anno Accademico 2011

2 A Donata, grazie per avermi accompagnata in questi anni, nella mia crescita personale e professionale 2

3 INDICE Introduzione pag.4 Il lavoro con la complessità: uno sguardo sistemico-relazionale pag.7 Il lavoro d équipe nell approccio ai disturbi del comportamento alimentare pag.13 Un caso clinico: Il pulcino di casa pag Genogramma e ciclo di vita pag Tutti insieme appassionatamente pag Un blocco evolutivo pag Due relazioni importanti pag Perché una terapia familiare pag.34 Conclusioni e riflessioni pag.37 Ringraziamenti pag.41 Bibliografia pag.43 3

4 INTRODUZIONE La vita più intensa è raccontata in sintesi dal suono più rudimentale: quello dell onda del mare che da quando si forma muta ad ogni istante (Italo Svevo, La coscienza di Zeno ) Nello stesso momento in cui sto scrivendo questi pensieri in me albergano emozioni di ogni tipo: dalla gioia per la conclusione di un percorso che all inizio sembrava interminabile (e non credevo a chi mi diceva che quattro anni sarebbero volati!), alla paura di non sapere cosa mi aspetta una volta terminata questa esperienza; dall ansia che ormai ho compreso essere elemento costituente la mia personalità e che, volente o nolente, mi accompagnerà nei momenti salienti della mia vita, alla consapevolezza che questi quattro anni vissuti tra alti e bassi abbiano arricchito la persona che sono a prescindere da ogni teoria ed epistemologia. Vivere il confronto, lo scontro, la pluralità di punti di vista ed espressioni, le crisi, il senso di incapacità ed impotenza, la paura di non essere in grado, la volontà di migliorarsi. Potrei elencare all infinito tutto ciò che ho provato, vissuto e che mi è passato per la mente in questi anni di formazione, ma ci tengo a sottolineare che, in ogni caso, tra sentimenti ambivalenti e confusi, emerge la speranza e la propositività di riuscire a far tesoro di tutto questo per poter diventare una terapeuta. Sì, perché nonostante alla fine di questo percorso ufficialmente si diventi psicoterapeuti, penso che per esserlo e definirsi veramente tali bisognerà attendere ancora anni, in cui le esperienze che mi avranno arricchita mi permetteranno una sempre maggiore flessibilità mentale e un allenamento alla lettura circolare delle situazioni cliniche e di vita. Ciò che mi porto a casa con maggiore entusiasmo è il pensiero cecchiniano sui concetti di curiosità e di pregiudizio. Penso che nulla in questi anni mi abbia illuminata come la lettura del pensiero di questo nostro maestro, proprio perché mi ha messo molto in discussione. Ritengo che uno degli insegnamenti maggiori di questi anni si racchiuda nelle sue parole e nel frattempo mi viene in mente l esperienza dell outdoor in barca a vela, vissuta con il gruppo di formazione qualche anno fa. Questa esperienza mi ha fatto riflettere molto, attraverso il linguaggio della metafora, rispetto alla terapia come sfida continua nei confronti di noi stessi e delle nostre premesse, di un lavoro intenso e condiviso con l equipaggio (che può essere la 4

5 famiglia, l individuo o la rete) che viene determinato da varie condizioni che ci spingono a dubitare continuamente e ad essere curiosi di cercare storie, ipotesi e rotte alternative. Questa è una metafora (come già ho espresso in passato in una mia tesina) che mi ha permesso di fare molte connessioni, un esperienza che ha iniziato a espugnare l idea che avevo di non avere pregiudizi e mi ha permesso di mettermi in discussione. A proposito della metafora del mare e della barca a vela mi viene anche in mente una situazione vissuta in ambito clinico. Una ragazza, che partecipa ad un gruppo che ho condotto per ragazze/i con DCA, alla domanda di riflettere su cosa piace a loro della propria parte di sé senza il sintomo, ha detto: non so perché, ma mi viene in mente la vela, il mare, è un momento della mia vita in cui mi stupisco di me e delle mie capacità, un momento in cui ho modo di riflettere, pensare e mettermi in contatto con i miei limiti Riflettere sui propri limiti pregiudiziali, sul come vediamo la realtà attraverso le nostre lenti, sul come le situazioni vengano lette in base ai nostri vissuti, al bagaglio culturale che ognuno di noi si porta dietro dal momento in cui nasce, non è facile, ma, come diceva Cecchin (1997), è impossibile non utilizzare i pregiudizi personali nella terapia; egli a questo proposito affermava che il migliore utilizzo dei pregiudizi fosse l esserne acutamente consapevoli, piuttosto che impegnarsi in un inutile tentativo di scrollarseli di dosso. Sempre Cecchin spiegava quanto sia importante da parte del terapeuta prendere coscienza dei propri pregiudizi, assumersene la responsabilità e utilizzarli in modo costruttivo all interno della terapia, definendo questa capacità, come un atteggiamento di irriverenza e coraggio e io aggiungerei anche curiosità. Bisogna ammettere l estrema difficoltà nel mantenere un atteggiamento del genere: in questi anni in cui ho visto (soprattutto come tirocinante) famiglie, genitori e figli me ne sono resa sempre più conto, infatti più ho cercato di auto-osservarmi, più mi sono convinta dell impossibilità di guardare le situazioni in modo pulito da qualsiasi tipo di preconcetto, ma soprattutto mi sono resa conto anche dell importanza dell auto-osservazione e della riflessione su se stessi che comporta quella presa di consapevolezza responsabile che può permettere di mantenere una giusta distanza. Ho deciso di sviluppare la tesi del mio ultimo anno di specializzazione su un caso clinico che, nelle prime parti di valutazione, ho seguito e condotto insieme ad una collega psicoterapeuta all interno di un servizio di neuropsichiatria dell infanzia e dell adolescenza, luogo che, per questi quattro anni, ho frequentato come tirocinante. Ho ritenuto potesse essere un caso interessante su cui fare delle riflessioni anche perché si inserisce all interno del contesto pubblico e quindi aiuta a fare considerazioni su come si può 5

