Condizioni generali di assicurazione (CGA) per l assicurazione per perdita di salario collettiva secondo la LCA (win e cash)

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1 innova Versicherungen AG Casella postale 3073 Gümligen Condizioni generali di assicurazione (CGA) per l assicurazione per perdita di salario collettiva secondo la LCA (win e cash) Versione 1 gennaio 2013 Indice Introduzione A Entità della copertura assicurativa A1 Oggetto dell assicurazione A2 Basi del contratto A3 Ambito di validità locale A4 Persone assicurate A5 Definizione di malattia, infortunio e maternità A6 Definizione di caso B Prestazioni assicurative B1 Diritto B2 Incapacità al lavoro B3 Certificazione dell incapacità al lavoro B4 Termine di attesa B5 Durata delle prestazioni e termine di ricaduta B6 Maternità B7 Ammontare delle prestazioni C Forme assicurative C1 Copertura assicurativa win C2 Copertura assicurativa cash C3 Rifiuto della domanda di assicurazione D Limitazioni della copertura D1 Esclusioni D2 Riduzione delle prestazioni D3 Concorso di prestazioni di terzi e sovraindennizzo E Inizio e fine della copertura assicurativa E1 Informazioni prima della conclusione del contratto E2 Inizio della copertura assicurativa E3 Rescissione alla scadenza E4 Rescissione in caso di evento dannoso E5 Fine della copertura assicurativa E6 Passaggio all assicurazione individuale F Premio F1 Calcolo dei premi F2 Conteggio dei premi F3 Elementi del salario non soggetti a conteggio F4 Pagamento dei premi e conseguenze in caso di mancato pagamento F5 Spese di incasso F6 Determinazione delle tasse F7 Adeguamento del premio F8 Partecipazione alle eccedenze G Diritti e doveri in caso di evento dannoso G1 Notifica dell incapacità al lavoro G2 Obblighi del contraente o della persona assicurata G3 Pagamento delle prestazioni assicurative G4 Violazione degli obblighi H Disposizioni finali H1 Cessione e costituzione in pegno di prestazioni H2 Comunicazioni H3 Riferimento per l attestazione del rispetto dei termini H4 Foro competente Introduzione Tutti i riferimenti a persone sono da intendersi senza discriminazioni di genere. Con il termine innova si intende sempre innova Versicherungen AG. 1

2 A Entità della copertura assicurativa A1 Oggetto dell assicurazione innova garantisce una copertura assicurativa contro le conseguenze economiche di malattie e, se previsto per contratto, contro gli infortuni. È inoltre possibile assicurare l indennità di parto. innova garantisce una copertura assicurativa nel quadro di un assicurazione contro i danni, se nelle condizioni supplementari non è stata concordata un assicurazione di somma fissa. A2 Basi del contratto 1 Costituiscono le basi del contratto tutte le dichiarazioni scritte rilasciate dal contraente e dagli assicurati nella domanda e in ulteriori documenti scritti, nonché le certificazioni mediche e i documenti di assicurazioni sociali o compagnie d assicurazioni private. 2 I diritti e i doveri delle parti contraenti sono stabiliti nella polizza, in eventuali aggiunte successive, nelle condizioni generali di assicurazione (CGA), nelle condizioni supplementari (CS) e nelle speciali disposizioni contrattuali (BVB). 3 Qualora un particolare stato di fatto non sia espressamente regolamentato nei documenti sopra citati, le parti si atterranno alla Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). A3 Ambito di validità locale 1 L assicurazione è valida in tutto il mondo. 2 Le persone domiciliate in Svizzera o nel Principato del Liechtenstein hanno diritto a prestazioni all estero solo per la durata di una degenza ospedaliera comprovata. 3 Se una persona ammalata, con domicilio in Svizzera o nel Principato del Liechtenstein, si reca all estero senza consenso scritto da parte di innova, non ha diritto a prestazioni durante il periodo del soggiorno all estero. L obbligo alle prestazioni subentra nuovamente al momento del rientro in Svizzera. 4 Per i lavoratori stranieri che lavorano in Svizzera, ma non sono in possesso di permesso di domicilio (C) o di permesso di dimora annuale (B), l assicurazione è valida solo durante il loro periodo di soggiorno in Svizzera. 5 Se una persona ammalata, che risiede all estero, si reca in un paese terzo senza consenso scritto, non ha diritto a prestazioni durante il periodo del soggiorno. 6 I lavoratori frontalieri sono parificati alle persone assicurate residenti in Svizzera, nel senso che il loro domicilio viene considerato domicilio svizzero. 7 Si possono assicurare con innova solo le aziende con sede in Svizzera. A4 Persone assicurate 1 Sono assicurate le persone o i gruppi di persone indicati nella polizza che intrattengono con il datore di lavoro un rapporto contrattuale di lavoro (quindi non un rapporto di mandato). 2 È possibile stipulare l assicurazione fino al compimento del 70 anno d età, sempre che non sussista un incapacità al lavoro e l attività lavorativa non sia stata sospesa. 3 I lavoratori sono assicurati se intrattengono un rapporto di lavoro con il contraente e se: a) sono soggetti a contribuzione AVS, o b) sarebbero soggetti a contribuzione AVS raggiunti i termini d età, o c) al raggiungimento dell età AVS sono totalmente abili al lavoro e continuano a essere occupati nell azienda assicurata, e se non hanno ancora compiuto 70 anni. 4 La copertura assicurativa in essere termina al compimento del 70 anno d età. Resta salvo l art. E5 cpv. 2 lett. b. 5 Le persone alle quali, sulla base di una o più diagnosi, vengono sospese le prestazioni di un assicurazione per perdita di salario per incapacità lavorativa totale o parziale, sono escluse dalla copertura assicurativa per queste diagnosi o per diagnosi che possono essere definite origine o concausa della sospensione delle prestazioni per incapacità lavorativa e non hanno diritto a prestazioni assicurative. Tuttavia, restano assicurate per l intera durata delle prestazioni altre malattie, se l ammalato ha riacquistato la propria capacità lavorativa in modo totale o parziale. Ciò vale a prescindere dall ammontare delle prestazioni precedentemente assicurato. 