Tesi di Specializzazione in Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva

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1 I.T.C. Istituto di Terapia Cognitiva e Comportamentale Tesi di Specializzazione in Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva Supervisore Dott.ssa Silvana Cilia Specializzando Dott. Marco Vicentini A.I.A.M.C. Associazione Italiana Analisi e Modificazione del Comportamento Anno Accademico

2 8. La realtà virtuale in psicoterapia L utilizzo della realtà virtuale all interno di un protocollo d intervento di psi- coterapia cognitiva e comportamentale è una possibilità che fino a pochi anni fa era riservata a pochi centri di ricerca. Essa permette processi di ap- prendimento all interno di un ambiente virtuale protetto e controllato (Ri- va, 1999, 2007). Lo sviluppo tecnologico permette ora di introdurre tali pro- tocolli anche al contesto ambulatoriale. La letteratura riportata evidenza l efficacia degli ambienti di realtà virtuale nel trattamento dei principali disturbi d ansia. Vengono inoltre riportati ri- scontri dalla letteratura per un utilizzo della realtà virtuale anche per il trat- tamento di differenti disturbi clinici. Di seguito è descritto un protocollo clinico d intervento strutturato per l ambito psichiatrico residenziale validato secondo le norme ISO 9001 e già impiegato con più di 120 pazienti. Sono riportati riscontri clinici avuti dai pazienti, colleghi e dalla stampa medica. 1. Introduzione Apprendimento virtuale Il ruolo dei neuroni specchio Il concetto di presenza Evidenze scientifiche e cliniche I disturbi d ansia Fobia di volare Fobia sociale Agorafobia Fobie specifiche Disturbo post- traumatico da stress Disturbo ossessivo compulsivo Disturbi del comportamento alimentare Disturbi sessuali Trattamento del dolore Protocollo di intervento in ambito clinico residenziale Modello teorico di riferimento Articolazione delle sessioni Criteri di inclusione Prerequisiti Misure di efficacia Investimento tecnologico Riscontri clinici Riscontri dai colleghi Riscontri dalla stampa medica Riferimenti bibliografici Realtà virtuale (VR) e psicoterapia disturbi d ansia disturbo ossessivo- compulsivo disturbi del comportamento alimentare disturbi sessuali trattamento del dolore

3 Ulteriori riferimenti bibliografici Materiale allegato Protocollo di utilizzo della realtà virtuale in psicoterapia Rassegna stampa Bibliografia Generale Classificazione psicodiagnostica Strumenti per la valutazione psicodiagnostica Manuali e guide interpretative

4 Introduzione Cinque anni fa partecipai alla prima lezione di psicoterapia cognitiva comportamentale (CBT) presso la sede storica dell Istituto. Mi aspettavo di imparare a svolgere una profes- sione, studiando tecniche e protocolli. Quello che affrontai negli anni successivi fu un esperienza molto più ampia della mia immaginazione. Al di là dello studio dei principi teorici dell apprendimento, dei criteri di valutazione, del- la formulazione dei casi e della progettazione di un intervento iniziai a svolgere una pro- fessione molto differente da quella che viene descritta in un manuale o in un articolo di ricerca. Mi avvicinai al mondo quotidiano dell intervento psicologico, soprattutto nell ambito clinico ambulatoriale e psichiatrico. Qui sono richieste abilità artigianali basate su competenze relazionali: l empatia, l utilizzo della suggestione e la metodologia con cui si approccia il disagio psicologico sono fattori importanti tanto quanto la cono- scenza teorica e la capacità di formulazione concettuale di un caso. Durante le attività di tirocinio e nel lavoro ambulatoriale mi avvicinai a situazioni di disa- gio e storie di vita che in precedenza conoscevo solo come una classificazione diagnosti- ca. Ricostruendo la complessità del disagio esperito e affrontando i tanti circoli viziosi entro cui le persone si trovavano bloccate iniziai a conoscere un mondo popolato da comportamenti disfunzionali, pensieri irrazionali ed emozioni talmente intense da esse- re anche travolgenti e ingestibili. Trovai sostegno in tre alleati che ritengo oggi imprescindibili: l approfondimento e l aggiornamento continuo, il confronto con colleghi e un atteggiamento curioso co- struito assieme ai clienti rispetto al disagio esperito. È stato imprescindibile lo studio ap- profondito dei grandi e piccoli Maestri che si sono dedicati all approfondimento e all insegnamento della CBT. È stato di fondamentale aiuto il confronto anche quotidiano con colleghi coetanei e più maturi. Ed è stato ugualmente importante continuare a cre- sce cercando di affrontare ogni nuova richiesta portata da un cliente come una scom- messa da affrontare in due. Assieme ai clienti ho imparato a condividere la ricerca di una strategia ottimale d intervento, costruendo una relazione di fiducia in cui mi ponevo come obiettivo, per quanto possibile, di sostenere l autonomia e l autoefficacia della persona che mi chiedeva aiuto. Queste pagine sono il frutto di ore ben spese con persone importanti, persone che ho aiutato nell affrontare una situazione di blocco psicologico, persone che mi hanno co- stretto ad imparare ogni volta come affrontare e superare grandi e piccole difficoltà, a pazientare e a non smettere di credere che è sempre possibile un cambiamento, magari piccolo, nel proprio comportamento o nei processi cognitivi, emotivi e regolativi.