6 lavorare in un ottica sistemica all interno del Servizio, con tutti i limiti e i pregi che ne possono derivare; inoltre è stato un caso che, forse anche visto l avvicinarsi della fine di questi quattro anni e di conseguenza il potenziarsi di tutti i sentimenti di incertezza e dubbio che ne conseguono, ha messo molto in discussione me come professionista, e mi ha spinto ad autoosservarmi e a mettermi alla prova. Per questo ringrazio anche la collega che mi ha accompagnato in questo percorso, sostenendomi e indirizzandomi, dandomi spunti e stimoli, aiutandomi ad un allenamento alla circolarità degli eventi all interno di un contesto clinico reale. 6

7 IL LAVORO CON LA COMPLESSITA : UNO SGUARDO SISTEMICO - RELAZIONALE Il massimo segno d intelligenza è il dubbio François Mauriac È opportuno, secondo me, introdurre alcuni concetti chiave dell approccio sistemico, che ne definiscono il contesto in cui si inserisce e sviluppa, e il metodo di lavoro su come si osservano le diverse realtà e su come gli operatori debbano porsi nei confronti delle situazioni. Non si può non parlare dell importanza che ha avuto, per lo sviluppo del pensiero sistemico nel campo medico, il modello biopsicosociale alla malattia. Howard Brody fu il primo ad aprire la strada, nel 1973, all applicazione del pensiero sistemico alla teoria ed alla pratica in campo medico. In seguito, nel 1977, George Engel sfidò la medicina e la psichiatria ad abbandonare il modello bio-medico ed adottare il nuovo orientamento sistemico. Descrisse un modello di malattia e patologia basato sulla teoria generale dei sistemi che denominò biopsicosociale. Secondo questo modello la salute di ogni individuo, l insorgenza di malattie, lo sviluppo e la prognosi di queste, sono legate all interazione degli aspetti biologici, psicologici e sociali. Facendo riferimento alla Teoria dei sistemi (Von Bertalanffy, 1968), egli considera il corpo umano come una configurazione di sistemi collegati a sistemi esterni più ampi. Tutti questi sottosistemi possiedono specifiche proprietà comuni a tutti i sistemi viventi (confini, gerarchia, etc.) e sono impegnati nei processi di sviluppo ed evoluzione e ogni cambiamento che avvenga all interno di un sottosistema produce ripercussioni su tutti gli altri. Ogni evento che osserviamo ha componenti culturali, biologiche, psicologiche e sociali. Ha senso stabilirne la percentuale? Assolutamente no. Ogni situazione è al 100% culturale, biologica, psicologica e sociale (Telfener, 2010). Emerge così l interdipendenza fra i diversi fattori e sottosistemi: ogni cambiamento all interno dell organizzazione di un sottosistema, può condurre a conseguenze positive che determinano un ulteriore evoluzione del sistema stesso o negative che determinano una situazione di stasi e/o di sviluppo di una malattia. A partire da questi concetti di relazione e interdipendenza non è più pensabile, come fa il modello bio-medico, di individuare una causa specifica per un disturbo, in modo lineare e 7