6 Solo sulla base di accordi speciali sono assicurati: a) il personale ausiliario temporaneo, con contratto di lavoro limitato a un massimo di tre mesi; b) le persone occupate a tempo parziale, che lavorano meno di otto ore alla settimana; c) i salariati retribuiti su base oraria, che non svolgono un lavoro fisso e regolare di almeno otto ore alla settimana in azienda; d) i lavoratori a domicilio. 7 Non sono assicurati: a) il personale che il contraente, o l azienda contraente, prende in prestito da altre aziende; b) le persone con guadagno intermedio; c) le persone che operano per l azienda assicurata in virtù di un rapporto di mandato. 8 In caso di lavoratori che passano a un azienda assicurata da innova in seguito a fusione o acquisizione di un azienda, innova decide l ammissione o il rifiuto dopo aver effettuato un analisi. A5 Definizioni di malattia, infortunio e maternità 1 Per malattia si intende qualsiasi pregiudizio alla salute fisica o psichica che non sia dovuto a un infortunio e che richieda un esame o un trattamento medico, o che comporti un incapacità lavorativa. 2 Per infortunio si intende l effetto dannoso, improvviso e non intenzionale, di un fattore esterno straordinario sul corpo umano. Le malattie professionali e le lesioni corporali parificabili ai postumi d infortunio, indicate nell Ordinanza sull assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (OAINF), sono equiparate agli infortuni. Nella polizza è stabilito se gli infortuni sono compresi nell assicurazione. 3 La maternità comprende il parto e il periodo di riposo successivo della madre. Nella polizza è stabilito se la maternità è compresa nell assicurazione. A6 Definizione di caso Nelle presenti condizioni di assicurazione è considerato caso qualsiasi incapacità al lavoro determinata da una stessa identica malattia o da uno stesso identico infortunio. B Prestazioni assicurative B1 Diritto 1 Le prestazioni assicurate vengono corrisposte allo scadere di un eventuale termine di attesa, in presenza di incapacità al lavoro totale o parziale certificata dal medico. La durata delle prestazioni inizia con il primo giorno di incapacità al lavoro, attestata dal medico, pari ad almeno il 25 per cento, tuttavia al più presto tre giorni prima del primo trattamento medico. 2 In caso d incapacità lavorativa parziale pari ad almeno il 25 per cento, innova corrisponde le prestazioni proporzionalmente al grado d incapacità. Un incapacità al lavoro inferiore al 25 per cento non dà diritto ad alcuna prestazione. Nel calcolo del termine di attesa, i giorni d incapacità lavorativa parziale vengono considerati per intero. La perdita di lavoro dovuta a visite ambulatoriali o trattamenti, in assenza di una costante incapacità lavorativa, non dà diritto ad alcuna prestazione. 2

3 3 Dopo il parto, l obbligo di prestazione da parte di innova viene sospeso finché è in vigore l obbligo di prestazione per maternità in base alla Legge sulle indennità di perdita di guadagno (LIPG). 4 Se l obbligo di prestazione dell assicuratore per gli infortuni non è chiaro, e con probabilità preponderante si tratta di malattia, o non è possibile definire con probabilità preponderante se si tratta di infortunio/malattia, innova corrisponderà prestazioni anticipate, nella misura in cui possono essere rivendicate interamente dall assicuratore per gli infortuni, se: a) la persona assicurata s impegna a sollevare opposizione a una decisione negativa entro il termine previsto; b) le prestazioni dell assicuratore per gli infortuni vengono cedute per iscritto a innova per l ammontare massimo delle prestazioni assicurate. B2 Incapacità al lavoro Per incapacità al lavoro si intende l incapacità totale o parziale di svolgere in modo accettabile l attività professionale consueta o del settore, a causa di un pregiudizio alla salute fisica o psichica. Una persona assicurata, incapace di svolgere la sua attività lavorativa attuale, si impegna a cercare e ad accettare un lavoro in un altro settore d impiego entro tre mesi. Se l attività lavorativa o la capacità lavorativa residua non vengono utilizzate, o se non viene effettuata la registrazione all assicurazione contro la disoccupazione o per l invalidità, le prestazioni vengono corrisposte in considerazione dell obbligo di diminuzione del danno della persona assicurata. B3 Certificazione dell incapacità al lavoro L incapacità al lavoro viene certificata da un medico con diploma federale autorizzato all esercizio della professione, da un medico con attestato di capacità estero equivalente, oppure da un chiropratico autorizzato all esercizio della professione, con attestato scientifico emesso dal Cantone e riconosciuto dal Consiglio Federale. B4 Termine di attesa 1 Il termine di attesa inizia con il primo giorno d incapacità al lavoro attestata dal medico, pari ad almeno il 25 per cento, tuttavia al più presto tre giorni prima del primo trattamento medico. Nel calcolo del termine di attesa, i giorni d incapacità lavorativa parziale pari ad almeno il 25 per cento vengono considerati per intero. In presenza di un blocco delle prestazioni, il termine di attesa decorre dal primo giorno successivo alla fine del blocco delle prestazioni. 2 In caso di limitazione delle prestazioni alla durata della degenza ospedaliera all estero, la parte del termine di attesa non ancora decorsa viene calcolata per i pagamenti dopo il rientro in Svizzera. In assenza di precedente degenza ospedaliera, il calcolo del termine di attesa inizia con l arrivo in Svizzera. 3 Copertura assicurativa win Il termine di attesa viene stabilito nel contratto di assicurazione per singolo caso o una volta per anno solare, e viene calcolato nella durata delle prestazioni. Se il termine di attesa per il caso è stato stabilito e si tratta di un nuovo caso, e l incapacità al lavoro inizia entro 170 giorni dalla fine dell ultima incapacità lavorativa, il nuovo termine di attesa da rispettare viene considerato in aggiunta alla durata delle prestazioni. Se il termine di attesa per il caso è stato stabilito e si tratta di una ricaduta, e l incapacità al lavoro inizia entro 170 giorni dalla fine dell ultima incapacità lavorativa, il termine di attesa non deve intercorrere nuovamente. 4 Copertura assicurativa cash Il termine di attesa viene stabilito nel contratto di assicurazione per singolo caso o una volta per anno solare, e viene calcolato nella durata delle prestazioni. 