5 Ai miei genitori che mi hanno dato fiducia A Paola con cui godermi la vita e il nostro futuro Ai colleghi dai quali imparare e con i quali crescere ogni giorno Ai miei pazienti che mi hanno insegnato il perdono

6 La realtà virtuale in psicoterapia Evidenze scientifiche e cliniche per l introduzione di uno strumento nella pratica clinica ambulatoriale 1. Introduzione La realtà virtuale (VR) è descritta dai media come una particolare dotazione tecnologica, soprattutto con riferimento all hardware: un computer capace di proporre una anima- zione 3D in tempo reale, un visore montato a caschetto, uno o più sensori di movimento e di posizione, un eventuale guanto per la mano o per il busto, capaci di fornire un ritor- no di forza. Questa descrizione popolare è alquanto limitata per chi progetta ambienti VR, per chi conduce ricerche nel settore, e per chi utilizza tali ambienti in ambito clinico come industriale. La VR è definita da Riva (1999, 2002, 2005, 2006, 2007) come uno strumento che per- mette una forma specifica di comunicazione e di presenza. È un ambiente complesso, definito da una interfaccia grafica immersiva che permette di sperimentare l esperienza di essere fisicamente presente in un mondo virtuale, al punto da poter interagire con es- so, con sensazioni, emozioni e valutazioni tipiche della quotidiana interazione con il mondo. Sebbene le prime postazioni di VR fossero state ideate da grosse industrie per ricreare ambienti professionali, con scopi formativi e operativi, attualmente gli ambienti VR sono largamente diffusi, arrivando ormai nell ambiente domestico del home entertainment. Un ambito professionale di particolare applicazione è il mondo della sanità, primaria- mente in campo medico, chirurgico ed estetico, ma anche in ambito psicologico e psico- terapeutico (Botella, Quero et al., 2006). Solo sul finire dello scorso millennio gli ambienti VR sono stati introdotti come strumen- to terapeutico nel trattamento di disturbi psicologici, dapprima in ambito di ricerca e poi in contesti clinici afferenti ai differenti servizi sanitari nazionali. Una ricerca sulla banca dati EBSCO nella collezione Psicologia e Scienze del Comportamento con la parola chiave virtual reality riporta 2 articoli fino al 1990, 29 al 1995, 135 al 2000, 454 al 2005 e 859 ad oggi. Posti a confronto con i tradizionali protocolli terapeutici, gli ambienti VR mostrano nu- merosi vantaggi. In primis offrono sono un ambiente protetto per il paziente, dove è possibile avere ripetute e controllate esperienze della situazione che crea disagio. Vi so- no già in letteratura evidenze circa l efficacia di questa tecnologia nel trattare differenti disturbi psicologici. In particolare è stata posta attenzione al trattamento dei disturbi d ansia, disturbi del comportamento alimentare e anche vi sono alcune evidenze relative al trattamento dei disturbi dell immagine corporea, e dei disturbi sessuali.

7 Allo stato dell arte, l ambiente VR in psicoterapia è definito uno strumento utile capace di mediare tra lo studio del terapeuta e il mondo reale (Vincelli & Riva, 2007). In tale prospettiva si capisce come la VR non sia una terapia, ma rappresenti primariamente uno strumento che può essere usato in psicoterapia; non è in alcun modo un sostituti- vo che escluda gli elementi essenziali di qualsiasi psicoterapia. I vantaggi di tale stru- mento possono essere identificati in due principali possibilità innovative: 1. Lo psicoterapeuta può ricostruire, con il paziente, una gerarchia degli stimoli cri- tici che sono alla base del disturbo in esame, e pianificare un programma di de- sensibilizzazione, esponendo il soggetto all'esperienza di tali condizioni ricreate dalla realtà virtuale. 2. Le diverse componenti dell'ambiente virtuale sono suscettibili di un ampio con- trollo da parte del terapeuta, così da consentirgli di stabilire, di volta in volta, quale grado di difficoltà presentare al paziente, in relazione a un'attenta valuta- zione dei progressi del trattamento. I protocolli sperimentali e clinici stessi non possono prescindere dall orientamento teo- retico e dalla relazione terapeutica che si instaura con il paziente, e dalle necessità del paziente stesso. La VR è uno strumento che permette di superare alcuni degli ostacoli della terapia cognitiva e comportamentale (CBT) standard, soprattutto nelle forme basa- te sull esposizione, permettendo esperienze altrimenti quasi impossibili, se non in modo immaginifico (come recarsi ad un aeroporto e salire su di un aereo, trovare una platea che ascolta, controllare l esposizione allo stimolo temuto). Quella che Riva (1999) definì Experiential Cognitive Therapy (ECT) rappresenta una integrazione ai protocolli standard all interno dei quali vengono proposte modalità di presenza intermedie tra l esposizione in- vivo e quella immaginativa o puramente verbale. La realtà virtuale mette il paziente nella condizione di diventare un attivo partecipante del mondo virtuale ricreato dallo psicoterapeuta. Il senso di presenza che vi si avverte, pur nella consapevolezza della simulazione, può ricreare atmosfere e far riprovare emo- zioni molto più vivide di quanto potrebbe avvenire con il ricorso al semplice ricordo o alla sola immaginazione (Galeazzi & Di Milo, 2011). La verosimiglianza dell ambiente virtuale si pone tra lo studio dello psicoterapeuta (con il più elevato livello di protezione) e l'ambiente esterno (dove il rischio è massimo). Nell'ambiente simulato è possibile riprodurre e sperimentare situazioni particolarmente problematiche e minacciose per l utente sotto il diretto controllo del terapeuta, che può intervenire in qualunque momento, modificando o sospendendo le caratteristiche dell'ambiente. Grazie quindi alla possibilità di programmare l'ambiente e variarne le ca- ratteristiche si può realizzare il graduale processo di esposizione agli stimoli minacciosi e ansiogeni (Toso, 2008). L'utente si confronterà con le situazioni temute e imparerà a gestirle in modo graduale, secondo un programma di esposizione concordato. L ambiente virtuale diventa così la