8 deterministico. Questo comporta la necessità di lavorare sull origine multifattoriale delle malattie e di conseguenza anche a riflettere sulla multifattorialità della salute e del benessere. Si sottolinea così il concetto di circolarità. La possibilità, quindi, di pensare in termini di relazioni e processi e in termini di unità dinamiche (Telfener, 2010). Passando dal campo medico a quello delle relazioni sociali, anche Lewin (1972), nello studio sui gruppi, esprimeva il concetto si interdipendenza dicendo che i cambiamenti di stato di una parte del gruppo influenza lo stato di tutte le altre parti. Sempre Telfener cita il pensiero di Fruggeri (2005) che identifica la circolarità come il processo attraverso cui gli individui interagiscono e si influenzano reciprocamente rispetto alle motivazioni, credenze, esperienze e questo di conseguenza porta a dare al contesto valore, in quanto luogo, reale o figurato, che dà significato ad ogni comunicazione ed azione, nell ottica della seconda cibernetica, in cui non si divide l osservatore dall osservato e non si separa il sistema dall ambiente. Ciò che caratterizza il modello sistemico, come dice Telfener (2010), è la centralità della comunicazione, l utilizzo della relazione come modalità per arrivare alla conoscenza, il contesto in cui sono inserite le situazione che dà significazione agli eventi stessi, oltre che la polifonia intesa come ascolto/presenza di più voci, più posizioni. Proprio riflettendo sul concetto di polifonia di voci e, aggiungerei, di professionalità, per ciò che riguarda lo sviluppo e l evoluzione dell approccio biopsicosociale, si è assistito sicuramente ad un ampliamento del campo di osservazione e di intervento, tale per cui si renderebbe auspicabile e necessaria la condivisione e la collaborazione tra le diverse competenze. Mariotti (2008) sottolinea che il modello biopsicosociale enfatizza la comprensione del paziente all interno del suo contesto e con queste premesse si prefigge di integrare le cure biomediche e psicosociali trasformando il paziente in un soggetto unico e attivo. Evidenzia anche come, secondo quest ottica, oggi la cura della malattia sia delegata a diverse professionalità e specializzazioni: il medico si occupa della salute fisica, della salute mentale si occupano lo psichiatra e lo psicologo, il sistema dei parenti e degli amici fornisce l accoglimento e contenimento della situazione di sofferenza fisica o psichica di un individuo in una determinata fase del proprio ciclo di vita. E proprio poiché il compito di aiutare l individuo nel suo processo di cura è attribuito a diverse professioni, uno degli obiettivi fondamentali della cura consiste nel creare reti intelligenti di operatori, in grado di lavorare in gruppo potenziandosi vicendevolmente con interazioni costruttive. Emerge quindi la priorità di costruire una rete di cura intesa come gruppo di lavoro che comprende tutte le persone chiave che ruotano e intervengono sul sistema: il paziente designato, 8

9 i familiari, i suoi contesti di vita e i professionisti come il medico di base, lo psichiatra, lo psicoterapeuta, l internista, etc Come dice Saba (2005): la cura si affida alla interazione umana per poter essere efficace. Gli operatori e le famiglie devono sviluppare delle regole di comunicazione, stabilire un programma condiviso di cura, stabilire delle priorità nelle problematiche sanitarie, decidere come dare voce alle loro opinioni e come gestire il disaccordo ed infine chiarire cosa ci si aspetta gli uni dagli altri per quanto riguarda i ruoli e responsabilità nel processo di cura. In questa ottica si crea l opportunità non solo di creare un équipe di lavoro tra professionisti, ma anche di coinvolgere paziente e familiari nella co-costruzione del processo di cura, in modo attivo. Gli operatori e il sistema malato si relazionano in continuazione e attraverso i propri pregiudizi, motivazioni e aspettative modificando la relazione; gli operatori-osservatori non osservano distaccati il sistema inducendone dei cambiamenti in modo istruttivo dal di fuori, ma sono partecipi e costruttori della realtà vissuta, così come il paziente e la famiglia. Tale collaborazione comporta una flessibilità e un apertura mentale, soprattutto da parte degli operatori che devono mettersi in continua discussione e intervenire con l idea di base che il proprio intervento può essere utile solo in un contesto di condivisione; ciò significa che, pur rimanendo ognuno coerente al proprio ruolo e alla propria professionalità, lo psicologo debba conoscere gli aspetti biologici delle malattie, il medico debba comprendere l importanza del sistema famiglia e delle componenti relazionali che ne influenzano gli sviluppi positivi e negativi. L obiettivo del lavorare insieme consiste nel cercare di scoprire i punti di forza e le risorse che possano permettere al paziente e alla famiglia di ricostruire un senso di potere, controllo e competenza sul disturbo. Ritornando alla metafora della barca che un po mi ha accompagnato in questi anni, penso proprio al lavoro di rete, all importanza che ha per il lavoro con le famiglie e le problematiche psicologiche e relazionali; penso a come all interno della barca l equipaggio sia un gruppo di lavoro che deve comunicare, sincronizzarsi, ascoltarsi per poter raggiungere l obiettivo comune, il raggiungimento della meta; e parallelamente penso a quanto sia importante all interno dei servizi, sui casi complessi, il lavoro attraverso la rete e l équipe. Se in un equipaggio ogni membro facesse il proprio lavoro senza considerare gli altri, la navigazione non avverrebbe, probabilmente si rimarrebbe in una situazione di stallo, fermi in mezzo al mare, incapaci di cogliere le opportunità e di utilizzare le varie risorse disponibili (come il vento, le correnti, le vele più adatte ) per procedere in maniera fluida. 9

