L INSUFFICIENZA SURRENALICA. Prof. M. Mannelli, Dr. G. Parenti Dip. Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche Mario Serio Unità di Endocrinologia
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1 L INSUFFICIENZA SURRENALICA Prof. M. Mannelli, Dr. G. Parenti Dip. Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche Mario Serio Unità di Endocrinologia
2 INSUFFICIENZA SURRENALICA PRIMITIVA (M. di Addison) SECONDARIA (deficit di ACTH e/o CRF)
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4 MORBO DI ADDISON Definizione: Condizione clinica causata da deficit di produzione di glicocorticoidi, androgeni e/o mineralcorticoidi conseguente ad alterato sviluppo, danneggiamento o distruzione delle cellule corticosurrenaliche, ovvero riconducibile ad alterazioni della steroidogenesi.
5 Eziologia: Disgenesia surrenalica Distruzione surrenalica Alterata steroidogenesi
6 Eziologia: DISGENESIA SURRENALICA 1. IPOPLASIA SURRENALE CONGENITA (mutazione DAX-1) 2. MUTAZIONE FATTORE STEROIDOGENETICO 1 (SF-1) 3. MANCATA RESPONSIVITA ALL ACTH (deficit glicocorticoide familiare)
7 Eziologia: DISTRUZIONE SURRENALICA 1. M. DI ADDISON AUTOIMMUNE (sporadica; APS tipo 1 e 2) 2. ADRENOLEUCODISROFIA 3. INFEZIONI (TBC, miceti, micobatteri atipici etc.) 4. EMORRAGIA 5. METASTASI 6. Altro (emocromatosi;amiloidosi)
8 Eziologia: ALTERATA STEROIDOGENESI 1. IPERPLASIA SURRENALE CONGENITA (deficit 21idrossilasi; deficit 3 βhsd; deficit STAR) 2. DISORDINI MITOCONDRIALI 3. IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE OMOZIGOTE 4. SMITH-LEMLI-OPITZ SYNDROME 5. FARMACI (ketoconazolo; metirapone;mitotane)
9 Clinica: FORMA ACUTA (crisi surrenalica) FORMA CRONICA
10 Clinica: FORMA CRONICA Astenia, facile affaticabilità Perdita di peso Disturbi gastrointestinali (anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali) Ipotensione Melanodermia Oligo-amenorrea Perdita di peli pubici ed ascellari (nelle donne) Tendenza a mangiare salato
11 Melanodermia del tronco, evidente nelle zone di frizione cutanea.
12 Macchie melanodermiche della mucosa del palato
13 Melanodermia periorbitale
14 Melanodermia delle ginocchia e della cicatrice
15 Clinica: FORMA ACUTA Debolezza, apatia, stato confusionale Ipotensione grave à shock ipovolemico Nausea, vomito, dolore addominale (con un quadro di addome acuto non chirurgico) Febbre Dal punto di vista laboratoristico Iperpotassiemia Iponatriemia Iperazotemia Ipoglicemia Linfocitosi, eosinofilia
16 Diagnosi laboratoristica: Valori basali: ACTH Cortisolo plasmatico PRA Aldosterone plasmatico Test dinamici: ACTH test
17 ACTH-LDT in subjects with pre-clinical adrenal insufficiency Laureti et al., Clin. Endocrinology 2001
18 Diagnosi eziologica: Anticorpi anti-surrene (ACA, Ab anti 21 idrossilasi, SCA) Dosaggio VLCFA (nei maschi)à RMN del SNC TC addome per studio surreni Indagini genetiche (mutazioni ACTHr; DAX-1; SF-1)
19 TERAPIA: In considerazione di quelli che sono gli ormoni secreti dalla surrene, la terapia sostitutiva dell insufficienza surrenalica primitiva prevede la somministrazione di: -sostanze ad azione glicoattiva -sostanze ad azione mineralattiva -androgeni deboli (dibattuta) Il deficit di adrenalina invece non viene corretto anche se la carenza di epinefrina predispone all ipoglicemia
20 TERAPIA GLICOCORTICOIDE: In un soggetto normale la produzione giornaliera di cortisolo si aggira intorno ai 20 mg/die con un ritmo circadiano sincronizzato con le fasi di sonno-veglia (acme poco prima del risveglio, più bassi livelli nella tarda serata/notte). Per tale motivo allo scopo di mimare il pattern circadiano di secrezione, la terapia con sostanze ad azione glicoattiva viene frazionata in 2-3 dosi a seconda del glicocorticoide utilizzato. Solitamente la dose sostitutiva viene frazionata in 2/3 al mattino, 1/3 nel pomeriggio.
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22 TERAPIA GLICOCORTICOIDE: sostanze utilizzate composto Attività Attività Emivita Dose glicoattiva mineralattiva (ore) equivalente glicoattiva (mg) Idrocortisone Cortone acetato Prednisone Prednisolone metilprednisone Desametasone Betametasone fluoroidrocortisolo
23 COME REGOLARE LA TERAPIA? (1) -EVITARE SOVRA O SOTTODOSAGGIO DEI FARMACI -DARE IMPORTANZA AI SINTOMI RIFERITI DAL PAZIENTE sensazione di forza appetito resistenza alla fatica qualità del sonno regolarità del ciclo mestruale -VALUTAZIONE PARAMETRI CLINICI presenza di melanodermia costanza peso corporeo FC PA in clino ed ortostatismo presenza di strie rubre
24 COME REGOLARE LA TERAPIA? (2) -MONITORIZZARE PARAMETRI DI LABORATORIO sodiemia potassiemia glicemia ACTH PRA
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