8 base sicura dalla quale partire per esplorare, provare sentimenti, immaginare, rivivere sensazioni e pensieri presenti o passati. Negli ambienti VR si realizza una speciale forma di role- playing: al soggetto, che non ha ancora trovato una modalità di interazione adeguata con l'ambiente, viene offerta la possibilità di apprendere e sperimentare nuove strategie di fronteggiamento. La persona è messa in condizione di sperimentare che l'idea che ha di sé e del mondo non è qualco- sa di assoluto ma un'interpretazione cognitiva che può essere modificata. 2. Apprendimento virtuale La principale caratteristica degli ambienti VR risiede nella relazione inclusiva che è pos- sibile creare fra utente e ambiente virtuale. La scuola di Riva (1999, 2007) considera la realtà virtuale un medium comunicativo in grado di generare esperienza e favorire l'ac- quisizione di conoscenza: il movimento corporeo diviene l'informazione che interagisce con l'ambiente e crea nuovi scenari comunicativi. Attraverso questa modalità di essere presenti si sviluppa il senso soggettivo di esperienza. A livello cognitivo ed emotivo, l'utente passa dal ruolo di osservatore di un'esperienza (come succede guardando un filmato) a quello di protagonista della stessa esperienza; egli non è più solo un passivo ricettore di informazioni, ma ha la possibilità agendo di creare la propria esperienza. La realtà virtuale permette di conoscere il mondo mediante un apprendimento di tipo percettivo- motorio più naturale per l'essere umano, rispetto all'apprendimento di tipo simbolico- ricostruttivo mediato dalla scrittura o dalla tastiera di un computer (Galeazzi e Di Milo, 2011). L'apprendimento motorio è caratterizzato da una ripetizione ciclica di percezione e azio- ne, dove l'utente osserva i fenomeni, interviene con la propria azione, osserva gli effetti della propria azione in un ciclo anche infinito basato sull apprendimento per prove ed errori. In un ambiente VR la componente percettiva (visiva, uditiva e aptica) interagisce col mondo circostante: è possibile conoscere gli oggetti e imparare a utilizzarli attraver- so l'esperienza diretta e in tempo reale delle reazioni alle proprie azioni. Questo modello postula che la conoscenza acquisita negli ambienti VR sia essenzialmente prodotta da un fare esperienza (Wann & Mon- Williams, 1996). Tali aspetti dell apprendimento esperienziale sono stati particolarmente studiati in am- bito riabilitativo, dove è necessario che il paziente si riappropri di modalità di esecuzione e controllo di sequenze comportamentali complesse (Jack et al., 2001). Il mondo simulato, riconosciuto tale da chi lo sperimenta, diventa fonte di conoscenza nel momento in cui l utente interagisce con esso non come un oggetto esterno, la cui conoscenza avviene mediante un processo rappresentazionale, ma come un ambiente con cui l'individuo interagisce attraverso un processo percettivo- motorio, che è alla base della conoscenza che abbiamo di esso. In questa prospettiva un ambiente simulato di-

9 venta semplicemente uno dei tanti mondi possibili da cui apprendere interagendo in es- so (Morganti e Riva, 2006). Il ruolo dei neuroni specchio Un importante contributo alla comprensione di come la presenza in un ambiente virtua- le possa produrre conoscenza è stato fornito recentemente dal modello di Rizzolatti e Sinigaglia (2006) secondo il quale percezione e azione sono basate sullo stesso codice di tipo motorio: durante l'osservazione di un'azione il soggetto attiva una simulazione mo- toria collegata al contesto in cui si svolge o svolgerà l'azione, producendo una rappre- sentazione interna degli stati corporei come se stesse compiendo un'azione simile. Tale modello si basa sullo studio di due particolari tipi di neuroni bimodali percettivo- motori presenti nell'area FS della corteccia premotoria: i neuroni canonici e i neuroni specchio. I primi hanno la caratteristica di attivarsi, oltre che durante l'esecuzione di un'azione, anche quando si osserva l'oggetto verso il quale sarà diretta l'azione. I secon- di si attivano sia quando si effettua una determinata azione, sia quando si osserva un al- tro individuo compiere un'azione simile. Alcuni aspetti affascinanti quanto sorprendenti di questi neuroni vengono messi in evidenza da due esperimenti descritti nel testo di Rizzolatti e Sinigaglia (2006), i quali ci mostrano come esista un meccanismo specchio anche per la modalità uditiva, e come durante una stessa azione i meccanismi specchio possano attivarsi in un modo diverso, a seconda del gesto da compiere, dunque del fine da raggiungere: in questo caso portare il cibo alla bocca o portare il cibo in un contenito- re. L estensione di tale modello arriva anche ad includere una spiegazione neurale della comprensione delle emozioni e dell'empatia. Anche qui entrano in gioco i neuroni spec- chio della corteccia premotoria, che, consentendo di comprendere le espressioni del vol- to di un soggetto e quindi di interpretarne le emozioni, ci permettono di riviverle nel nostro sistema emotivo. È dimostrato che osservare un espressione di dolore attiva le stesse connessioni neurali che si attivano quando siamo noi stessi a provare quel dolore. Si può quindi riconoscere come le modalità di funzionamento dei neuroni specchio raf- forzano la teoria secondo la quale la conoscenza degli oggetti e dello spazio, ma anche delle relazioni e delle emozioni altrui, avvenga in modo pragmatico, cioè attraverso pro- cessi di simulazione (Galeazzi & Di Milo, 2011). Il concetto di presenza Come ricordato da Riva (2006a), il concetto di presenza è nato a partire dalla metà degli anni Settanta come strumento per valutare la qualità dell interazione mediale. Il livello di presenza all interno di una comunicazione mediata era dato dall illusione percettiva di