10 Allo stesso modo se ogni operatore che lavori sul caso non comunicasse, non condividesse e non si integrasse con gli altri, il lavoro di quegli stessi operatori risulterebbe inutile, in quanto non considererebbe la complessità delle situazioni e la conseguente circolarità, ma sarebbe soltanto riduttivo e lineare. Siccome nell ottica sistemica, come ci è stato detto dal primo anno di corso, è il più complesso che spiega il più semplice, è giusto gestire la complessità mantenendola a un buon livello. Umberta Telfener (2010), nell ultimo seminario in cui ha presentato il suo libro, ha ben espresso questi concetti. L autrice parla dell ottica sistemica come di uno strumento per trattare e gestire la complessità. Spiega che per rispettare questa complessità, e quindi la natura del contesto e delle situazioni, non si devono frammentare gli oggetti di studio e osservazione, ma bisogna considerarli in relazione fra loro, analizzandoli riflettendo sulla loro interdipendenza. La relazione è ovunque e dà significato agli eventi; l individuo non viene mai considerato come un isola a se stante ma come parte integrante di una rete più ampia e complessa di individui e contesti: familiari, colleghi, amici, medici ect Conseguentemente, come ricorda Telfener (2010) neppure l operatore è solo, in quanto è naturalmente connesso al sistema che organizza le sue attività, a quello che ha richiesto il suo aiuto e al gruppo di colleghi e ad altri che fanno parte del sistema determinato dal problema. All interno di un sistema organizzativo complesso ci sono differenze, e siccome come diceva Bateson (1977) dalle differenze nascono la conoscenza e l apprendimento, è utile a livello pratico, sul campo, poter sfruttare queste differenti voci e professionalità per ottenere una complessità e una lettura che mette insieme più punteggiature degli eventi che ne rispettino la natura complessa. Telfener (2010) sottolinea l importanza di realizzare un cervello cibernetico che consiste nella possibilità di unire più teste e più posizioni discutendo in maniera dialettica sul problema, sfruttando ed evidenziando le differenze tra i componenti e costruendo una visione più complessa, variegata, interconnessa e profonda. Si tratta della costituzione di una mente collettiva che diventa il contesto e il testimone per la crescita di ciascun membro, nel dominio di spiegazioni multiple. All interno della mente collettiva rientrano gli utenti, i committenti, gli operatori e le credenze, le premesse, i valori, le definizioni che ogni attore si porta dietro. Tornando alla complessità delle situazioni, all importanza di rispettare tale complessità favorendo l interconnessione tra i diversi sistemi che ruotano intorno al problema, sicuramente il lavoro di rete può rendere possibile il coordinamento delle azioni di ciascun attore, in modo 10

11 che gli interventi di uno non vadano ad inficiare quelli di un altro, in modo da costruire un progetto di intervento complesso che sia evolutivo invece che ridursi ad una sommatoria dei singoli interventi dei singoli professionisti. In quest ottica gli operatori si ritrovano attivamente a dover collaborare e condividere il proprio lavoro con quello di altro colleghi che magari operano anche in altri Servizi; quindi ciascun professionista deve lavorare considerando i colleghi della propria équipe, in cui vengono prese delle decisioni e delle linee di condotta condivise, e i professionisti del territorio che sono implicati nel caso in esame, oltre a considerare il sistema politico-amministrativo (la provincia, la regione, la AUSL ). Se la rete è una serie di collegamenti dove ogni operatore rappresenta un nodo, un intervento di rete diventa una trama che vede ogni volta persone differenti coinvolte. Non possiamo quindi lavorare senza avere un interconnessione tra Servizi e operatori è mia esperienza che i Servizi utilizzino l alibi dell urgenza per non cercare il coordinamento che, benché faticoso, risulta indispensabile per non costruire la cronicità (Telfener, 2010). Un rapporto faticoso tra due Servizi che lavorano sullo stesso caso può ripercuotersi sulla difficoltà nel rapporto tra gli operatori dei Servizi stessi e gli utenti, i quali possono vedere ripetute le modalità di relazione disfunzionale che vivono all interno del sistema familiare e che quindi si perpetuano senza creare un movimento evolutivo, ma favorendo la cronicità. Purtroppo nella realtà odierna, sottolinea Mariotti (2008), nel campo della salute prevale ancora il modello lineare biomedico, in cui il processo di cura viene delegato all invio dei medici a colleghi sempre più specializzati, rischiando di perdere la complessità della situazione, riducendola e sminuzzandola a piccoli pezzetti che vengono separatamente analizzati da persone diverse. Mariotti prosegue dicendo che pensare al modello biopsicosociale prevede e richiede la presenza di organizzazioni e pratiche a supporto del modello. Emerge ancora la difficoltà, nonostante gli sforzi messi in atto da psicoterapeuti, psicologi, terapeuti e medici alternativi, di messa in opera di questa realtà. Sicuramente all interno dei servizi oggi si moltiplicano sempre più le esperienze di messa a rete delle varie risorse, di coordinamento operativo, di cooperative di medici, di protocolli di intesa, di Leggi delle Regioni e dello Stato che incitano alla messa in atto di questi modelli. Anche a livello di formazione universitaria per il medico è previsto l insegnamento dei presupposti psicosociali, così come in alcune scuole di psicoterapia vi è l apertura e la condivisione delle conoscenze in ambito psicosociale anche a medici e operatori che lavorano nel campo della salute (non solo mentale). 11

