FIAS. Assicurazione malattia (AMal)

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1 FIAS Federazione svizzera degli impiegati delle assicurazioni sociali Commissione centrale d esame Esame professionale 2011 per l attestato di specialista in assicurazioni sociali Assicurazione malattia (AMal) Numero del candidato: Durata dell esame: Numero di pagine : (compresa quella iniziale) Allegati: 60 minuti 21 Nessuno : 60 : Nota : Indicazioni per i candidati : * Scrivete nome, cognome e numero di candidato sulla pagina iniziale e su ciascuna pagina. * Verificate se il tema d esame è completo. * Scrivete le vostre risposte direttamente sui fogli del tema d esame. Sono ammesse le parole chiave (le eccezioni sono menzionate). L indicazione dell articolo di legge non è sufficiente (salvo che sia espressamente richiesto). * I compiti d esame possono essere risolti nella successione da voi desiderata. Vengono attribuiti anche per le soluzioni parziali. Per ogni compito è menzionato il punteggio massimo. I periti d esame Firme Data Perito 1 Perito 2 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

2 Esercizio 1 : Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 1.1 Il sig. Dupont lascia il suo posto di lavoro. A cosa deve prestare attenzione il suo datore di lavoro? (2) 1.2 Quale rischio corre il datore di lavoro se non adempisse il proprio obbligo? 1.2 (2) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

3 Esercizio 2 : Organizzazione 2.1 Un beneficiario di rendita risiede in Islanda. Domanda una deroga all obbligo di assicurarsi. Chi decide su questa richiesta? Gli assicuratori possono accordarsi di affidare alcuni compiti di interessi comuni ad altre assicuratori? Gli assicuratori possono accordarsi di affidare alcuni compiti di interessi comuni ad un istituzione comune? Chi può praticare la riassicurazione? 2.4 Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

4 Esercizio 3 : Sorveglianza e statistica 3.1 Quale istanza prende misure nei confronti di un assicuratore che viola le prescrizioni legali? Quali misure possono essere prese? 3.2 (3) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

5 Esercizio 4 : Prestazioni Quali sono le condizioni per la presa a carico da parte dell assicurazione malattia obbligatoria dei costi per le cure dentarie? 3 Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

6 Esercizio No 5 : Controllo dei costi Il Consiglio federale intende limitare l ammissione di alcuni fornitori di prestazioni a praticare a carico dell assicurazione malattia obbligatoria. Chi deve essere consultato preliminarmente? 3 Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

7 Esercizio 6 : Fornitore di prestazioni Il dott. Dupont non rispetta la protezione tariffale prevista dall art. 44 LAMal. 6.1 Quali sanzioni rischia? (4) 6.2 Quale autorità giudiziaria può pronunciare queste sanzioni? 6.2 Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

8 Esercizio 7 : Fornitore di prestazioni Citate tre criteri per cui un ospedale sia ammesso a praticare a carico dell assicuratore di cure obbligatoria Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

9 Esercizio 8 : Collocamento del patrimonio Un assicuratore desidera fare investimenti in valute estere. Vi domanda se può farlo. 8.1 Cosa gli rispondete? Motivate la vostra risposta citando la base legale precisa. 8.2 Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

10 Esercizio 9 : Organo di revisione Chi può assumersi la funzione di organo di revisione di un assicurazione malattia? 2 Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

11 Esercizio 10 : Misure di prevenzione L'art. 26 della LAMal prevede la presa a carico di certe misure preventive. Citate queste misure e il riferimento legale preciso. 3 Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

12 Esercizio 11 : Partecipazione ai costi per adulti La fattura del per un soggiorno ospedaliero ammonta a CHF (soggiorno ospedaliero di 10 giorni dal 10 al ). Calcolate la partecipazione ai costi delle persone seguenti indicando i dettagli di calcolo. Si tratta, in entrambi i due casi, della prima fattura del Marcel Furrer (20 anni), salariato, con una franchigia ordinaria (2) 11.2 Sabine Studer (32 anni), con franchigia opzionale di CHF (2) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

13 Esercizio 12 : Partecipazione ai costi per bambini Calcolate la partecipazione ai costi delle persone seguenti indicando il dettaglio del vostro calcolo. Si tratta della prima fattura dell anno A seguito di un infortunio, il bambino Fabian (10 anni) ha dovuto farsi operare il La relativa fattura ammonta a CHF Il bambino Zeno (12 anni), che beneficia di una franchigia opzionale di CHF , è stata operata il per un appendicite. La relativa fattura ammonta a CHF Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

14 Esercizio No 12 : continuazione 12.3 I due bambini della famiglia Ulrich non beneficiano di una franchigia opzionale. Nel 2011, ogni bambino ha ricevuto prestazioni da parte dell AOMS di CHF I tre bambini della famiglia Käch beneficiano di una franchigia opzionale di CHF Nel 2011, ogni bambino ha ricevuto prestazioni dall AOS di CHF Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

15 Esercizio 13 : Attualità Nel gennaio 2011, più misure concrete aventi per scopo di ridurre i costi della salute in Svizzera sono entrate in vigore. Citatene due Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