5 Se una persona ammalata si reca all estero senza autorizzazione scritta da parte di innova, il termine di attesa viene sospeso e decorre nuovamente a partire dal primo giorno successivo all arrivo in Svizzera. B5 Durata delle prestazioni e termine di ricaduta L assicurato non deve smettere di avvalersi del diritto acquisito rinunciando alle prestazioni prima della fine dell incapacità al lavoro certificata dal medico. All estinzione della copertura assicurativa, l obbligo di prestazione di innova decade. Restano salvi l articolo A4 capoverso 5 e un eventuale passaggio all assicurazione per perdita di salario individuale di innova. In caso di riduzione delle prestazioni dovuta a sospensione dell obbligo di prestazione, come da articolo F4 (blocco delle prestazioni), e soggiorno all estero, come da articolo A3, cpv. 3, i giorni del blocco delle prestazioni e del soggiorno all estero vengono calcolati interamente nella durata delle prestazioni. Le pensioni di vecchiaia AVS vengono corrisposte, in base all obbligo del datore di lavoro stabilito per legge di continuare a pagare il salario, per un massimo di 180 giorni per tutti i futuri casi assicurati, tuttavia al massimo fino al compimento del 70 anno d età. Resta salvo l art. E5 cpv. 2 lett. b. Copertura assicurativa win innova corrisponde prestazioni per 730 giorni all interno di un periodo di 900 giorni. Per il calcolo dell interruzione è determinante il giorno successivo alla fine dell ultima incapacità al lavoro e l inizio delle prestazioni della nuova incapacità al lavoro. In caso di interruzioni di un totale di più di 170 giorni, si ha diritto a un nuovo periodo di 900 giorni. Copertura assicurativa cash innova corrisponde prestazioni per un massimo di 730 giorni per caso, meno il termine di attesa. La ricomparsa di una malattia o delle conseguenze di un infortunio viene considerata un nuovo evento dannoso, per quanto concerne durata delle prestazioni e termine di attesa, se la persona assicurata è stata in grado di lavorare per almeno 365 giorni prima della ricaduta per tale malattia o per le conseguenze dell infortunio. In caso di ricaduta entro 365 giorni, il termine di attesa decade e le prestazioni già corrisposte vengono considerate nel calcolo della durata massima delle prestazioni. Per il calcolo dell interruzione è determinante il giorno successivo alla fine dell ultima incapacità al lavoro e l inizio delle prestazioni della nuova incapacità al lavoro. B6 Maternità 1 Se la maternità è coperta da assicurazione, l assicurata ha diritto alle prestazioni di maternità a partire dal parto. La durata delle prestazioni di innova risulta dalla polizza. 2 Le prestazioni di maternità vengono corrisposte dopo il parto, a prescindere da un eventuale incapacità lavorativa dovuta a malattia o infortunio. 3 È assicurabile la differenza fino al massimo reddito assicurabile, in conformità alla LIPG, e fino al 100 per cento del guadagno eccedente, per un massimo di franchi. La durata e l ammontare delle prestazioni sono stabiliti nella polizza. 4 Le impiegate stagionali che partoriscono dopo la fine della stagione non ricevono indennità di maternità. 5 Le prestazioni di maternità vengono corrisposte se la gravidanza è durata almeno 23 settimane e se la persona, assicurata al momento del parto, è stata assicurata per almeno 270 giorni senza interruzione con innova o con un altro assicuratore equivalente per la maternità. Se la persona assicurata, al momento del parto, è stata assicurata per la maternità per meno di 270 giorni successivi, innova corrisponde le prestazioni per un massimo di 21 giorni (meno il termine di preavviso concordato). Resta riservato l accordo sul libero passaggio dell Associazione svizzera d assicurazioni (SVV/ASA) e di santésuisse. 6 Per le impiegate stagionali, la durata dell assicurazione in essere viene calcolata dalla data del primo ingresso nell azienda con assicurazione collettiva. Le interruzioni di assicurazione dovute ai periodi morti non vengono contemplate se l assicurata ha lavorato in precedenza nell azienda assicurata e riprende a lavorare dopo la conclusione di tali periodi. 7 La durata delle prestazioni non può essere interrotta. 8 Qualora venga concordato un termine di attesa per le prestazioni di maternità, esso viene considerato nella durata delle presta- 3

4 zioni. Se viene concordato un termine di attesa per caso, esso viene calcolato una seconda volta per la maternità in caso di incapacità lavorativa antecedente al parto. 9 Le prestazioni di maternità non vengono calcolate nella durata delle prestazioni, come da articolo B5. 10 innova decurta le prestazioni per l assicurazione di maternità solo nella misura in cui sussiste un concomitante diritto a prestazioni derivanti da un assicurazione sociale, dalla LAINF e da un assicurazione per perdita di salario. Restano salve le prestazioni per l assicurazione di maternità stabilite dalla LIPG. Se sussistono i diritti previsti dalla LIPG, innova accredita un eventuale differenza tra le prestazioni assicurate tramite le casse di compensazione e il salario assicurato presso innova. Il rimborso viene effettuato ad avvenuta ricezione del rendiconto IPG della cassa di compensazione di competenza. Se la madre richiede le prestazioni dell IPG in un momento successivo alla nascita a causa di una degenza ospedaliera del bambino, il diritto alle prestazioni derivante da questa assicurazione parte dalla data del diritto alle prestazioni di maternità secondo la LIPG. 11 L assicurazione per la maternità può essere disdetta non prima che siano trascorsi due anni dal pagamento delle prestazioni assicurative, alla fine dell anno solare in corso, e nel rispetto di un termine di disdetta di tre mesi. B7 Ammontare delle prestazioni 1 innova rimborsa la perdita di salario comprovata ed effettiva. È assicurata la percentuale del salario AVS effettivo indicata nella polizza. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali. Questa assicurazione vale come assicurazione contro i danni, se nelle condizioni supplementari non è stata concordata un assicurazione di somma fissa. 