12 Ma ciò che sottolinea Mariotti è che mancano ancora le procedure e la pratica a livello delle organizzazioni, mancano ancora i mattoni di base, le fondamenta che diano stabilità e forza al modello. Nonostante gli sforzi e alcune realtà, l organizzazione dei Servizi non sempre favorisce una visione olistica e multidisciplinare ma, come già accennato sopra, è spesso caratterizzata da una logica riduttivista che amplifica la frammentazione degli interventi e rende difficile la possibilità di creare una rete intelligente di lavoro sul caso. Spesso accade in questi contesti che le famiglie, l individuo, il paziente si sentano poco ascoltati, frammentati e in confusione; ciò non fa altro che aumentare la possibilità di cronicizzazione di una situazione patologica. L idea che dovrebbe stare alla base del progetto di lavoro è che bisogna passare da un ruolo in cui il professionista e il Servizio sa tutto e si pone in maniera istruttiva nei confronti delle famiglie, che devono passivamente subire le decisioni, ad una posizione di dubbio e non sapere, in cui vengono esplicitate le difficoltà e in cui non si hanno risposte giuste al problema, ma si hanno delle ipotesi che vanno condivise attraverso la conversazione riflessiva; ciò può aiutare i sistemi coinvolti a negoziare le soluzioni tra le tante possibili e aiutare il sistema famiglia ad assumere un significato diverso nel qui ed ora della sua storia, favorendo processi trasformativi collettivi. Il passo più importante secondo me è quello di porsi in un ottica diversa di osservazione: guardare tutto come se ogni soluzione, ogni ipotesi pensata andasse continuamente valutata e messa in dubbio. Quello che diceva Cecchin rispetto alla curiosità si lega a questo: perdendo l interesse, la curiosità per la situazione che ci viene posta in esame, la voglia di capire e riflettere sulle interazioni e relazioni tra i sistemi coinvolti, può portare i professionisti ad incancrenire la situazione, portandola ad una condizione di stallo e cronicità che ne caratterizzano la patologia. E così facendo non si possono creare nuove storie possibili e processi trasformativi evolutivi che possano portare la famiglia, il paziente designato, a rivedersi e rinarrarsi in modo diverso. 12

13 IL LAVORO D EQUIPE NELL APPROCCIO AI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Avevo bisogno di un punto fisso nella mia vita. So che per lei è assurdo, ma sentire le mie ossa, il loro contatto sotto la pelle, mi sembrava l unica cosa di cui potevo fidarmi (Ostuzzi e Luxardi, 2009) Ricollegandomi alle tematiche esposte nel capitolo precedente, vorrei analizzare un caso clinico, evidenziando in prima battuta il contesto e le modalità di lavoro che definiscono il trattamento ai disturbi del comportamento alimentare, facendo riferimento proprio ad una realtà esistente sul nostro territorio che ho potuto conoscere direttamente in quanto vi ho potuto fare il tirocinio di specializzazione in questi quattro anni. L intento in questo elaborato è, oltre a quello di mettere in evidenza il tentativo di porre le basi per un lavoro che si fondi sulla rete e l équipe, prendere in esame successivamente un caso che ho seguito direttamente e fare delle riflessioni cliniche, ponendo l attenzione sull utilizzo degli strumenti sistemici anche all interno di un primo momento di consulenza e valutazione. L impegno di questi anni all interno del servizio di Neuropsichiatria Infantile di Lugo è stato soprattutto nell Ambulatorio della Neuropsichiatria rivolto all accoglienza e valutazione dei disturbi del comportamento alimentare (Ambulatorio DCA). L Ambulatorio DCA della Neuropsichiatria è nato come servizio specifico sulla scia del già esistente Ambulatorio Multidisciplinare per i Disturbi del Comportamento Alimentare che si rivolge essenzialmente ad una fascia di utenti adulti, che va dai 17 anni in su; penso che questo sia stato un passo dovuto alla sempre più crescente necessità di affrontare in maniera adeguata la richiesta di aiuto proveniente da fasce di età sempre più basse, cui i professionisti specializzati a lavorare con persone adulte, non potevano rispondere in maniera adeguata. L Ambulatorio DCA si organizza intorno ad un referente medico (un neuropsichiatra infantile) e ad uno psicologo specializzato nel affrontare le problematiche dei DCA. I due ambulatori (quello rivolto agli adulti e quello rivolto alle fasce di età inferiori) lavorano in un ottica di rete e coordinamento, grazie alla costituzione di un équipe che a cadenza mensile si incontra, insieme alla dietologia e pediatria, per discutere dei casi. L obiettivo principale dell ambulatorio è quello, inizialmente, di fare una valutazione della situazione portata in esame attraverso colloqui e somministrazione di test specifici e di fornire 13

