Diagnosi e trattamento dei casi sospetti di sindrome di Cushing e morbo di Addison

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Floriano Bartoli
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1 Snap Cortisolo Guida al test Diagnosi e trattamento dei casi sospetti di sindrome di Cushing e morbo di Addison

2 Test di stimolazione con ACTH Protocollo diagnostico per i casi di sospetto sindrome di Cushing o morbo di Addison Storia clinica, esame fisico, emocromo, profilo biochimico, elettroliti ed esame delle urine portano il sospetto di sindrome di Cushing o morbo di Addison. Determinare il livello basale di cortisolo ematico. Effettuare il dest di stimolazione con ACTH con il Synacthen a 0,25 mg/cane iniettabile. Determinare la cortisolemia dopo 1 ora. Pre o post ACTH <2 µg/dl (<55 Post ACTH 2-6 µg/dl ( Pre ACTH: 2-6 µg/dl ( Post ACTH: 6-18 µg/dl ( Post ACTH µg/dl ( Pre o Post ACTH >22 µg/dl (>607 Se entrambi i risultati sono < di 2 µg/dl (<55 il quadro è compatibile con Ipoadrenocorticismo Non diagnostico Normale Sospetta sindrome di Cushing Sindrome di Cushing Iniziare il trattamento con mineralcorticoidi e/o glucocorticoidi come da protocollo * Iperadrenocorticismo di origine ipofisaria ** Iperadrenocorticismo di origine surrenalina Effettuare il test ad alto dosaggio di desametazione, determinare il livello ad ACTH endogeno e/o un ecografia addominale per stabilire l origine PTH* o ATH** della sindrome di Cushing diagnosi

3 Test di soppressione a basso dosaggio di desametazone Sospetta sindrome di Cushing Storia clinica, esame fi sico, emogramma, pannello biochimico, elettroliti e esame delle urine compatibili con sospetta sindrome di Cushing. Analizzare il livello di cortisolo basale del campione. Effettuare il test di soppressione a basso dosaggio di desametazone con 0,01mg/kg di desametazone EV. Determinare il livello sierico di cortisolo a 4 ore e a 8 ore dopo il test (la cortisolemia dopo 4 ore può non essere signifi cativa per la diagnosi). 4 ore 8 ore <1 μg/dl (<28 <1 μg/dl (<28 1-1,5 μg/dl ( ,5 μg/dl (28-41 (<41 Normale Non diagnostico, ripetere il test dopo 6-8 settimane* Compatibile con la sindrome di Cushing (non distinguibile l origine da ipofi saria-pth a surrenalica-ath) Cushing di origine ipofi saria (PTH) Cushing di origine ipofi saria (PTH) Effettuando il test di soppressione ad alto-dosaggio di desametazone, daterminando la concentrazione endogena di ACTH e/o effettuando un ecografi a addominale si potrà discriminare tra la forma ipofi saria (PTH) e quella surrenalica (ATH). * Se si incorre in un errore clinico aspettare 48 ore prima di ripetere il protocollo.

4 . Test di soppressione ad alto dosaggio di desametazone Per determinare se l insorgenza della sindrome di Cushing è di origine ipofisaria o surrenalica Quando il test di soppressione a basso dosaggio di desametazone o il test di stimolazione con ACTH danno indicazione di sindrome di Cushing. Determinare il livello basale di cortisolo. Effettuare il test di soppressione ad alto dosaggio di desametazone con 0,1 mg/kg di desametazone EV. Determinare la cortisolemia dopo 4 ore Determinare la cortisolemia dopo 8 ore 4 ore (<41 (<41 8 ore (<41 (<41 valore basele Sindrome di Cushing di origine ipofi saria Sono necessari ulteriori test diagnostici per differenziare l origine della malattia, come la determinazione del livello plasmatico di ACTH e/o un ecografi a addominale.

5 . Trilostano (Vetoryl ) Dosaggio e monitoraggio* Giorno 1 Iniziare con il trilostano. Somministrarlo la mattina con il cibo. Iniziare con il dosaggio guida imposto dalla casa farmaceutica Giorno 10 Test clinico di stimolazione ACTH, da eseguirsi 4 ore dopo la somministrazione del farmaco al mattino. Includere esame biochimico con elettroliti. Cortisolo sierico <1,8 μg/dl (<50 nmol/l ) e buone condizioni cliniche Interrompere il trattamento per 7 giorni per poi riprendere ad un dosaggio inferiore. RIPARTIRE DAL GIORNO 1 Cortisolo sierico >1,8 μg/dl** (>50 e buone condizioni cliniche Proseguire il trattamento con il dosaggio corrente Dopo 28 giorni Test clinico di stimolazione con ACTH da eseguirsi dopo 4 ore dalla somministrazione del farmaco al mattino. Includere esame biochimico con elettroliti. Valutare il grado di miglioramento clinico Segni clinici compatibili con: 1. Disegno tipico di sindrome da corticosteroidi, relativo alla carenza di cortisolo, caratterizzato da: debolezza, letargia, rigidezza muscolare, febbre, anoressia che perdurano dal giorno di inizio terapia. 2. Ipoadrenocorticismo caratterizzato da: anoressia, depressione, letargia, debolezza, brividi/tremori, vomito, diarrea, bradicardia, collasso. Interrompere il trattamento con trilostano. Confermare che i segni clinici sono dovuti a ipoadrenocorticismo con un test di stimolazione con ACTH e analisi biochimica con elettroliti (in particolare Na e K) Trattare i sintomi: Desametazone per l ipoadrenocorticismo NaCl 0,9% e.v. per correggere l iperkaliemia. Continua nella prossima pagina * Modifi cato da Vetoryl, dosaggio e monitoraggio raccomandati