16 Esercizio 14 : Presa a carico Quattro anni fa, a seguito di un infortunio in motocicletta, il giovane Karl si fa operare alla clavicola. In quel momento, andava ancora a scuola (17 anni) ed era assicurato AOS per la malattia e gli infortuni presso l assicuratore malattia A.. Attualmente, ha terminato il suo secondo anno di apprendistato ed è assicurato per gli infortuni dall assicuratore infortuni del suo datore di lavoro. L anno scorso, ha trasferito la propria assicurazione AOMS presso l assicurazione malattia B. Quest anno deve farsi togliere una placca che gli era stata applicata con l operazione Quale assicuratore deve prendere a carico i costi di questa operazione (segnate la risposta corretta)? 14.1 Assicuratore malattia A Assicuratore malattia B Assicuratore infortuni del datore di lavoro 4 (2) 14.2 Motivate la vostra risposta (2) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

17 Esercizio 15 : Disdetta dell assicurazione AOMS L assicurazione malattia P ridurrà del 5% il suo premio AOMS per l anno La nuova polizza è notificata all assicurato il Erich Peter approfitta dell occasione e disdice la propria assicurazione perché, malgrado la riduzione del 5%, ha trovato un assicuratore B che gli offre un premio ancora più vantaggioso. Disdice il suo contratto il con lettera raccomandata. Ha pagato tutti i premi fatturati dal suo vecchio assicuratore e il nuovo ha già confermato la copertura assicurativa per il nuovo anno. Un collega di Erich Peter è dell avviso che la disdetta non sia valevole perché una disdetta in ottobre è possibile unicamente se i premi aumentano. Secondo lui, avrebbe dovuto, quindi, disdire solo prima del Spiegate al collega di Erich Peter, se la disdetta sia valida o no. Risposta: Citate anche l articolo di legge e precisate il rispettivo capoverso. Risposta: 15.2 (2) Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

18 Esercizio 16 : Assicurazione facoltativa d indennità giornaliera secondo la LAMal Indicate se le seguenti affermazioni sono vere o false segnando la casella corrispondente Gli assicuratori malattia sono obbligate ad accettare tutte le persone domiciliate in Svizzera di quindici anni di età compiuti, ma che non hanno ancora 65 anni La persona deve concludere la sua assicurazione facoltativa indennità giornaliere presso lo stesso assicuratore che la copre per l AOMS La copertura per gli infortuni può essere esclusa dall assicurazione facoltativa d indennità giornaliere La durata delle prestazioni di 16 settimane in caso di maternità non è imputata nella durata ordinaria delle prestazioni In caso di uscita dal contratto collettivo d indennità giornaliere, l assicurato ha diritto al libero passaggio. Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

19 Esercizio No 16 : continuazione 16.6 In caso di incapacità lavorativa parziale, l obbligo di versare prestazioni cessa dopo 720 giorni in un periodo di 900 giorni. La copertura assicurativa è tuttavia mantenuta per la capacità lavorativa residua L assicuratore può differenziare i premi in funzione dell età e della regione In caso di assicurazione collettiva, gli assicuratori non hanno il diritto di fatturare i premi che differiscono da quelli dell assicurazione individuale I disoccupati che soffrono di un incapacità lavorativa del 50%, ricevono le indennità giornaliere intere Gli assicuratori malattia, che offrono l assicurazione facoltativa di indennità giornaliere secondo la LAMal, devono offrire anche l assicurazione obbligatoria medico-sanitaria. Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

20 Esercizio No 17 : Diversi Assicurazione obbligatoria medico-sanitaria Indicate se le seguenti affermazioni sono vere o false segnando la casella corrispondente L Istituto comune si prende a crico i costi inerenti alle prestazioni legali al posto degli assicuratori insolventi Quando l affiliazione avviene nei termini previsti, l assicurazione produce i suoi effetti a partire dalla firma della domanda di adesione Ogni persona assicurata obbligatoriamente per gli infortuni secondo la LAINF può far escludere la copertura degli infortuni nell assicurazione malattia Gli assicuratori malattia vegliano al rispetto dell obbligo di assicurarsi L obbligo di assicurarsi è sospeso se il servizio militare dura più di 60 giorni consecutivi. Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

21 Esercizio No 17 : continuazione 17.6 L importo massimo che l assicurato deve pagare per le prestazioni di cure non coperte dalle assicurazioni sociali non deve oltrapassare il 10% del contributo massimo per le cure fissato dal Consiglio federale L assicuratore può differenziare i premi degli adulti in funzione dell età e delle regioni In assicurazione facoltativa, gli assicuratori non hanno il diritto di fatturare premi che differiscono da quelli dell assicurazione individuale Il Tribunale cantonale delle assicurazioni è competente per decidere sui litigi tra assicuratori malattia e prestatori di cure In deroga all art. 51 cpv. 2 LPGA, l assicuratore malattia deve emettere una decisione formale richiesta dall assicurato entro un termine di 30 giorni. Totale dei su questa pagina Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne /21

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