14 una diagnosi; successivamente l iter è quello di inviare sul territorio a professionisti designati le varie situazioni per poter effettuare i trattamenti che si ritengono più indicati. In alcune situazioni (soprattutto quando si allungano i tempi di attesa per la presa in carico del trattamento) sono previsti anche incontri definiti di controllo che permettono alla famiglia di non sentirsi abbandonata (nei casi in cui ci si trova di fronte a famiglie ansiose e disperate che non hanno gli strumenti per affrontare e gestire la figlia o il figlio) o di mantenerla agganciata (per quelle situazioni in cui sembra esserci un disimpegno da parte dei genitori e una mancanza di presa di consapevolezza della gravità della condizione). Secondo la letteratura più recente e le linee guida, nel campo specifico dei disturbi della condotta alimentare, in generale, la strategia di intervento più adatta è, appunto, quella che si rifà all approccio biopsicosociale (Engel, 1980), multifattoriale, (Garfinkel e Garner, 1982) e al lavoro di rete (Rovera e al., 1984) per cui, come accennato nelle pagine precedenti, all intreccio di fattori causali biologici, psicologici e sociofamiliari dovrebbe corrispondere una strategia terapeutica che articoli e coordini in modo non contraddittorio i trattamenti nutrizionistici, internistici, psicofarmacologici e psicoterapeutici. La caratteristica principale dell intervento sui DCA, quindi, è la personalizzazione della strategia terapeutica, considerata l unicità dell individuo, l intervento è sull individuo e i suoi sistemi di vita. Un tipo di approccio del genere è un tentativo di rispondere alla complessità e multifattorialità della patologia del comportamento alimentare. Ciò determina la realizzazione di un progetto terapeutico che si sviluppi in rete, creando un équipe di lavoro in cui sono coinvolte più professionalità. Tale progetto, quindi, dovrebbe prevedere frequenti raccordi di coordinamento tra i professionisti coinvolti: psicoterapia individuale spesso associata a psicofarmacoterapia, interventi del medico nutrizionista, supporto psicoterapeutico alla famiglia (condotto da un secondo psicoterapeuta), eventuali ricoveri in ambiente ospedaliero o interventi in day hospital. La strategia di intervento nei DCA prevede diverse fasi e dipende dal gradi di denutrizione e di compromissione dello stile alimentare e dalla collaborazione tra paziente, famiglia e terapeuti. Essa prevede un andamento a fasi di cura con alternanza di interventi supportivi, volti ad arrestare le situazioni acute di emergenza e a intraprendere una terapia farmacologica e nutrizionale. Questa modalità di intervenire sulla patologia si basa proprio sul modello biopsicosociale che si propone di progettare e attuare interventi mirati e ad personam, cioè tarati sulla misura unica ed irripetibile di ogni singolo individuo e del suo sistema familiare, sulle sue risorse e potenzialità. 14

15 Per poter realizzare dei progetti di intervento secondo questo tipo di modello diventa quindi fondamentale il lavoro di rete, di cui si è sopracitato, e il lavoro di coordinamento tra operatori di diverse discipline che può avvenire solo attraverso un lavoro d équipe. Così come definito dalle linee guida, nella realtà di cui personalmente ho potuto avere esperienza, il lavoro sul caso è svolto in coordinamento tra la neuropsichiatria (psicologo e neuropsichiatra), la dietologia (dietista e dietologo) e la pediatria. Il lavoro di coordinamento e condivisione avviene attraverso comunicazioni telefoniche e mail, attraverso relazioni e riunioni a cadenza mensile in cui le diverse figure si incontrano e si confrontano sulle difficoltà, sui miglioramenti, sulle possibili proposte di trattamento. Non è sicuramente un lavoro semplice: le difficoltà possono provenire da più versanti, come per esempio l aspetto organizzativo o la difficoltà di mantenere il proprio ruolo senza invadere quello dell altro. Ma pur con tante difficoltà, nel momento in cui il lavoro d équipe riesce a divenire fluido e strutturato, non si possono non ritrovare i vantaggi che la mente collettiva comporta. Come anche Boscolo afferma (Boscolo e Bertrando, 1996), la mente collettiva che si costituisce durante un lavoro di gruppo permette di elaborare il lavoro teorico e clinico connettendoli secondo una logica circolare e quindi generativa di possibili cambiamenti e soluzioni. In questo caso Boscolo si riferiva più specificatamente al gruppo di formazione, ma sicuramente queste suggestioni si possono trasporre all idea di lavoro di gruppo più ampia, comprendendo quindi anche il lavoro d équipe. Telfener (2010) sottolinea che l équipe rappresenta una forma di cervello cibernetico: intendo per équipe un sistema con storia che evolve e cresce, sceglie e si forma costantemente, più teste e più professionalità che si radunano e ragionano insieme, ciascuna apportando le proprie competenze nel gruppo paritario, che non vuol dire mansioni uguali, ruoli, posizioni e punti di vista..vanno rispettate le differenze di carattere e di competenza, al fine di promuovere incontri tra operatori in cui si discutono i progetti e i casi, le situazioni, si crea apprendimento, si commenta la prassi reciproca e si prendono decisioni circa il da farsi. Il lavoro di gruppo permette di analizzare le situazioni nella loro natura circolare, in quanto le forze interagenti producono un pensiero interconnesso e complesso, si costituisce così una progettualità condivisa all interno di un contesto in cui le incertezze prendono il posto delle certezze di ogni singolo individuo. Soprattutto con i ragazzini e le ragazzine più piccole (la fascia di età di cui si occupa la neuropsichiatria infantile) penso che un lavoro di rete e d équipe sia ancora più fondamentale 15