6 Continua dalla pagina precedente Lieve miglioramento Miglioramento evidente e signifi cante <7,2 μg/dl (<200 >7,2 μg/dl (>200 <1,8 μg/dl (<50 e buone condizioni cliniche 1,8-7,2 μg/dl ( ,2-9,1 μg/dl ( >9,1 μg/dl** (>250 Dopo ore ripetere il test di stimolazione con ACTH Aumentare la dose e RIPARTIRE DAL GIORNO 1 Interrompere il trattamento per 7 giorni, ricominciare poi ad un dosaggio inferiore. RIPARTIRE DAL GIORNO 1 Continuare il trattamento con la dose corrente Continuare il trattamento con il dosaggio corrente, ma monitorare con attenzione i segni clinici per evitare ricadute. Aumentare la dose di mantenimento. RIPARTIRE DAL GIORNO 1 Livelli di cortisolo sierico >7,2 μg/dl (>200 Livelli di cortisolo sierico <7,2 μg/dl (<200 Raddoppiare la dose di trattamento Escludere patologie concomitanti Contattare la casa farmaceutica per un appropriato dosaggio Continuare a monitorare come raccomandato dalla casa farmaceutica. Ripetere il test di stimolazione con ACTH sempre dopo 4 ore dalla somministrazione del farmaco mattutina. ** Se il dosaggio di cortisolemia è > di 9,1 μg/dl ( >250 e i segni clinici di iperadrenocorticismo sono marcati, bisogna considerare di aumentare il dosaggio già a questo punto. Aumentare il dosaggio prestando le maggiori precauzioni possibili.

7 Mitotane (Lysodren ) Dosaggio e trattamento Mitotane: dose di inizio terapia a mg/kg al giorno da somministrare con il cibo in quantità suddivise. Tenere sotto controllo eventuali diminiuzioni dell appetito, consumo di acqua inferiore a 60 cc/kg giornaliero, vomito, diarrea e letargia. Continuare da 7 a 10 giorni con la dose di inizio se non compaiono segni clinici ed effetti controversi evidenti. Discontinuità. Se il cane si presenta distratto, malato, somministrare un basso dosaggio di prednisolone di mantenimento per 2 settimane. Se il cane si presenta clinicamente sano non somministrare prednisolone, ma iniziare con un basso dosaggio di mantenimento di mitotane per 2 settimane. Discontinuità. Se il cane si presenta distratto, malato, somministrare un basso dosaggio di prednisolone di mantenimento per 2 settimane. Se il cane si presenta clinicamente sano non somministrare prednisolone. Ricominciare con mitotane come terapia di mantenimento, ma ridurre la dose del 25%. Effettuare il test di stimolazione con ACTH. <1 µg/dl (< µg/dl ( >5 µg/dl (>138 Attuare la dose di mantenimento di mitotane: mg/kg a settimana da somministrare con il cibo suddividendo le somministrazioni. Continuare per un mese. Effettuare il test di stimolazione con ACTH. <1 µg/dl (< µg/dl ( >5 µg/dl (>138 Mantenere il dosaggio corrente. Continuare con la dose di inizio di mitotane per 3-7 giorni*. Ri-testare dopo 3-7 giorni. Tenere sotto controllo l insorgenza di eventuali reazioni avverse. Continuare con la dose di inizio di mitotane per 3-7 giorni. Tenere sotto controllo l insorgenza di eventuali reazioni avverse, aumentare poi il dosaggio fino a raggiungere la dose settimanale di mantenimento. Ripeter il test di stimolazione con ACTH ogni 3-4 mesi. Utilizzare i responsi clinici per stabilire una corretta somministrazione e dosaggio del mitotane. terapia * Se dopo il test di stimolazione con ACTH la cortisolemia è ancora >5 μg/dl (>138 dopo i primi 3-7 giorni di terapia, continuare con il dosaggio iniziale per altri 3-7 giorni, tenendo sotto controllo eventuali reazioni avverse.

8 Le raccomandazioni contenute in questo documento sono da intendersi come generali linee guida. Come con ogni dosaggio e trattamento, si consiglia di utilizzare la discrezione clinica di ogni paziente basandosi sulle completa valutazione del paziene, includento la storia clinica, l esame fisico e il profilo degli esami di laboratorio. Nel rispetto di ogni programma di trattamento farmacologico, si consiglia di inidirizzarsi alle linee guida del prodotto stesso per una completa descrizione del dosaggio, delle indicazioni, delle interazione e delle precauzioni di utilizzo del prodotto stesso. Via Canova Milano, Italia IDEXX Laboratories, Inc. All rights reserved IT SNAP é un marchio registrato di IDEXX Laboratories, Inc. negli Stati Uniti e/o altri paesi. Lysodren é un marchio registrato di Bristol-Meyers Squibb Company o di una delle sue divisioni o sussidiarie. Cortrosyn é un marchio registrato di Amphastar Pharmaceuticals, Inc. Vetoryl é un marchio registrato di Dechra Veterinary Products.

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