SANITAS PLUS Polizza di Assicurazione Malattie

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1 SANITAS PLUS Polizza di Assicurazione Malattie S OMMARIO Nota informativa precontrattuale pag. 2 DEFINIZIONI pag. 3 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE pag. 5 Forma A - Spese di cura per ricoveri e interventi chirurgici pag. 7 Forma B - Spese per Grandi Interventi chirurgici pag. 9 Forma C - Indennità giornaliera (ricovero/convalescenza/gessatura) pag. 10 Forma D - Invalidità Permanente da Malattia pag. 11 Limitazioni pag. 12 Estensioni pag. 13 Condizioni Aggiuntive pag. 14 SERVIZIO CARTA SANITARIA (Valido per le forme A e B) pag. 15 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (Valido per la forma B) pag. 16 TABELLE DI VALUTAZIONE Della Invalidità Permanente da Malattia (valido per la forma D) pag. 20 Informativa Privacy pag. 28 Mod. MA19A - Ed. 1/2010 LIGURIA - Società di Assicurazioni S.p.A. Sede Sociale e Direz. Gen.: Via Milano, SEGRATE (MI) I - 02/ Fax 02/ Cap. Soc i.v. - P. IVA n Codice Fiscale e Reg. Impr. n REA n Iscritta all Albo Imprese presso l ISVAP al n Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni a norma art. 65 R.D.L n. 966 (G.U n. 112). Gruppo assicurativo FONDIARIA-SAI, iscritto al n. 030 dell Albo Gruppi Assicurativi. Direzione e coordinamento FONDIARIA-SAI S.p.A. SO CIETÀ DI - LIGURIA S.P.A. UFFICIO DEL REGISTRO SECONDO ATTI PRIVATI E DEMANIO MILANO ASSICURAZIONI -

2 NOTA INFORMATIVA NOTA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE Ai sensi dell art. 123 del D.L. n. 175/95 Con la presente nota informativa provvediamo a fornirle, prima della conclusione del contratto, tutte le informazioni previste per legge con riferimento sia all impresa con la quale Lei concluderà il contratto (LIGURIA Società di Assicurazioni S.p.A.) che al contratto stesso. INFORMAZIONI RELATIVE ALL IMPRESA La LIGURIA Società di Assicurazioni S.p.A. è stata autorizzata all esercizio delle assicurazioni a norma dell articolo 65 del Regio Decreto Legge 29/4/1923 n. 966, convertito nella Legge 17/4/1925, n. 473: la sua Sede Legale si trova in Via Milano, Segrate (MI). INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO Legge applicabile Il contratto proposto dalla LIGURIA Società di Assicurazioni S.p.A. è regolato dalla legislazione italiana. Per le garanzie diverse da quelle obbligatorie le Parti possono scegliere una diversa legislazione, pur sempre però entro i limiti stabiliti dalle norme imperative vigenti in Italia. Anche per tali garanzie la LIGURIA Società di Assicurazioni S.p.A. propone comunque di scegliere la legislazione italiana. Per le garanzie obbligatorie si applicano in ogni caso, oltre alle norme imperative, anche le disposizioni specifiche dettate dalla legislazione italiana. 2 Reclami relativi al contratto Il Servizio Clienti presso la Direzione Generale della LIGURIA Società di Assicurazioni S.p.A. - Via Milano, Segrate (MI), è a Sua completa disposizione per eventuali reclami relativi al contratto. Lei potrà tuttavia anche rivolgersi a: ISVAP - Divisione R.C.A. Reclami e Tutela del Consumatore - Via del Quirinale, n ROMA, quale organo a ciò preposto. Le precisiamo, a tale proposito, che qualora la legislazione prescelta è diversa da quella italiana, l organo al quale indirizzare i reclami sarà quello previsto dalla legislazione applicata; in questi casi l ISVAP si adopererà per facilitare le Sue comunicazioni con tale organo. Prescrizione dei diritti derivanti dal contratto Le ricordiamo che, ai sensi dell articolo 2952 del Codice Civile, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in un anno decorrente: - dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda; - dal giorno in cui il terzo danneggiato, nel caso di assicurazione della responsabilità civile, ha richiesto il risarcimento all Assicurato o ha promosso contro di questo l azione legale. Legga sempre attentamente il contratto prima di sottoscriverlo: solo in questo modo potrà essere pienamente consapevole dei diritti e dei doveri che da esso derivano.