16 in quanto le famiglie che accedono al servizio per chiedere aiuto sono spesso spaventate, impaurite, nel panico più completo perché non sanno come poter gestire le difficoltà della figlia (o del figlio, anche se in percentuale minore) che, se continuasse nel raggiungere i suoi obiettivi, incomprensibili agli occhi de genitori, potrebbe anche morire. E hanno paura, perché le continue sfide della figlia li portano all esasperazione, ad una sensazione di impotenza e di totale squalifica delle proprie competenze genitoriali; questa esasperazione a volte porta a momenti tali di escalation che i genitori spesso ammettono di aver paura anche di commettere azioni violente come forzare pesantemente la figlia a mangiare ed arrivare alle mani. Questi vissuti li distruggono. Allora penso che il lavoro d équipe sia importante anche per dare un senso di contenimento e accoglienza a tutta la famiglia. Penso che sapere, da parte della famiglia, che un gruppo di professionisti lavora in condivisione e sincronia sulla loro situazione, li aiuti a sentirsi meno soli e persi. La difficoltà del lavorare in équipe sta anche nel fatto che all interno di un gruppo si possono creare dinamiche relazionali tipiche dei gruppi quali gelosie, invidie, posizioni di simmetria aperta o mascherata, frustrazione, timori dei commenti e del giudizio dei colleghi, la formazione di un capro espiatorio. È importante mantenere sempre attivo un livello di confronto e discussione in cui sia evidente il rispetto di ciascuno per il lavoro degli altri; nel momento in cui la discussione dei problemi clinici tra le diverse figure scende al di sotto di un certo limite, il lavoro dell équipe svanisce e si crea una situazione di indipendenza operativa dei singoli professionisti (Viaro e colleghi, 2004) che comporta la frammentazione del lavoro sulla stessa situazione e quindi confusione sia per gli operatori che per gli utenti che può favorire, come già accennato, la cronicità. Si possono creare allora situazioni in cui gli interventi dei vari professionisti non vengono coordinati e ogni operatore lavora individualmente sul caso; i dubbi di uno rispetto al suo operato, al rapporto che ha con la famiglia, con il singolo paziente, non vengono condivisi con gli altri colleghi che lavorano sulla stessa situazione. A volte alcuni professionisti sconfinano dal loro specifico ruolo andando magari anche a disconfermare il lavoro di un altro collega. Tutto questo può provocare attriti fra i vari operatori che, se mascherati, potrebbero esprimersi nella relazione con la famiglia stessa. Da una situazione di impasse del genere la famiglia può uscirne confusa, non sapere di chi fidarsi, se allearsi con uno piuttosto che con un altro e questo può portare ad una frammentazione e potrebbe anche evolvere in un potenziale drop-out. 16

17 Il ruolo dell équipe secondo me è anche quello di contenere ed elaborare situazioni del genere e promuovere dei processi generativi all interno del lavoro del gruppo e di riflesso anche nel lavoro sulla famiglia o l individuo. Pensando ai vantaggi che può avere un approccio integrato e multidisciplinare alla malattia, sicuramente emerge la possibilità che ha il sistema paziente-famiglia di riunire le varie parti della propria sofferenza e di elaborarle. Pensando anche al sistema curante e ai singoli terapeuti, l integrazione delle varie parti della malattia, dovuta alla presenza di una équipe di lavoro, permette di fronteggiare i vissuti di impotenza e inutilità che possono spesso sopraggiungere nell affrontare situazioni così complesse, in cui ci sono invischiamenti familiari, che potrebbero coinvolgere il singolo terapeuta, aggressività mascherata, difficoltà di agganciamento, diffidenza Importante, quindi, è la funzione dell èquipe di supporto tra professionisti: spesso le scelte che devono essere fatte in tali situazioni sono complesse e gli interventi su più livelli (organico e psicologico, con il paziente e con la famiglia). Il confronto costante e il coordinamento degli interventi diventa fattore protettivo, oltre che per il processo terapeutico e la diminuzione di abbandoni da parte dei pazienti, anche per gli operatori stessi, prevenendo anche il rischio di burn-out. 17

18 UN CASO CLINICO: IL PULCINO DI CASA diventare un corpo adulto è una dura prova. Rinunciare per questo al proprio corpo di bambino non è una cosa di minor conto. Il corpo è il garante di una sicurezza acquisita nel corso degli anni, nelle relazioni di dipendenza con le immagini familiari, con i loro desideri, con le loro esigenze. (Birraux, 1993) La famiglia arriva all Ambulatorio per i Disturbi del Comportamento Alimentare inviata dal proprio pediatra di riferimento. Sulla scheda telefonica, che raccoglie i dati principali della richiesta di aiuto, come motivo della richiesta viene riportata una importante difficoltà che fa pensare a me e alla mia tutor ad una situazione abbastanza preoccupante da dover accogliere senza perdere tempo. Infatti la madre aveva riferito che la figlia, 13 anni da compiere a breve, non mangiava e non beveva e che negli ultimi 3 mesi aveva perso 10 chili. Al primo colloquio si presentano madre, padre e Luce. Ricordo che quando arrivai all Ambulatorio passai per la sala d attesa e vidi con la coda dell occhio la famiglia aspettare e commentai con la mia tutor il fatto che di primo acchito mi era sembrato che Luce fosse un maschietto: capello corto, nessun accenno di femminilizzazione, come per esempio una collana o anelli, gracile e nascosta tra mamma e papà. Appena entrati i genitori appaiono sorridenti, quasi sollevati di essere qui, mentre Luce fa fatica a guardare in faccia tutti, si mette a sedere in posizione di totale chiusura, con braccia e gambe incrociate e testa bassa, decisa a farci capire il suo messaggio: sono qui ma non ci sono. Luce si siede tra mamma e papà i quali hanno una postura rivolta verso l interno che sembra convergere verso Luce, tanto da far capire quanto possano essere preoccupati e quanto vogliano proteggere la loro bambina. Nel corso del primo colloquio cerchiamo di raccogliere le informazioni principali attraverso il racconto dei genitori: parlano dell umore depresso di Luce, del fatto che non parla più, non mangia, che non vuole più andare a scuola, del fatto che il fratello maggiore piange per lei, dei problemi di salute che Luce ha avuto fin da piccola. I genitori ci rovesciano addosso tutta la loro 18