2 La base di calcolo per la determinazione delle prestazioni percentuali è l ultimo salario lordo AVS, percepito fino al giorno precedente all incapacità al lavoro o al parto, inclusi gli elementi del salario non ancora versati a cui si ha diritto. Vanno considerati gli elementi del salario non soggetti a contribuzione AVS, come da articolo B7, capoverso 3, e G3. I restanti elementi del salario sono assicurati solo se la polizza li comprende. Il salario viene calcolato su un anno intero e ripartito nei giorni effettivi dell anno solare. 3 Gli apprendisti non ancora in età soggetta a contribuzione AVS sono assicurati senza premio. 4 Per le persone indicate nominalmente nel contratto con una somma salariale annua fissa, la base di calcolo per la determinazione delle prestazioni è l ultimo salario lordo AVS, percepito fino al giorno precedente all incapacità al lavoro, inclusi i costi d esercizio fissi e le spese commerciali aggiuntive causate dall incapacità lavorativa. Il salario viene ripartito nei giorni effettivi dell anno solare. 5 Non vengono considerati eventuali aumenti salariali durante la durata dell incapacità lavorativa. 6 Se il guadagno è soggetto a forti oscillazioni (ad es. beneficiari di provvigioni, ausiliari non attivi su base regolare, ecc.), per il calcolo delle prestazioni il salario percepito negli ultimi dodici mesi prima della malattia viene diviso per i giorni effettivi dell anno solare. 7 Guadagni derivanti da altre attività non vengono considerati. 8 Salvo accordi diversi, il guadagno assicurato per persona e anno è limitato a franchi. C Forme assicurative C1 Copertura assicurativa win 1 In caso d incapacità parziale al lavoro, la durata delle prestazioni viene pagata in base all articolo B5 (win). Rimane valido il diritto alla restante somma assicurata. Il premio resta invariato. 2 Le prestazioni decurtate vengono corrisposte in seguito alla durata delle prestazioni come da articolo B5 (win), nell ambito della perdita di salario non coperta, fino a totale esaurimento. Lo stesso vale per l esaurimento del diritto alle prestazioni conseguente all incapacità parziale al lavoro. Rimane valido il diritto alla restante somma assicurata. Le prestazioni decurtate per soprassicurazione non portano al prolungamento della durata delle prestazioni. 3 Se, dopo la sospensione delle prestazioni per parziale incapacità al lavoro, vengono effettuati ulteriori pagamenti di prestazioni in seguito all aumento dell incapacità lavorativa, le prestazioni vengono nuovamente sospese non appena viene raggiunta la precedente incapacità lavorativa parziale. C2 Copertura assicurativa cash 1 Se un assicurazione sociale o un terzo responsabile forniscono prestazioni sotto forma di indennità giornaliera o di rendita, i giorni in cui è stata fornita una prestazione di un terzo responsabile o di un altra assicurazione sociale vengono calcolati nella durata della prestazione come da articolo B5 (cash), indipendentemente dal fatto che innova effettui un pagamento fino all ammontare delle prestazioni assicurate, o che non debba effettuare prestazioni in seguito a un sovraindennizzo. 2 I giorni di parziale incapacità al lavoro vengono conteggiati interamente per il raggiungimento della durata delle prestazioni, conformemente a B5 (cash). C3 Rifiuto della domanda di assicurazione innova può respingere senza motivazione una domanda di assicurazione (nuova domanda o domanda di modifica). D Limitazioni della copertura D1 Esclusioni 1 Sono esclusi dall assicurazione: a) malattie, infermità e conseguenze di infortuni, per le quali è stata applicata una riserva d assicurazione; b) malattie, infermità e conseguenze di infortuni esistenti all inizio del contratto o al momento dell entrata nell azienda, se hanno come conseguenza un incapacità al lavoro; resta riservato l accordo sul libero passaggio dell Associazione svizzera d assicurazioni (SVV/ASA) e di santésuisse. c) malattie professionali e lesioni corporali parificabili ai postumi d infortunio coperte dall assicurazione contro gli infortuni obbligatoria; d) malattie, infortuni e loro conseguenze dopo la cancellazione dell assicurazione, anche se sono state effettuate prestazioni durante il periodo dell assicurazione; e) incapacità al lavoro conseguente a operazioni e trattamenti cosmetici; f) malattie e infortuni conseguenti a pericoli straordinari. Come tali rientrano: fa) partecipazione a sommosse di qualsiasi tipo, a meno che la persona assicurata dimostri di non aver partecipato attivamente dalla parte dei promotori o istigatori della sommossa; fb) servizio militare estero; fc) partecipazione a eventi bellici in Svizzera e nel Principato del Liechtenstein; fd) partecipazione a eventi bellici all estero. Tuttavia, se scoppia per la prima volta una guerra e l assicurato ne viene sorpreso nel paese in cui soggiorna, la copertura assicurativa rimane valida per altri 14 giorni dopo lo scoppio della guerra; fe) partecipazione ad atti terroristici, atti intenzionali e tentativi di compiere illeciti e reati da parte della persona assicurata; ff) partecipazione a zuffe e risse, a meno che la persona assicurata non sia estranea ai fatti o sia rimasta ferita dai litiganti prestando aiuto a una persona indifesa; 4

5 fg) pericoli ai quali la persona assicurata si espone provocando apertamente altre persone; g) malattie e infortuni conseguenti a imprese rischiose. Come tali rientrano: ga) attività con le quali la persona assicurata si espone a rischi particolarmente gravi senza aver adottato, o potuto adottare, adeguate precauzioni per contenere il rischio entro limiti ragionevoli; gb) viaggi in paesi o regioni per i quali è stato emesso un avvertimento da parte del DFAE; gc) le operazioni di soccorso a persone sono assicurate anche se si possono considerare in sé imprese rischiose; h) danni alla salute conseguenti all effetto di radiazioni ionizzanti di qualsiasi tipo, e danni derivanti dall energia atomica. Sono tuttavia assicurati i danni alla salute derivanti da radioterapie prescritte da un medico. Sono assicurati anche i danni alla salute dovuti all effetto di radiazioni nel contesto dell attività professionale per l azienda assicurata, nel caso in cui comportino un obbligo di prestazione in base alla