3 DEFINIZIONI DEFINIZIONI Nel testo che segue si intende per: 3 Assicurato: Assicurazione: Carta sanitaria: Contraente: Convalescenza: Day Hospital: Franchigia: Gessatura: Grande intervento chirurgico: Indennizzo: Infortunio: Intervento chirurgico: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. il contratto di assicurazione. servizio di cui può avvalersi l Assicurato in caso di sinistro, che prevede il pagamento diretto delle spese da parte della Società alle strutture convenzionate. il soggetto che stipula l assicurazione. periodo di tempo successivo alla dimissione dall Istituto di cura necessario per la guarigione clinica ovvero per la stabilizzazione dei postumi permanenti. la degenza, esclusivamente diurna, ancorché non ininterrottamente, in istituto di cura, documentata da cartella clinica - dalla quale risultano anche i giorni di effettiva permanenza dell Assicurato nell istituto di cura - per prestazioni di carattere diagnostico, terapeutico e riabilitativo, che non comportano la necessità di un ricovero, ma richiedono, per loro natura e complessità, l esigenza di un regime di assistenza medica ed infermieristica continue. la somma prestabilita che in caso di sinistro l Assicurato tiene a suo carico e per la quale la Società non riconosce l indennizzo. mezzo di contenzione rigido costituito da fasce gessate od altro mezzo o apparecchio di contenimento comunque immobilizzante. l intervento chirurgico rientrante esclusivamente tra quelli riportati nell apposito elenco indicato in polizza. (v. pag. 16 e seguenti). la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. ogni evento dovuto a causa fortuita violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili. atto medico, praticato in istituto di cura o in ambulatorio, perseguibile attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Agli effetti assicurativi, si intende equiparata ad un intervento chirurgico anche la riduzione incruenta di fratture e lussazioni.

4 DEFINIZIONI Invalidità permanente: Istituto di cura: Malattia: Modulo di polizza: Nucleo assicurato: Polizza: Premio: Questionario anamnestico: la perdita o la diminuzione definitiva ed irrimediabile della capacità generica allo svolgimento di una qualsiasi attività lavorativa, indipendentemente dalla professione dell Assicurato. la struttura sanitaria (pubblica o privata) regolarmente autorizzata, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non si considerano Istituto di cura gli stabilimenti termali, le strutture di convalescenza e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. ogni obiettivabile alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. documento che riporta i dati anagrafici del Contraente e quelli necessari alla gestione della polizza, le dichiarazioni e le scelte del Contraente, i dati identificativi del rischio assicurato e la sottoscrizione delle Parti. l insieme delle persone indicate nel modulo di polizza come Assicurati. il documento che prova l assicurazione. la somma dovuta dal Contraente alla Società per l assicurazione. documento che descrive lo stato di salute dell Assicurato. Deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurato o da chi ne esercita la patria potestà. Ricovero: Rischio: Sinistro: Società: Società di Assistenza: Strutture convenzionate: la degenza ininterrotta, che richiede il pernottamento, in istituto di cura resa necessaria per l esecuzione di accertamenti e/o terapie non eseguibili in day hospital o in ambulatorio. la possibilità che si verifichi il sinistro. il verificarsi del ricovero, day hospital, intervento chirurgico garantito dal contratto assicurativo e reso necessario a seguito di infortunio, malattia o parto. la Liguria Assicurazioni S.p.A. la struttura convenzionata con la Società, preposta ad erogare le garanzie di assistenza, in funzione 24 ore su 24 tutti i giorni dell anno, rispondente al numero verde (solo per l Italia) - Tel (per chiamate dall estero) - Fax elenco di istituti di cura, ambulatori e medici convenzionati con la Società di Assistenza, soggetto nel tempo a variazioni. In caso di necessità l Assicurato potrà chiedere conferma alla Società di Assistenza della presenza in elenco delle strutture convenzionate. 4

5 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE CONDIZIONI GENERALI Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi degli artt e 1894 del Codice Civile. Art. 2 - Altre assicurazioni L Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni, da chiunque stipulate, per lo stesso rischio, ai sensi e per gli effetti dell art del Codice Civile. In caso di sinistro deve essere dato avviso a tutte le Società assicuratrici interessate, indicando a ciascuna di esse il nome delle altre. L omissione dolosa delle comunicazioni di cui sopra può consentire alla Società di non corrispondere l indennizzo. 