10 non mediazione della tecnologia. Tale definizione si riferisce ad un livello di esperienza dove la tecnologia e l ambiente fisico esterno scompaiono dalla consapevolezza feno- menologica dell'utente. L'esperienza di presenza è una percezione complessa e multidimensionale, formata da un intreccio di molteplici dati sensoriali grezzi e vari processi cognitivi (Riva, 2006b). Gli individui possono percepire un maggior grado di presenza nelle diverse situazioni in fun- zione del significato e delle possibilità di interazione che vi possono sperimentare. In tale contesto diventa rilevante la capacità individuale di giudicare la rilevanza di un evento vissuto nel mondo esterno rispetto alla propria esistenza. Tale giudizio, chiamato anche presenza estesa, influenza la possibilità che un esperienza di presenza diventi rilevante per la propria esistenza. Questo modello di presenza e di presenza estesa sembra deri- vare dalla impostazione filosofica heideggeriana che parla di un momento di interru- zione rispetto alle modalità abituali, la percezione di essere- nel- mondo. Recentemente Riva (2008) definisce la presenza come «la sensazione di essere in un ambiente reale o virtuale, risultato della capacità di mettere in atto nell'ambiente le proprie intenzioni attraverso le opportunità che offre». Il senso di presenza è pertanto connesso con il livello d interattività e coinvolgimento del soggetto in un determinato ambiente, reale o virtuale, più che con la resa realistica della simulazione visiva o aptica. Nell ambiente VR fondamentale diviene l'interfaccia, cioè l insieme delle caratteristiche, grazie alle quali l'utente può servirsi dell'ambiente in cui è immerso e raggiungere in es- so la propria intenzione. Il senso di presenza in un ambiente VR è legato alla possibilità di sfruttare al meglio le opportunità che esso offre. L'utente può concentrarsi sull'obiet- tivo finale e non sulle azioni che deve svolgere per raggiungerlo. Perché questo avvenga, l interfaccia deve disporre di due caratteristiche fondamentali: trasparenza e stabilità (Lawrence, 1993). Un'interfaccia con queste caratteristiche è effi- cace, è in grado di incanalare con successo l'azione del soggetto verso i suoi obiettivi. Lo studio ormai trentennale sull interazione interfacciata da ambienti virtuali ha mostrato come è spesso preferibile realizzare un'interfaccia che faciliti l interazione, piuttosto che una caratterizzata per un eccessivo realismo grafico. È stato recentemente dimostrato come ambienti graficamente primitivi caratterizzati per un alto livello di interazione permettono di acquisire pattern motori e cognitivi ottimali negli adolescenti come negli adulti (Vidotto et al. 2011). 3. Evidenze scientifiche e cliniche Numerose ricerche in diverse aree geografiche hanno dimostrato l efficacia dell applicazione di ambienti VR nel trattamento del disagio psicologico. Gli ambienti ri- creati mediante tale tecnologia possono rappresentare una possibilità di interazione so- ciale attraverso i quali è possibile sperimentare emozioni e azioni, per far rivivere ai