LAINF; i) incapacità lavorativa dovuta a mutilazione volontaria e al tentato suicidio; j) incapacità lavorativa dovuta a malattie e infortuni provocati intenzionalmente dalla persona assicurata; k) le persone alle quali vengono sospese le prestazioni di un assicurazione per perdita di salario di innova e/o di un altro assicuratore per incapacità lavorativa totale o parziale. Tali persone non hanno alcun diritto a prestazioni assicurative derivanti da una copertura assicurativa di innova. Ciò vale a prescindere dall ammontare dell indennità giornaliera assicurata. Un eventuale esaurimento del diritto all indennità di disoccupazione avvenuto prima dell inizio della copertura assicurativa presso l innova dev essere annunciato immediatamente a innova. Resta salvo l articolo A4, cpv Per le persone o i gruppi di persone che intrattengono con il datore di lavoro un rapporto contrattuale di lavoro, in presenza degli eventi indicati all articolo D1, cpv. 1, g), i) e k), vengono in ogni caso corrisposte le prestazioni conformemente al CO. D2 Riduzione delle prestazioni 1 innova rinuncia al diritto di ridurre le prestazioni in caso di colpa grave nell evento assicurato. Fanno eccezione esclusioni e riduzioni indicate all articolo D1. 2 Per le discipline sportive da considerare rischiose valgono le regole di riduzione delle prestazioni conformi alla prassi del tribunale federale. 3 Se sono assicurate solo le malattie, e la malattia è solo in parte causa dell incapacità al lavoro, innova pagherà esclusivamente la parte corrispondente delle prestazioni. D3 Concorso di prestazioni di terzi e sovraindennizzo 1 Se la persona assicurata riceve prestazioni da un assicurazione statale o aziendale, dall AVS/AI, da un assicurazione straniera equivalente o da un terzo responsabile, innova integra - allo scadere del termine di attesa - la parte della perdita di guadagno effettiva non risarcita da queste assicurazioni. La somma delle prestazioni citate di altri assicuratori e delle prestazioni complementari di innova non deve superare, nel caso della copertura assicurativa cash, il limite massimo delle prestazioni assicurate, e, nel caso della copertura assicurativa win, la perdita di guadagno effettiva. Qualora non sia ancora stato stabilito il diritto di un assicurazione statale o aziendale, dell AVS/AI, di un assicurazione straniera equivalente o di un terzo responsabile, innova può concedere volontariamente un anticipo delle prestazioni assicurate. In questo caso, in presenza di assegnazione o assegnazione con effetto retroattivo delle prestazioni, innova chiede la restituzione delle prestazioni corrisposte in eccedenza (prestazioni anticipate) dal momento del diritto alle prestazioni dell altro assicuratore. A tal proposito può decidere liberamente se richiedere il rimborso alla persona assicurata o all assicuratore che effettua il pagamento. innova ha un diritto di rimborso diretto nei confronti dell altro assicuratore, come ad esempio l assicurazione per l invalidità. Per il rimborso delle prestazioni anticipate in eccedenza, innova non necessita di una dichiarazione di consenso separata della persona assicurata. L eventuale pagamento anticipato avviene quindi con espressa riserva di rimborso al momento del pagamento dell altro assicuratore. Il rimborso viene effettuato per l ammontare delle prestazioni accreditate da innova per lo stesso periodo dei pagamenti. La persona assicurata cede a innova i suoi diritti nei confronti dell altro assicuratore per l ammontare delle prestazioni anticipate da innova. 2 Se la persona assicurata riceve prestazioni da un altra assicurazione privata, innova risponde proporzionalmente al rapporto tra la sua somma assicurata e l importo totale delle somme assicurate. 3 La persona assicurata è tenuta a comunicare a innova tutti gli assicuratori sociali e privati tenuti alla prestazione in questo contesto. 4 La persona assicurata non deve ottenere alcun utile dalle prestazioni secondo le presenti CGA. 5 Se le persone assicurate concludono, senza il consenso di innova, un accordo con terzi tenuti alla prestazione, nel quale rinunciano in parte o in toto a prestazioni assicurative o di risarcimento danni, il diritto alle prestazioni nei confronti di innova decade. E Inizio e fine della copertura assicurativa E1 Informazioni prima della conclusione del contratto 1 Prima della conclusione del contratto, innova informa il richiedente in modo chiaro sull identità di innova Versicherungen AG e sul contenuto fondamentale del contratto d assicurazione, in particolare in merito a: a) rischi assicurati; b) entità della copertura assicurativa; c) premi dovuti e altri obblighi del contraente; d) durata e termine del contratto d assicurazione; e) informazioni da fornire sulla base della Legge federale sulla protezione dei dati (LPD) e della Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). Questi dati vengono trasmessi in forma scritta al richiedente, insieme al modulo di richiesta. 2 In presenza di contratti collettivi che conferiscono a persone diverse dal contraente un diritto alle prestazioni diretto, innova si preoccupa che il contraente informi tali persone su contenuto fondamentale, modifiche e risoluzione del contratto. Per questo motivo innova redige un foglio informativo. 3 Se innova viene meno al suo obbligo d informazione in base a questa disposizione, il contraente è autorizzato a recedere dal contratto d assicurazione tramite dichiarazione scritta. La rescissione diventa effettiva al momento della ricezione da parte di innova. Questo diritto di rescissione decade quattro settimane dopo che il contraente ha preso conoscenza della violazione dell obbligo e delle informazioni succitate, comunque al più tardi un anno dopo la conclusione del contratto. E2 Inizio della copertura assicurativa 1 La copertura assicurativa decorre per ogni singolo assicurato dal giorno in cui inizia a lavorare nell azienda assicurata, tuttavia al più presto dall inizio del contratto definito nella polizza, o con la data indicata in una conferma di accettazione scritta di innova. Non sono assicurate malattie e conseguenze di infortuni esistenti all inizio del contratto di lavoro se hanno come conseguenza un incapacità al lavoro. Resta riservato l accordo sul libero passaggio dell Associazione svizzera d assicurazioni (SVV/ASA) e di santésuisse. 5