5 Art. 3 - Effetto dell assicurazione e pagamento del premio Fermi i periodi iniziali di scopertura di cui all art. 30 (Decorrenza delle garanzie - Periodi iniziali di scopertura), l assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell art del Codice Civile. I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società. Art. 4 - Determinazione del premio Il premio del presente contratto è determinato per l intera durata del rapporto contrattuale in base al sesso ed all età dell Assicurato al momento della stipulazione dell assicurazione. Il premio così determinato rimane costante per tutto il periodo di durata contrattuale. Art. 5 - Modifiche dell assicurazione Le modifiche contrattuali devono essere provate per iscritto. Art. 6 - Aggravamento del rischio Salvo quanto previsto dall art. 32 (Persone non assicurabili), non trova applicazione, relativamente all evoluzione dello stato di salute dell Assicurato nel corso del contratto, quanto disposto dall art del Codice Civile in materia di aggravamento del rischio. Art. 7 - Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro In caso di sinistro l Assicurato deve darne avviso scritto all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società entro tre giorni da quando ne ha avuto conoscenza, ai sensi dell art.1913 del Codice Civile, o, nel caso di garanzia nella Forma D (Invalidità permanente da malattia), entro tre giorni da quando, secondo parere medico, ci sia motivo di ritenere che la malattia, per le sue caratteristiche e presumibili conseguenze, possa interessare tale garanzia e comunque non oltre un anno dalla cessazione dell assicurazione. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, ai sensi dell art del Codice Civile. La denuncia del sinistro deve essere corredata, o tempestivamente seguita, da certificazione medica che contenga la diagnosi.

6 CONDIZIONI GENERALI L Assicurato deve altresì consentire alla Società le indagini e gli accertamenti necessari e produrre copia della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria, a tal fine sciogliendo qualsiasi medico dal segreto professionale. Art. 8 - Recesso dal contratto in caso di sinistro Dopo ogni sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o dal rifiuto dell indennizzo, le Parti possono recedere dal contratto, a mezzo di comunicazione scritta inviata per raccomandata. In caso di pagamento diretto delle spese da parte della Società, come previsto dall art. 20 lettera A (modalità di pagamento dell indennizzo) per giorno di pagamento dell indennizzo si intende quello di dimissioni dall Istituto di cura. Il recesso ha effetto dalla scadenza del periodo annuo di assicurazione in corso, ovvero, qualora sia comunicato meno di 90 giorni prima di tale data, dalla scadenza annua successiva. Tuttavia, se esso è esercitato dal Contraente, può avere effetto, a sua richiesta, dal giorno stesso della spedizione della raccomandata. In tale caso la Società rimborsa al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione dell assicurazione, la parte di premio, al netto dell imposta, già pagata e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto ed il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il premio stesso. Il recesso non può essere esercitato dalle Parti decorsi due anni dalla data di stipulazione del contratto. Art. 9 - Scadenza del contratto L assicurazione, salvo quanto previsto dal precedente art. 8 (Recesso dal contratto in caso di sinistro), scade alle ore 24 del giorno indicato in polizza, con esclusione del tacito rinnovo. Di conseguenza, l assicurazione non vale per alcuna delle spese pertinenti al periodo successivo alla scadenza della polizza. Nel solo caso, tuttavia, di ricovero iniziato prima della scadenza della polizza e protrattosi ininterrottamente fin oltre tale momento, la Società tiene indenne l Assicurato delle spese del ricovero stesso pertinenti al periodo di cessazione dell assicurazione e fino alla data della dimissione dall Istituto di cura, nonché di quelle eventualmente previste a termini di polizza nei 90 giorni successivi. Art Assicurazione per contro altrui Qualora la presente polizza sia stipulata per contro altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall Assicurato, così come disposto dall art del Codice Civile. 6 Art Controversie - Arbitrato irrituale In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire, per iscritto, mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto l indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente sede nel luogo ove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicina al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa, salvi i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni peritali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigere in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici rifiuti di firmare il verbale, nel qual caso il rifiuto deve essere attestato nel verbale stesso. Art Foro competente Per tutte le altre controversie, diverse da quelle indicate all art. 11, foro competente è esclusivamente quello del luogo di residenza o di domicilio elettivo dell Assicurato. Art Oneri fiscali Sono a carico del Contraente, secondo le norme di legge, gli oneri fiscali relativi al contratto. Art Rinvio alle norme di legge L assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è regolato dal contratto, valgono le norme di legge.