11 pazienti le proprie paure, le difficoltà, i comportamenti disfunzionali, e per far risaltare, nel contesto protetto di uno studio clinico, il materiale cognitivo ed emozionale che ne sta alla base. Oggi anche la psicologia clinica, così come ormai da decenni la medicina, può avvalersi degli ambienti VR come strumento per l assessment, la diagnosi e l intervento. I trial clinici controllati, di cui di seguito si daranno alcuni riferimenti, evidenziano che la psicoterapia del trattamento delle fobie assistita mediante la VR consente di ottenere risultati efficaci come e in tempi inferiori rispetto ai protocolli di trattamento CBT stan- dard. Differenti review e meta- analisi, anche pubblicate all interno della Cochrane Library, hanno considerato gli studi condotti su fobie specifiche, tra le quali, in particolare, la paura di volare, l agorafobia, la paura di guidare, la claustrofobia, la paura dei ragni. Ul- teriori studi sono stati pubblicati relativi all uso della VR come strumento per la psicote- rapia basata sull esposizione per il trattamento del disturbo da ansia sociale, disturbo post- traumatico da stress, disturbo da panico con o senza agorafobia. Questi studi mo- strano evidenze cliniche e riscontri quantitativi che la psicoterapia basata sull esposizione in ambiente VR sia uno strumento promettente per il trattamento dei molteplici disturbi d ansia (Pull, 2005; Riva, 2005; Wiederhold & Wiederhold, 2006). I disturbi d ansia Una modalità d elezione nel trattamento dei disturbi d ansia è l intervento cognitivo- comportamentale basato sull esposizione allo stimolo temuto accompagnato da una rie- laborazione dei processi cognitivi disfunzionali (Andrews et al., 2003). In tale tipologia di interventi di interviene sui processi cognitivi dei pazienti con l obiettivo di modificarli e produrre comportamenti più adeguati. Per arrivare a questi obiettivi sono possibili espo- sizioni in- vivo o in immaginazione dello stimolo ansiogeno (ad esempio è possibile porta- re un paziente su un aereo o fargli visualizzare le esperienze ansiogene). L utilizzo degli ambienti VR comporta una ulteriore possibilità. Non è necessario disporre dell ambiente reale (che può risultare inaccessibile o eccessivamente dispendioso) come nell esposizione in vivo. Non ci si affida unicamente alle capacità immaginative del pa- ziente, non necessariamente sviluppate né controllabili. Si permette di avere un ambien- te strutturato e controllato, condiviso tra paziente e psicoterapeuta. Gli ambienti VR permettono allo psicoterapeuta di controllare attivamente molteplici aspetti degli stimoli presentati, identificare i parametri correlati alla risposta disfunzio- nale. Tali ambienti garantiscono inoltre la riservatezza e la sicurezza dei pazienti, rappre- sentando uno stimolo ad intraprendere la terapia stessa (Wiederhold & Wiederhold 2001; Vincelli & Riva, 2007).

12 Numerose meta- analisi (Parsons & Rizzo, 2008; Powers & Emmelkamp, 2008) hanno mostrato come: gli ambienti VR sono in grado di evocare le medesime reazioni ed emozioni della situazione vissuta nel mondo reale; il senso di presenza può essere esperito anche in ambienti caratterizzati da un realismo grafico non particolarmente curato; il senso di presenza è fortemente correlato con la possibilità di interagire con le componenti dell ambiente virtuale, favorendo la concentrazione e il coinvolgi- mento del paziente; vi è una generalizzazione di attribuzioni e credenze di un soggetto dall esperienze guidate negli ambienti virtuali verso le situazioni dell ambiente reale. Fobia di volare La aerofobia paura di volare è stato uno dei primi disturbi specifici d ansia ad essere trattato con l utilizzo degli ambienti VR, forse perché uno degli ambienti dove da più di cinquant anni è stato largamente introdotto il concetto di simulatore virtuale per l addestramento dei piloti. Essendo una fobia specifica che disturba un ampia parte della popolazione dei frequent flyer (alcuni studi riferiscono che più del 30% della popolazione utilizza abitualmente ansiolitici), lo studio del trattamento di tale disturbo è stato larga- mente finanziato dalle compagnie aeree. Figura 1: Ambiente VR per il trattamento dell aerofobia Gli studi di Rothbaum et al. (2008) hanno mostrato risultati più che incoraggianti del trattamento di tale disturbo tramite un protocollo basato sull esposizione alle differenti fasi del volo. Inoltre hanno mostrato come un protocollo basato sulla VR permetta di raggiungere e mantenere i medesimi risultati di un protocollo basato sull esposizione in- vivo, con una riduzione dei tempi di intervento e dei costi dell intervento medesimo.

13 Fobia Sociale La fobia sociale è uno dei disturbi psichiatrici più frequenti. Alcuni autori parlano che dal 3 al 13% della popolazione soffre nel corso della vita di tale disturbo (Vincelli & Riva, 2007). Allo stato attuale i trattamenti scientificamente e clinicamente validati sono dati i farmaci anti- depressivi e le psicoterapie cognitivo- comportamentali. Questi ultimi pro- tocolli si strutturano attorno ad una esposizione graduale alle situazioni sociali temute (in vivo o immaginando le situazioni). Tale pratica è fondamentale per ottenere un mi- glioramento dei sintomi ansiosi. Il trattamento prevede il fronteggiamento dei pensieri ansiogeni, l acquisizione di abilità sociali specifiche tramite un percorso psicoeducativo e l abbandono delle condotte di evitamento. Gli ambienti VR offrono ulteriori possibilità rispetto alle tecniche di esposizione standard e sembrano portare vantaggi significativi, consentendo l'esposizione controllata e pro- tetta a numerose e svariate situazioni di interazione sociale. Figura 2: Ambienti VR per il trattamento della fobia sociale I lavori di Klinger (2006) mostrano un protocollo basato sulla realtà virtuale per il trat- tamento della fobia sociale. Presentano un protocollo strutturato su quattro principali situazioni che vengono riconosciute come minacciose dai soggetti che soffrono di tale disturbo: la richiesta di prestazioni, le situazioni di intimità, il giudizio e l assertività. Con l aiuto del terapeuta, il paziente impara ad adottare comportamenti e stili cognitivi con cui affrontare tali situazioni sociali, con l'obiettivo di ridurre la propria ansia nelle corri- spondenti situazioni della vita reale.