6 2 La durata minima del contratto è pari a un anno assicurativo, che va dal 1 gennaio al 31 dicembre. Alla data di scadenza riportata nella polizza, e dopo ogni anno assicurativo successivo, il contratto si intende tacitamente rinnovato di un anno, salvo disdetta dello stesso entro i termini stabiliti (vedere E3). 3 I lavoratori parzialmente invalidi o disabili che, a causa dei pregiudizi alla salute, hanno un occupazione solo a tempo parziale nell azienda assicurata, il giorno della loro entrata in servizio o all inizio dell assicurazione devono essere pienamente in grado di svolgere l occupazione a tempo parziale concordata. Non è assicurato un eventuale aggravamento passeggero o duraturo della malattia che ha portato all invalidità parziale. E3 Rescissione alla scadenza 1 Alla scadenza della durata contrattuale concordata, e in seguito alla fine di ogni anno solare successivo, il contratto può essere rescisso da entrambe le parti, per iscritto, tre mesi prima della scadenza. La disdetta avviene per tempo se viene inoltrata a innova, o al contraente, al più tardi l ultimo giorno prima dell inizio del termine di preavviso di tre mesi (fa fede il timbro postale). 2 Se innova recede dal contratto alla scadenza, può sottoporre al contraente un contratto scritto con nuove condizioni. Il nuovo contratto entra in vigore se il contraente non lo rifiuta espressamente entro i termini stabiliti. E4 Rescissione in caso di evento dannoso 1 Dopo ogni evento dannoso per il quale innova effettua una prestazione, il contraente può rescindere il contratto al più tardi 14 giorni dopo il pagamento dell indennità o dopo la relativa presa di conoscenza. La copertura assicurativa decade 14 giorni dopo che il contraente ha comunicato la rescissione a innova. 2 innova rinuncia al suo diritto di rescindere il contratto in presenza di un evento dannoso, eccetto in caso di tentata o riuscita frode assicurativa, o in caso di reticenza. E5 Fine della copertura assicurativa La copertura assicurativa decade, per tutte le persone assicurate, alla fine del contratto. 1 Il contratto di assicurazione collettiva termina: a) in caso di disdetta; b) in caso di apertura di fallimento, trasferimento della sede aziendale all estero o cessazione dell attività. 2 La copertura assicurativa decade per la singola persona assicurata: a) con la sua esclusione dalle persone assicurate o con la cessazione del servizio per il contraente, tuttavia non prima della fine di un incapacità lavorativa in corso; b) con il compimento del 70 anno d età, con la cessazione dell attività lavorativa, o in caso di pensionamento anticipato; c) per gli ex frontalieri, con l abbandono dell area vicino al confine; d) non appena, in virtù dell accordo sul libero passaggio, la continuazione della copertura assicurativa viene garantita da un altro assicuratore (riferimento analogo a E2 capoverso 1); e) il giorno in cui il periodo delle prestazioni dell assicurazione contro la disoccupazione termina, o sarebbe terminato se la decorrenza di tale periodo non fosse stata impedita dal subentrare di un incapacità al lavoro; f) con il decesso della persona assicurata; g) in caso di congedo non retribuito. L assicurazione rimane in essere per la durata massima di 180 giorni di un congedo non retribuito senza termine del rapporto di lavoro. Il termine di attesa inizia il giorno in cui sarebbe dovuta riprendere l attività lavorativa; h) quando viene raggiunta la durata totale delle prestazioni indicata nel contratto (sospensione delle prestazioni). Resta salvo l articolo A4, capoverso 5; i) dopo la preclusione ai sensi dell articolo D1 paragrafo 1 lett. k). E6 Passaggio all assicurazione individuale 1 Le persone che escono dalla cerchia degli assicurati hanno il diritto di passare, entro tre mesi, all assicurazione per perdita di salario individuale di innova, secondo la LCA, senza nuova verifica dello stato di salute. Lo stesso diritto spetta a chi possiede un assicurazione collettiva, se il contratto di assicurazione collettiva decade. Ai lavoratori frontalieri viene garantito il diritto di passaggio finché mantengono la loro residenza all estero in un area vicina al confine. È possibile effettuare il passaggio all assicurazione individuale solo dopo il termine dell incapacità lavorativa. Fino a questo momento, la persona incapace al lavoro resta assicurata all interno della cerchia degli assicurati con contratto collettivo, ed è esente dal premio, se previsto dal contratto. Ricadute e conseguenze tardive non danno diritti derivanti dal contratto collettivo. Le prestazioni vengono corrisposte direttamente alla persona assicurata. Conclusa la malattia in corso è obbligatoria l uscita dall assicurazione collettiva e, in caso di mantenimento della copertura assicurativa da parte di innova, la persona è tenuta a pagare i premi dell assicurazione individuale. La domanda per il mantenimento della copertura assicurativa deve essere presentata entro tre mesi dal termine dell incapacità lavorativa. Il passaggio deve avvenire senza interruzioni. 2 Al termine del rapporto di lavoro, il contraente deve informare per iscritto i lavoratori che escono dalla cerchia dell assicurazione collettiva sul diritto di passare all assicurazione individuale e sul termine di tre mesi. 3 Il termine inizia a partire dal ricevimento della comunicazione scritta che informa sul diritto di passaggio, tuttavia al più tardi dopo l ultimo giorno di lavoro. 4 Le persone che effettuano il passaggio hanno diritto alla copertura assicurativa, nell ambito delle disposizioni in vigore per l assicurazione individuale, per l ammontare delle prestazioni fino ad allora assicurato. La definizione del premio nell assicurazione individuale dipende dall età della persona assicurata al momento del passaggio. Per gli assicurati disoccupati si applica l articolo 100 capoverso 2 della LCA. Gli assicurati disoccupati hanno il diritto, con un idoneo adeguamento del premio, di modificare il termine di attesa a 30 giorni senza variazioni all ammontare delle prestazioni. 