7 FORMA A - SPESE DI CURA PER RICOVERI E INTERVENTI CHIRURGICI FORMA A Art Oggetto dell assicurazione La Società tiene indenne l Assicurato, fino a concorrenza del massimale annuo garantito, delle spese di natura sanitaria da lui sostenute, che siano rese necessarie da malattia, infortunio, parto o aborto terapeutico. CONDIZIONI GENERALI FORMA A in caso di spese indennizzabili 7 A) Intervento chirurgico in Istituto di cura (in regime sia di ricovero con pernottamento sia di degenza in day hospital) 1. durante il ricovero o la degenza in day hospital: onorari per l équipe chirurgica diritti di sala operatoria e materiale d intervento, ivi comprese le endoprotesi applicate durante l intervento chirurgico; medicinali, esami ed accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi; altre prestazioni mediche ed infermieristiche rette di ricovero o di degenza 2. prima e dopo il ricovero o la degenza in day hospital visite specialistiche, nonché esami o accertamenti diagnostici prescritti dal medico, effettuati nei 90 giorni precedenti alla data dell intervento chirurgico o all inizio del ricovero o della degenza in day hospital visite specialistiche, nonché esami, accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) purché prescritti dal medico, effettuati nei 90 giorni successivi alla data dell intervento chirurgico o alla cessazione del ricovero o della degenza in day hospital 3. trasporto sanitario trasferimento, con idoneo mezzo di trasporto sanitario, all Istituto di cura o da un Istituto di cura all altro e, successivamente, al domicilio dell Assicurato. B) Intervento chirurgico in ambulatorio durante l intervento chirurgico: onorari per l équipe chirurgica diritti di sala operatoria e materiale d intervento, ivi comprese le endoprotesi applicate durante l intervento chirurgico; medicinali, esami ed accertamenti diagnostici

8 CONDIZIONI GENERALI FORMA A in caso di C) Ricovero in Istituto di cura, senza intervento chirurgico spese indennizzabili 1. durante il ricovero prestazioni mediche ed infermieristiche medicinali, esami ed accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi; rette di ricovero o di degenza 2. prima e dopo il ricovero: visite specialistiche, nonché esami o accertamenti diagnostici prescritti dal medico, effettuati nei 90 giorni precedenti alla data dell intervento chirurgico o all inizio del ricovero visite specialistiche, nonché esami, accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) purché prescritti dal medico, effettuati nei 90 giorni successivi alla data dell intervento chirurgico o alla cessazione del ricovero o della degenza in day hospital 3. trasporto sanitario trasferimento, con idoneo mezzo di trasporto sanitario, all Istituto di cura o da un Istituto di cura all altro e, successivamente, al domicilio dell Assicurato. D) Day hospital senza intervento chirurgico, a scopo strettamente terapeutico 1. durante il ricovero: accertamenti diagnostici assistenza medica e infermieristica trattamenti fisioterapici e rieducativi; rette di effettiva degenza 2. trasporto sanitario trasferimento, con idoneo mezzo di trasporto sanitario, all Istituto di cura o da un Istituto di cura all altro e, successivamente, al domicilio dell Assicurato. 