14 Il gruppo di lavoro di North (vedi Harris, Kemmerling & North 2002) ha utilizzato la realtà virtuale nel trattamento della paura di parlare in pubblico, che rappresenta solo una pic- cola parte della sintomatologia della maggior parte dei pazienti fobici sociali. Il protocol- lo proposto è molto specifico, e per questo molto breve, permette alla maggior parte dei pazienti di raggiungere risultati effettivi. Agorafobia Il trattamento dell agorafobia (nelle sue forme diagnostiche di disturbo di panico con agorafobia o nella forma di agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico) prevede come intervento d elezione un protocollo cognitivo- comportamentale (Andrews et al., 2003). Evidenze scientifiche (Vincelli, 2000; Botella, Villa et al., 2006; Vincelli, Riva & Molinari, 2007) mostrano che l utilizzo degli ambienti VR siano efficaci strumenti aggiuntivi nel trattamento di tale disturbo. Considerando il grande numero di situazioni e attività che i pazienti agorafobici evitano, gli ambienti VR consentono di esporsi gradualmente a tali situazioni con un ottimizzazione del tempo e del costo dell intervento. L esperienza clinica sembra mo- strare che l esposizione in VR è un compromesso accettabile per quei pazienti con scarse capacità immaginative e che rifiutano l'esposizione in vivo, in quanto la sola idea di af- frontare realmente le situazioni temute è percepita come eccessivamente minacciosa. Altre fobie specifiche Gli ambienti VR sembrano adeguati in generale per il trattamento di molteplici fobie specifiche. Sono stati proposti protocolli e ambienti per il trattamento della fobia di gui- dare e i disturbi connessi (Walshe et al, 2003; Vidotto et al., 2011), l acrofobia (Coelho et al., 2009) e per l aracnofobia (Garcia- Palacios et al., 2002). Spesso tali interventi preve- dono sistemi di realtà aumentata tramite i quali vi è una sovrapposizione di un elemento virtuale rispetto al contesto ambientale reale. Figura 3: Ambiente VR per il trattamento dell aracnofobia

15 Disturbo post- traumatico da stress Il disturbo post- traumatico da stress è uno dei disturbi psicologici più invalidanti per i soldati e i veterani esposti alla guerra e alla guerriglia. Come risaputo, tale disturbo non colpisce solo la popolazione esposta alla guerra, ma anche tutti coloro che sono esposti ad eventi drammatici in cui la vita è effettivamente minacciata. Tra i trattamenti abitualmente impiegati vi è il debriefing psicologico, ultimamente criti- cato per la sua discutibile efficacia, e l esposizione in immaginazione, che risulta forte- mente problematica per i soggetti che soffrono di tale disturbo, che solo raramente sono in grado di attivare una immaginazione tale da suscitare una attivazione emotiva cosciente. Virtual Reality as a Tool in Early Interventions Figura 4: Ambiente VR per il trattamento del PTSD per veterani (da Wiederhold & Wiederhold 2006) Un protocollo di intervento presentato da Difede & Hoffman (2002) è stato utilizzato con superstiti agli eventi dell 11 settembre 2001 per aumentare il coinvolgimento emo- tivo e trattare il ricordo degli eventi drammatici, associati ad un dolore emotivo non di- rettamente raggiungibile. Nonostante la povertà del disegno sperimentale utilizzato, gli autori evidenziano come la forte esposizione coinvolgente ottenuta con la VR abbia permesso un trattamento promettente per un disturbo acuto. La metodologia presentata è stata rielaborata in uno studio pubblicato da Wiederhold & Wiederhold (2006) Figure che 2: ha Examples mostrato of VR Content che è Adaptable possibile to PTSD utilizzare Scenarios. la VR anche per il tratta- mento precoce di tale disturbo. I riscontri clinici riportati dagli autori mostrano come gli ambienti ricreati virtualmente siano in grado di trattare i soggetti con un disturbo con- 5.0 REFERENCES clamato, e anche operare efficacemente nella prevenzione del disturbo. [1] NIH. A real illness: Post-traumatic stress disorder (PTSD). [2] Litz, B. T. (2004). National Center for PTSD, National Public Radio. [3] Hoge, C. W., Castro, C. A., Messer, S. C., McGurk, D., Cotting, D. I., & Koffman, R. L. (2004). Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care. The New England Journal of Medicine, 351(1): RTO-MP-HFM-134

16 Disturbo ossessivo compulsivo L applicazione della realtà virtuale per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo nasce con i lavori di Clark et al. (1998) in cui si è proposta una esposizione vicaria agli stimoli ansiogeni (spesso legati alle contaminazioni) con prevenzione del rituale compul- sivo. Fin da quei primi risultati si è potuto osservare come un intervento caratterizzato per l esposizione vicaria può avere un ruolo coadiuvante nella terapia comportamentale (Lack & Storch, 2008). Figura 5: Ambiente VR per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo Il gruppo di lavoro di Kim (Kim et al. 2008; Kim et al. 2010) ha proposto di utilizzare am- bienti VR selezionati come stimoli di riferimento per ottenere una valutazione compor- tamentale dei comportamenti di controllo compulsivi. L obiettivo di questi Autori è arrivare a formulare una misura interattiva dei comportamenti compulsivi di controllo specifici del disturbo ossessivo compulsivo. Disturbi del comportamento alimentare La terapia cognitivo comportamentale è considerata una delle modalità di elezione per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare. Emergono anche in tale ambito delle limitazioni legate ai costi delle procedure comportamentali (come l esposizione e la desensibilizzazione) o la difficoltà di tecniche cognitive (come l immagine relativa agli scenari di quotidiana). Dalla fine degli anni novanta il gruppo di lavoro di Riva (1998,1999; Riva Bacchetta Cesa et al. 2006) ha proposto di integrare i protocolli per il trattamento di tali disturbi con gli strumenti offerti dagli ambienti VR, in quella che gli Autori chiamano la Terapia Cogniti- vo- Esperienziale. I primi lavori pubblicati (Riva, 1998, 1999) erano fondamentalmente studi di casi singoli in cui si utilizzava un approccio integrato orientato al paziente che si concentrava sulla esperienza della scoperta individuale del proprio corpo, dei propri comportamenti e del- le relazioni. In aggiunta al trattamento farmacologico e alle tecniche cognitive (discus- sione socratico, ristrutturazione cognitiva, interpretazione alternativa, spostamento nell etichettamento, disattivazione delle credenze disfunzionali) si affiancavano delle