5 Se la persona assicurata subisce una ricaduta dopo il passaggio, i giorni per i quali sono state erogate prestazioni sotto l assicurazione collettiva vengono considerati nella durata delle prestazioni dell assicurazione individuale. 6 A partire dal momento del passaggio all assicurazione per perdita di salario individuale sono valide le condizioni di riferimento dell assicurazione individuale al momento del passaggio. Resta riservato l accordo sul libero passaggio dell Associazione svizzera d assicurazioni (SVV/ASA) e di santésuisse. 7 Non è possibile passare all assicurazione individuale se: a) la persona assicurata ha già raggiunto l età AVS; b) le prestazioni del contratto collettivo sono finite; c) la persona assicurata risiede all estero; d) la persona assicurata non ha più un reddito assicurabile; e) la persona assicurata cambia datore di lavoro e quest ultimo ha concluso un contratto collettivo per il lavoratore. f) la persona assicurata è incapace al lavoro. Non si ha diritto al passaggio neanche in caso di termine dell assicurazione per perdita di salario collettiva in essere, e continuazione della copertura da parte di un altro assicuratore. Inoltre, non si ha diritto al passaggio per le prestazioni di maternità, fatto salvo l articolo 100, capoverso 2, LCA. 6

7 F Premio F1 Calcolo dei premi 1 Il calcolo dei premi viene effettuato sulla base della somma salariale concordata nella polizza, per le persone per le quali si fa riferimento a un guadagno fisso. Per le altre persone, sulla base del salario lordo AVS, in considerazione del salario massimo assicurabile. 2 Se il contratto viene risolto prima della scadenza, innova rimborsa al contraente i premi non utilizzati, tranne se: a) il contraente rescinde il contratto in caso di evento dannoso; b) al momento della rescissione, il contratto era in vigore da meno di un anno ed è stato disdetto dal contraente; c) il contratto viene risolto per reticenza, ai sensi dell articolo 6 LCA, o per frode nelle giustificazioni, ai sensi dell articolo 40 LCA. F2 Conteggio dei premi 1 Il contraente deve versare i premi in anticipo per l intera durata di un periodo di assicurazione. In caso di pagamento rateale, le rate non ancora versate di un premio annuale restano dovute. 2 In caso di coassicurazione di lavoratori per i salari AVS effettivi, il premio da anticipare si ricava dai salari previsti, e viene calcolato all inizio dell anno seguente sulla base delle dichiarazioni definitive dei salari. 3 Alla fine di ogni anno, innova inoltra al contraente un modulo di dichiarazione del salario, da rispedire con il rendiconto AVS entro 30 giorni, compilato in ogni sua parte e rispondente al vero. innova redige quindi il conteggio definitivo del premio per l anno precedente. 4 Se il contraente non adempie al suo obbligo di dichiarazione, i premi vengono stabiliti a propria discrezione. 5 innova o terzi da essa incaricati hanno il diritto di verificare in ogni momento i dati del contraente, prendendo visione di tutta la documentazione (libri paga, documenti giustificativi, conteggi AVS). F3 Elementi del salario non soggetti a conteggio 1 Per l assicurazione per perdita di salario in percentuale del salario, non sono soggette a conteggio le prestazioni in sostituzione del salario come quelle per malattia e infortunio, maternità, e simili. Tutte le indennità IPG sono soggette a premio. 2 L esenzione dal premio in caso di evento dannoso è regolamentata nella polizza. F4 Pagamento dei premi e conseguenze in caso di mancato pagamento 1 I premi vengono addebitati in anticipo per l intera durata di un periodo di assicurazione. La periodicità del pagamento dei premi è riportata sulla polizza. 2 Se il premio non viene pagato alla scadenza o entro la proroga concessa nel contratto, il debitore deve essere diffidato per iscritto, a sue spese e sotto comminatoria degli effetti della mora, ad effettuarne il pagamento entro 14 giorni dall invio del sollecito. Se il sollecito rimane senza effetto, l obbligo alle prestazioni dell assicuratore è sospeso a far data dalla scadenza del termine di diffida (articolo 20, capoversi 1 e 3 LCA). Ne consegue il blocco delle prestazioni. 3 In caso di incapacità al lavoro conseguente a malattia, infortunio o loro conseguenze che si manifestano durante il periodo di sospensione dell obbligo alle prestazioni, non sussiste alcun diritto alle prestazioni, neanche in caso di pagamento successivo dei premi arretrati. 4 Qualora il pagamento del premio arretrato non venga richiesto per vie legali entro due mesi dalla scadenza del termine di diffida, il contratto si considera estinto. innova si riserva il diritto di chiedere il pagamento dei premi, per vie legali, entro questi due mesi. F5 Spese di incasso In caso di ritardi nei pagamenti, innova è autorizzata ad addebitare tutte le spese di diffida e le ulteriori spese di incasso. In caso di eventuale esecuzione, il danno di mora va risarcito in base alla lista (art. F6). F6 Determinazione delle tasse La direzione di innova Versicherungen AG definisce l ammontare delle tasse da addebitare in conformità ai punti F4 e F5. innova redige una lista delle tariffe valide, che può essere visionata in qualsiasi momento dalla persona assicurata. F7 Adeguamento del premio 1 Alla scadenza del contratto, innova può adeguare i tassi di premio a una nuova tariffa, a un eventuale diversa composizione dell effettivo degli assicurati, o all andamento degli eventi dannosi. L adeguamento all andamento degli eventi dannosi viene effettuato sulla base dell onere degli eventi dannosi del singolo contratto, in percentuale e in considerazione della loro frequenza. 2 In caso di variazione dei premi, innova è autorizzata a modificare il contratto a partire dalla successiva scadenza del premio. innova comunicherà per iscritto al contraente gli adeguamenti entro 45 giorni prima della successiva scadenza del premio. I contraenti che non dovessero accettare gli adeguamenti possono disdire il contratto alla data dell adeguamento. Se innova non riceve alcuna disdetta entro 30 giorni dalla comunicazione dell adeguamento, ciò viene inteso come approvazione del nuovo regolamento delle assicurazioni. F8 Partecipazione alle eccedenze 1 Se previsto, dopo tre anni assicurativi (calcolati di volta in volta dal 1 gennaio al 31 dicembre) il contraente riceve una quota concordata per contratto delle eventuali eccedenze derivanti dal contratto stesso. 