8 E) Parto o aborto terapeutico in Istituto di cura 1. durante il ricovero: onorari per l équipe chirurgica diritti di sala operatoria e materiale d intervento; medicinali, esami ed accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi; altre prestazioni mediche ed infermieristiche rette di ricovero 2. trasporto sanitario trasferimento, con idoneo mezzo di trasporto sanitario, all Istituto di cura o da un Istituto di cura all altro e, successivamente, al domicilio dell Assicurato. Art Limiti di indennizzo per particolari casi Per le spese durante il ricovero sono previsti i seguenti limiti di indennizzo: spese indennizzabili degenza in day hospital misura del rimborso con il massimo di 100 per ogni giorno di effettiva permanenza nel day hospital, con il limite di 120 giorni per anno assicurativo interventi chirurgici in ambulatorio fino a concorrenza di ricoveri e/o interventi chirurgici per adenoidi fino a concorrenza di e tonsille, per parto senza taglio cesareo o per aborto terapeutico ricoveri per appendici, varici, ernie, emorroidi, parto con taglio fino a concorrenza di cesareo

9 Art Diaria alternativa al rimborso delle spese di ricovero o day hospital L Assicurato può optare, in alternativa all indennizzo garantito per le spese sostenute durante il periodo di ricovero o day hospital ovvero in assenza di spese per tale periodo, per il pagamento da parte della Società di una diaria giornaliera pari a: 100 per ogni giorno di ricovero con pernottamento, con il limite di 120 giorni per anno assicurativo 50 per ogni giorno di effettiva permanenza in day hospital, con il limite di 60 giorni per anno assicurativo. Per le restanti spese garantite, rimane confermato il rimborso a termini di polizza. CONDIZIONI GENERALI FORMA B FORMA B Art Grandi interventi chirurgici La Società tiene indenne l Assicurato, fino a concorrenza del massimale annuo garantito, delle spese sostenute esclusivamente in occasione di un Grande intervento chirurgico, rientrante nel relativo elenco (v. pag. 16). in caso di spese indennizzabili 9 A) Grande Intervento chirurgico in Istituto di cura in regime di ricovero con pernottamento 1. durante il ricovero: onorari per l équipe chirurgica diritti di sala operatoria e materiale d intervento, ivi comprese le endoprotesi applicate durante l intervento chirurgico; medicinali, esami ed accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi; altre prestazioni mediche ed infermieristiche rette di ricovero o di degenza 2. prima e dopo il ricovero o la degenza in day hospital: visite specialistiche, nonché esami o accertamenti diagnostici prescritti dal medico, effettuati nei 90 giorni precedenti alla data dell intervento chirurgico o all inizio del ricovero o della degenza in day hospital visite specialistiche, nonché esami, accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) purché prescritti dal medico, effettuati nei 90 giorni successivi alla data dell intervento chirurgico o alla cessazione del ricovero o della degenza in day hospital 3. trasporto sanitario trasferimento, con idoneo mezzo di trasporto sanitario, all Istituto di cura o da un Istituto di cura all altro e, successivamente, al domicilio dell Assicurato. Art Diaria alternativa al rimborso delle spese di ricovero L Assicurato può optare, in alternativa all indennizzo garantito per le spese indennizzabili sostenute durante il periodo di ricovero ovvero in assenza di spese per tale periodo, per il pagamento da parte della Società di una diaria giornaliera pari a 100 per ogni giorno di ricovero con pernottamento, con il limite di 120 giorni per anno assicurativo. Per le restanti spese garantite, rimane confermato il rimborso a termini di polizza. Art Modalità di pagamento dell indennizzo per la Forma A e B La Società tiene indenne l Assicurato delle spese garantite con le seguenti modalità: A) Pagamento diretto delle spese durante il ricovero da parte della Società ad Istituti di cura, ambulatori e medici con essa convenzionati, qualora l Assicurato si sia avvalso della Carta sanitaria (v. pag. 15). La Società pagherà direttamente ai predetti enti e/o soggetti convenzionati quanto dovuto dall Assicurato, fino a concorrenza dell importo a questi rimborsabile.