19 ansia un po come se pensassero che, se fossero riusciti a raccontarci tutto entro quell ora, noi avremmo potuto risolvere ogni problema come per magia. 1. GENOGRAMMA E CICLO VITALE Rocco Maria D Franco Patrizia Stefano Luce Sicuramente uno strumento che ci ha aiutate a mettere un po di ordine tra molte delle informazioni buttate dai genitori, come spesso accade in modo anche scollegato, è stato il genogramma. Questo strumento mette in risalto come ognuno di noi sia una parte in stretta relazione con gli altri all interno del proprio sistema familiare; come ogni individuo abbia origini dalle proprie radici familiari che si radicano all interno del sistema, luogo in cui ognuno trova il proprio significato. Il genogramma è stato introdotto in terapia sistemica familiare da Murray Bowen (1979), inizialmente con un utilizzo che riguardava la formazione dei terapeuti familiari, in quanto egli riteneva che gli allievi dovessero vivere l'esperienza definita "il viaggio di ritorno a casa" che era incentrata sulla conoscenza di sé e della propria famiglia di origine, per poi giungere ad un processo di differenziazione del sé. Il genogramma permette di rappresentare graficamente una famiglia allargata almeno a tre generazioni, in un dato momento della sua storia. È uno strumento che pone l enfasi sul percorso di vita di questa famiglia: costituzione, evoluzione, dinamiche relazionali, eventi critici, risorse. Si costituisce così una sorta di mappa degli eventi e delle relazioni che percorrono la linea del tempo dal passato al presente e grazie al quale il terapeuta può anche aiutare la famiglia ad introdurre un tempo futuro di cambiamenti ed evoluzioni. 19

20 Il genogramma si rivela uno strumento in cui la narrazione della propria storia, supportata dalla rappresentazione grafica e guidata dalle domande e dalle riflessioni del terapeuta, permette di rileggere il passato e di vederlo attualizzato nel presente attraverso l interpretazione dell attualità come risultato di emozioni, azioni e relazioni che nascono nella storia di una determinata famiglia. Nel nostro caso il genogramma è stato utilizzato inizialmente nella sua funzione anamnestica di raccolta di informazioni in modo da aiutare i terapeuti a fare ordine e solo successivamente è stato arricchito promuovendo delle connessioni e riflessioni da sviluppare con la famiglia. Dal genogramma della famiglia emerge che i genitori di Luce si sono sposati nel 1989, anno in cui è nato il fratello maggiore di Luce che, dal racconto dei genitori, sembra essere molto partecipe e presente nella vita della sorella. Il padre è una guardia giurata e lavora nei turni notturni (questo fa sì che madre, Luce e Stefano passino sempre insieme le serate), la madre lavora in un negozio alimentari di cui è socia e il fratello di Luce lavora come magazziniere nello stesso negozio. Luce sta frequentando la seconda media. La madre di Luce, stimolata a raccontare qualche elemento della loro storia familiare, riferisce di aver avuto un lutto molto importante quando il figlio primogenito era piccolo: suo padre, a cui dice di essere molto legata, è morto a causa di un tumore. La signora ricorda il fatto associando il giorno della morte del padre al giorno in cui Stefano ha iniziato a camminare. Emerge che con i fratelli e i nipoti dei genitori non ci siano particolari rapporti, mentre i rapporti più intensi e quotidiani sono con i nonni paterni di Luce che vivono in una casa a adiacente alla loro (le due case sono comunicanti grazie ad un cancello sempre aperto). Durante il primo colloquio però l attenzione è volta tutta verso Luce e il suo problema, vissuto dai genitori come qualcosa di inspiegabile e improvviso. Emergono elementi salienti che caratterizzano il ciclo vitale di questa famiglia, attorno ai quali probabilmente la famiglia non è riuscita a riorganizzarsi in modo da trovare modalità diverse e funzionali per affrontare le nuove situazioni, aggiustando e rinegoziando relazioni, regole e ruoli al suo interno. Le famiglie, infatti, devono affrontare, durante il loro percorso evolutivo, eventi nodali naturali (matrimoni, nascite, separazioni, vecchiaia, morte ) più prevedibili e altri meno prevedibili a cui dovrebbero corrispondere compiti di sviluppo che segnano il passaggio della famiglia da uno stadio all altro e la sua evoluzione: quando la famiglia non riesce ad attuare il cambiamento e si blocca ad una tappa del ciclo vitale, interrompendone l evoluzione, possono insorgere i problemi e qualche membro della famiglia può fare dei sintomi. 20

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