2 Le eccedenze vengono calcolate detraendo le prestazioni assicurative corrisposte dalla parte determinante del premio relativa al periodo di conteggio. 3 Il conteggio viene effettuato non appena sono stati versati i premi relativi al periodo di conteggio, e i rispettivi sinistri sono conclusi. Eventuali perdite non vengono riportate al periodo di conteggio successivo. 4 Il diritto alla partecipazione alle eccedenze si estingue se il contratto viene risolto prima della fine del periodo di conteggio. Il diritto rimane invece valido se il contratto viene risolto alla fine del periodo di conteggio. G Diritti e doveri in caso di evento dannoso G1 Notifica dell incapacità al lavoro 1 L incapacità al lavoro va notificata per iscritto dall assicurato a innova entro 14 giorni dal suo inizio. Entro ulteriori tre giorni va presentata con il modulo predisposto (certificato di malattia) un attestazione d incapacità al lavoro del medico o del chiropratico. 2 In caso d incapacità lavorativa prolungata, la persona assicurata è tenuta a presentare un certificato medico ogni mese. 3 In caso di notifica tardiva dell incapacità al lavoro, il diritto alle prestazioni sussiste solo a partire dalla data della ricezione della notifica da parte di innova. In caso di presentazione tardiva dell attestazione d incapacità al lavoro del medico o del chiropratico, l assicurato viene sollecitato per iscritto da innova sotto comminatoria delle conseguenze del ritardo. Se l attestazione d incapacità al lavoro non perviene a innova entro tre giorni dall inoltro del sollecito all assicurato, il diritto alle prestazioni sussiste solo dalla data della ricezione tardiva dell attestazione d incapacità al lavoro. 7

8 G2 Obblighi del contraente o della persona assicurata 1 Il contraente o la persona assicurata deve fare tutto il possibile per la riduzione del danno e la valutazione dell incapacità al lavoro e delle sue conseguenze. È necessario contattare il più presto possibile un medico con diploma federale o un chiropratico e provvedere a un trattamento appropriato. La persona assicurata deve seguire le prescrizioni del medico curante e del personale sanitario. È inoltre tenuta a sottoporsi a una visita da parte di medici incaricati da innova. Per sottoporsi alla visita è considerato ragionevole un viaggio in treno di fino a due ore per tratta. innova rimborsa i costi dei biglietti del treno di seconda classe e dei biglietti di autobus o tram. Non vengono rimborsati ulteriori costi o spese di viaggio. Gli accompagnatori non hanno diritto a rimborsi. 2 La persona assicurata deve fare tutto il possibile per favorire la guarigione e astenersi da tutto ciò che la ritarda. 3 Cambio di medico o di chiropratico: è possibile cambiare il medico o il chiropratico che ha constatato l inizio dell incapacità al lavoro solo con il consenso di innova. 4 innova è autorizzata a richiedere ulteriori attestazioni e informazioni, in particolare documentazione medica. La persona assicurata accorda a innova il diritto di richiedere direttamente e a sue spese tali attestazioni e informazioni. La persona assicurata solleva dall obbligo del segreto professionale nei confronti di innova i suoi medici curanti attuali o passati. 5 Nell ambito della valutazione dell evento dannoso, innova o un terzo da essa incaricato sono autorizzati a prendere visione di tutti i documenti di altre assicurazioni sociali, assicurazioni private, uffici amministrativi e datori di lavoro. innova o un terzo da essa incaricato sono autorizzati a chiedere chiarimenti sul posto di lavoro dell assicurato e a proporre cambiamenti. La persona assicurata li solleva dall obbligo del segreto. G3 Pagamento delle prestazioni assicurative 1 Le prestazioni assicurative in linea di principio vengono corrisposte al contraente. innova può compensare eventuali prestazioni con crediti che vanta nei confronti delle persone assicurate. La persona assicurata rinuncia al diritto di compensazione nei confronti di innova. 2 La prestazione assicurativa deve essere versata al più tardi quattro settimane dopo il ricevimento, da parte di innova, della documentazione necessaria per la constatazione del suo obbligo alle prestazioni. 3 Al contraente vengono corrisposte integralmente le prestazioni soggette all imposta alla fonte. Il contraente deve effettuare le detrazioni alla fonte previste dalle legislazioni fiscali pertinenti, adempiere tutti gli obblighi di legge spettanti al debitore delle prestazioni imponibili, in particolare compensarle nei termini previsti con le autorità fiscali di competenza. Il contraente risponde di tutti i danni che innova dovesse subire per il mancato adempimento di tale obbligo, in particolare per il versamento puntuale dell imposta alla fonte. G4 Violazione degli obblighi 1 In caso di violazione degli obblighi spettanti al contraente o alla persona assicurata, innova è autorizzata a ridurre o a rifiutare l indennità, a sua discrezione. 2 Non si incorre in questa sanzione se risulta dalle circostanze che la violazione dell obbligo di denuncia non è imputabile a colpa. H Disposizioni finali H1 Cessione e costituzione in pegno di prestazioni I diritti alle prestazioni assicurate non possono essere ceduti o costituiti in pegno prima della loro determinazione definitiva e senza espressa autorizzazione di innova. H2 Comunicazioni 1 Tutte le comunicazioni devono essere indirizzate a innova Versicherungen AG. 2 Tutte le comunicazioni da parte di innova sono valide legalmente se inviate all ultimo indirizzo in Svizzera indicato dal contraente. H3 Riferimento per l attestazione del rispetto dei termini Se non diversamente concordato, per il rispetto dei termini fa fede la data del timbro postale. H4 Foro competente Per qualsiasi reclamo contro innova derivante dal presente contratto di assicurazione, sono competenti i tribunali del domicilio svizzero della persona assicurata, della sede di innova o del luogo di lavoro dell assicurato. 8 24/2/08i 08.12

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