10 CONDIZIONI GENERALI FORMA C L Assicurato si impegna a restituire alla Società gli importi dalla stessa liquidati per prestazioni che, all esame della cartella clinica o da altra documentazione medica, risultino non indennizzabili a termini di polizza. Per le altre spese sostenute dall Assicurato ( prima e dopo il ricovero o la degenza in day hospital e il trasporto sanitario, oppure per il ricorso alle prestazioni di medici non convenzionati) la Società effettua il rimborso previa deduzione di una franchigia assoluta per ogni sinistro stabilita nel modulo di polizza. B) Rimborso delle spese da parte della Società all Assicurato in caso di mancato utilizzo della Carta sanitaria. La Società rimborserà all Assicurato le spese effettivamente sostenute, previa deduzione di una franchigia assoluta per ogni sinistro stabilita nel modulo di polizza. La franchigia non sarà applicata sulla liquidazione della diaria alternativa di cui all art. 17 o 19 o nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta o indiretta. Art Criteri di liquidazione dell indennizzo La Società corrisponde l indennizzo a cura ultimata, su presentazione degli originali delle relative notule, distinte e ricevute, fiscalmente valide e debitamente quietanzate. La Società restituisce all Assicurato i predetti originali, previa apposizione della data e degli estremi della liquidazione dell indennizzo. In caso di rimborso da parte di terzi, la Società corrisponde l indennizzo al netto di quanto a carico dei terzi stessi. Tuttavia, qualora l Assicurato abbia optato per la diaria alternativa prevista dall art. 17 o 19 (diaria alternativa al rimborso), la Società non tiene conto dell importo relativo ai fini del computo dell indennizzo a suo carico. Per le spese sostenute all estero, i rimborsi vengono effettuati in Italia, in euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano dei Cambi. FORMA C - Indennità giornaliere Art Diaria per ricovero La Società corrisponde all Assicurato l indennità giornaliera a tale titolo prevista nel modulo di polizza per ciascun giorno di degenza con pernottamento e per la durata massima di 300 giorni per ogni sinistro, in caso di ricovero in Istituto di cura reso necessario da malattia, infortunio, parto e aborto terapeutico. Per il parto non cesareo o per l aborto terapeutico l indennità prevista viene corrisposta fino ad un massimo di 5 giorni di degenza e, qualunque sia il tipo di parto, viene estesa al neonato fino al 30 giorno successivo alla nascita, con la stessa somma assicurata per la madre. 10 Art Diaria per convalescenza successiva al ricovero La Società corrisponde all Assicurato l indennità giornaliera a tale titolo prevista nel modulo di polizza per ciascun giorno di convalescenza immediatamente successiva ad un ricovero indennizzabile a termini di polizza, sempreché tale ricovero sia durato almeno 7 giorni, per un periodo pari ai giorni di degenza, con un massimo di 45 giorni per evento. Tale diaria non viene riconosciuta in caso di parto non cesareo, di aborto, di malattia della gravidanza e del puerperio nonché per il ricovero in day hospital. Art Diaria da gessatura In caso di gessatura (applicazione di apparecchi gessati od equivalenti tutori immobilizzanti), resa necessaria da malattia o infortunio e che determina la totale incapacità dell Assicurato ad attendere alle sue occupazioni, la Società corrisponde all Assicurato l indennità giornaliera convenuta, con inizio dal giorno della gessatura o, se vi è stato ricovero, da quello della dimissione e termina al giorno della rimozione della stessa, con il massimo di 45 giorni per evento. La diaria da gessatura non è cumulabile con quella di convalescenza. Art Criteri di indennizzabilità La Società, ricevuta la necessaria documentazione (cartelle cliniche, esami specialistici, certificazioni mediche contenenti la diagnosi della malattia), verificata la validità delle garanzie, corrisponde l indennizzo: a) per il periodo di ricovero previo adempimento, da parte dell Assicurato, di quanto previsto dall art. 7 (obblighi dell Assicurato in caso di sinistro) su presentazione di una dichiarazione rilasciata dall Istituto di cura attestante la durata del ricovero;