17 tecniche attuate nel contesto virtuale: esposizione alle tentazioni con prevenzione della risposta (vedi Figura 6b), percezione delle distorsioni corporee, modificazione dell immagine del corpo. Figura 6: (a) Gli ambienti VR permettono di porre a confronto il proprio corpo (definito nelle sue dimensioni costitutive) con l immagine percepita del proprio corpo (b) Ambiente ristorante sviluppato per la modifi- cazione del comportamento alimentare in luoghi pubblici. Come illustrato in Figura 6a, tramite gli ambienti VR è possibile porre a confronto due immagini corporee: quella reale, ottenuta dalla misurazione oggettiva del corpo del pa- ziente, e quella percepita, derivante da come il paziente si vede e si percepisce. La con- sapevolezza della distorsione percettiva è un elemento basilare nel riuscire a ripristinare, o almeno correggere, l immagine del corpo in funzione di elementi relazio- nali o secondari all assunzione di cibo. Il protocollo è stato consolidato con la pratica clinica (Riva, Bacchetta, Baruffi, et al. 1999; Riva, Bacchetta, Baruffi, et al. 2000). Recentemente tale protocollo è stato appli- cato anche al trattamento dell obesità (Riva, Bacchetta, Cesa et al., 2004; Riva, Bacchet- ta, Cesa et al., 2006). Disturbi sessuali Un unico lavoro (Optale et al., 2006) descrive un trattamento psicodinamico che integra l utilizzo di un ambiente VR per il trattamento della disfunzionale erettile di origine psi- cologica o mista e l eiaculazione precoce. Gli autori propongono un trattamento breve dove alle ordinarie sessioni sono alternate sessioni definite per una immersione multi- mediale. L idea terapeutica è che l immersione virtuale faciliti l elusione delle difese co- gnitive stimolando direttamente il subconscio. Gli stimoli presentati sono dapprima neutri e rilassanti, poi offrono un attraversamento di un bosco, un incontro con elementi tipici dell infanzia e della preadolescenza, e infine una interazione nel mondo dell adolescenza dove vi sono i primi interessi verso una re- lazione sessuale con il sesso opposto. In questi ambienti gli autori offrono ostacoli che il paziente ha dovuto superare nell ontogenesi dell identità sessuale maschile.

18 Trattamento del dolore Gli ambienti VR sono stati recentemente utilizzati in ambito medico per il trattamento del dolore acuto. Askay et al. (2009) ritengono che gli ambienti VR possano essere un va- lido strumento per l utilizzo delle tecniche ipnotiche a fini algici. Gli ambienti VR vengo- no utilizzata per facilitare l attivazione di suggestioni, fornendo direttamente molti degli stimoli che i pazienti dovrebbero altrimenti immaginare tramite i suggerimenti verbali da parte del terapeuta. Gli autori sostengono di aver raccolto evidenze incoraggianti per poter introdurre le tecniche ipnotiche a fini analgesici tramite l utilizzo dei sistemi VR. Il gruppo di lavoro di Patterson (vedi Wismeijer & Vingerhoets, 2005; Hoffman et al. 2011) ritiene che gli ambienti VR possano fungere da funzionali distrattori e promettenti analgesici nella riduzione del dolore e del disagio anche durante le procedure mediche. Per ridurre la percezione del dolore, gli Autori suggeriscono di indirizzare l attenzione dei pazienti verso il mondo virtuale, lasciando meno risorse cognitive per gli stimoli neu- rali attivati dai recettori del dolore. Inoltre tale tecnologia si apprezza soprattutto per la scarsità di effetti collaterali negativi segnalati. 4. Protocollo di intervento in ambito clinico residenziale Di seguito si discute un protocollo di intervento per il trattamento dei disturbi d ansia attraverso l utilizzo di ambienti VR all interno di un contesto clinico di tipo residenziale. Tale protocollo è stato integrato all interno di un sistema di gestione della qualità con- forme al modello proposto dalla norma UNI EN ISO 9001 (VISION 2000). Il protocollo qui presentato è basato sul protocollo di intervento formulato da Vincelli (2000) e da Botella, Villa et al. (2006) già sperimentalmente validato. Modello teorico di riferimento Il principio terapeutico su cui si basa l intervento è quello della Desensibilizzazione Si- stematica (DS), definito come progressiva esposizione allo stimolo fobico e prevenzione del comportamento compulsivo (Andrews et al., 2003). È questa la tecnica più consoli- data nel tempo e più utilizzata nell ambito della terapia comportamentale. È stata svi- luppata dallo psichiatra sudafricano Joseph Wolpe (1972). Viene utilizzata soprattutto per il trattamento delle fobie e consiste nell aiutare il paziente ad affrontare gradual- mente la situazione o gli oggetti temuti, a partire da livelli di esposizione a bassa e media intensità, da incrementare con il procedere delle sedute. La DS ha l obiettivo di associare (o condizionare) una risposta antagonista all ansia, come per esempio il rilassamento