11 b) per il periodo di convalescenza sulla base della relativa prescrizione medica rilasciata dai sanitari che hanno avuto in cura l Assicurato durante il ricovero; c) per il periodo di gessatura su presentazione di certificazione medica attestante l applicazione della gessatura, la data in cui è intervenuta e la data della rimozione nonché, se vi è stato ricovero, la data della dimissione dall Istituto di cura. Art Modalità di pagamento dell indennizzo per la Forma C Il pagamento dell indennizzo viene effettuato accreditando, sul conto corrente o Banca d appoggio indicati dall Assicurato, l importo dovuto a degenza e convalescenza o gessatura ultimata. CONDIZIONI GENERALI FORMA D FORMA D - Invalidità Permanente da Malattia Art Oggetto dell assicurazione L assicurazione vale per il caso di invalidità permanente conseguente a malattia manifestatasi dopo il periodo iniziale di scopertura di cui all art. 30 e comunque non oltre la data di cessazione dell assicurazione stessa. 11 Art Criteri di indennizzabilità La Società corrisponde l indennizzo per le conseguenze dirette causate dalla singola malattia denunciata. Qualora la malattia colpisca un soggetto già affetto da altre patologie, (oltre a quanto disposto dall art Esclusioni), è comunque ritenuto non indennizzabile il maggior pregiudizio derivante da condizioni menomative conseguenti a malattie preesistenti o coesistenti. Nel corso dell assicurazione, le invalidità permanenti da malattia già accertate non potranno essere oggetto di ulteriore valutazione sia nel caso di loro aggravamento, sia nel caso in cui insorgono nuove malattie (malattie concorrenti). Nel caso quindi la malattia colpisca un soggetto la cui invalidità sia già stata accertata per una precedente malattia, la valutazione dell ulteriore invalidità andrà effettuata in modo autonomo, senza tener conto del maggior pregiudizio arrecato dalla preesistente condizione menomativa. Ai fini che precedono, si intendono: - coesistenti le malattie o invalidità presenti nel soggetto, che non determinano alcuna influenza peggiorativa sulla malattia denunciata e sulla invalidità da essa causata, in quanto interessano sistemi organo-funzionali diversi; - concorrenti le malattie o invalidità permanenti presenti nel soggetto, che determinano una influenza peggiorativa sulla malattia denunciata e sulla invalidità da essa causata, in quanto interessano uno stesso sistema organo-funzionale. Art Liquidazione dell indennizzo La percentuale di invalidità permanente viene accertata in un periodo compreso fra i 6 ed i 18 mesi dalla data di denuncia della malattia secondo i parametri esposti nelle tabelle alle pagg ( Tabelle dei parametri indicativi per la valutazione dell invalidità permanente da malattia ). Nei casi di invalidità permanente non specificati nelle citate tabelle, la percentuale di invalidità è accertata in riferimento ai parametri e ai criteri di valutazione ivi indicati, tenendo conto della diminuita capacità generica lavorativa, indipendentemente dalla professione dell Assicurato. La Società liquida un indennizzo calcolato sulla somma assicurata secondo lo schema seguente: Grado percentuale accertato di invalidità permanente inferiore al 25 dal 25 al 34 dal 35 al 44 dal 45 al 54 dal 55 al 64 dal 65 al 74 superiore al 74 Percentuale di indennizzo da liquidare Il diritto all indennizzo è di carattere personale e non è quindi trasferibile agli eredi. Tuttavia, se l Assicurato muore dopo che l indennizzo sia stato liquidato o comunque offerto in misura determinata, la Società paga agli eredi dell Assicurato l importo liquidato od offerto, secondo le norme della successione testamentaria o legittima.

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