19 muscolare o la respirazione profonda, in presenza degli stimoli ansiogeni, in modo da indebolire il legame tra la reazione d ansia e gli stimoli ansiogeni stessi. Psicoterapeuta e paziente compilano una lista degli stimoli ansiogeni, ponendo nelle prime posizioni quelli che procurano maggior disagio e nelle ultime quelli più innocui. Il terapeuta insegna al paziente ad affrontare prima le situazioni che procurano poca an- sia, permettendogli di avvicinarsi progressivamente alle situazioni descritte nelle prime posizioni della lista. Lo psicoterapeuta costruisce quindi con il paziente una gerarchia degli stimoli critici che sono alla base del disturbo in esame, e pianifica un programma di desensibilizzazione, esponendo il soggetto all esperienza di tali condizioni, ricreate in ambiente VR, così co- me in ambiente reale. Le diverse componenti dell ambiente virtuale sono suscettibili di un ampio controllo da parte del terapeuta, così da consentirgli di stabilire, di volta in vol- ta, quale grado di difficoltà presentare al paziente, in relazione ad una attenta valutazio- ne dei progressi del trattamento. Articolazione delle sessioni L intervento è pensato per esse proposto ai pazienti in regime di ricovero. Tenendo con- to che la durata media di un ricovero in ambito psichiatrico è di circa quaranta giorni (cinque/sei settimane), si è voluto offrire un protocollo strutturato in 8/10 sedute a fre- quenza bisettimanale, della durata di 50 minuti ciascuna. Non vi sono in letteratura dati relativi alla frequenza, che in ambito ambulatoriale è solitamente considerata settima- nale. Non sono riportate controindicazioni per frequenze superiori. Il contesto clinico residenziale favorisce le possibilità di valutazione del caso, con una diagnosi formulata dal medico psichiatra e una raccolta di informazioni sul disturbo del paziente che attinge a molteplici fonti (personale sanitario, psicologi ed educatori). Di- venta possibile attivare un intervento riducendo drasticamente il tempo necessario per la valutazione psicologica e la programmazione dell intervento. Il contesto residenziale permette inoltre di affidare l addestramento alle principali tecniche di rilassamento (re- spirazione diaframmatica lenta, rilassamento muscolare progressivo, tecniche immagi- native legate alla Mindfulness) al altri operatori della struttura. Durante la prima seduta verrà effettuato con il paziente una classificazione degli stimoli fobici attraverso una scala SUD (Subjective Units of Distress) e verrà definita una gerar- chia tra gli stimoli stessi. Nella prima seduta verrà effettuata una esposizione ad una scena neutra finalizzata all ambientazione con la navigazione nell ambiente VR. Vengono riportate eventuali sensazioni soggettive di insofferenza all esposizione all ambiente VR (ad es. nausea, vertigini). Ciascuna sessione si vuole comporre da esercizi di rilassamento seguiti da esercizi di esposizione alle sensazioni interne e agli stimoli esterni utilizzando l ambiente VR.

20 Quando possibile viene fatta seguire all esposizione virtuale l esposizione allo stimolo ansiogeno nel contesto reale ma protetto definito dall ambiente residenziale. Le emozioni provate durante l avvicinamento allo stimolo fobico sono oggetto di analisi e confronto, al fine di favorire la rielaborazione delle stesse e della rete mnestica con- nessa; si presta attenzione ad identificare con il paziente i comportamenti disfunzionali e a progettare comportamenti più funzionali attraverso gli strumenti classici della psicote- rapia cognitiva. Al termine di ciascuna sessione viene concordato con il Paziente un compito reale o im- maginativo di esposizione con prevenzione della risposta (di evitamento o compulsiva), relativa agli stimoli affrontati nel corso della sessione. 1. Sessione n. 1: a. Valutazione del quadro sintomatologico b. Somministrazione di strumenti psicometrici per la misura della gravità del quadro sintomatologico c. Iniziale classificazione degli stimoli fobici. d. Introduzione al principio dell esposizione: definizione e vantaggi 2. Sessione n. 2: a. Analisi di alcune sensazioni o situazioni evitate: svantaggi derivanti dall evitamento b. Ordinamento degli stimoli fobici attraverso una scala SUD (subjective units of distress) e definizione di una gerarchia c. Esercizi di rilassamento d. Regole per effettuare una esposizione e. Esposizione ad una scena neutra finalizzata all ambientazione con la na- vigazione nell ambiente VR f. Compiti inter- sessioni: pratica di esercizi di rilassamento 3. Sessioni successive: a. Esercizi di rilassamento b. Esercizi di esposizione alle sensazioni interne e agli stimoli esterni utiliz- zando l ambiente VR c. Analisi delle emozioni provate durante l avvicinamento allo stimolo fo- bico; rielaborazione delle stesse e dei pensieri connessi; identificazione dei comportamenti disfunzionali e individuazione di comportamenti più funzionali. Discussione cognitiva delle interpretazioni catastrofiche d. Compiti inter- sessioni: esposizione con prevenzione della risposta com- pulsiva / di evitamento per gli stimoli affrontati nella sessione

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