al Comune di SUAP Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a Indirizzo(*)

Transcript

1 Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO EX D.P.R N. 447 e s.m.e.i al Comune di SUAP Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) CAP.(*) Indirizzo(*) e- mail le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': dell'impresa(*) [ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore [ ] Procuratore [ ] Institore [ ] Amministratore delegato [ ] Erede [ ] Legale rappresentante preposto [ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria Indirizzo(*) P.IVA. iscritta al tribunale di n. iscritta alla CCIAA di n. da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO: [ ] Legale rappresentante di minore [ ] Legale rappresentante di adulto interdetto del Signor(*) nato a(*) (Prov: ) il(*) 1/5

2 residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE: dell'impresa(*) [ ] Delegato [ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro P.IVA.(*) informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche: regione numero da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA: descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Ingegnere [ ] Avvocato [ ] Dottore commercialista [ ] Geometra [ ] Soggetto non professionista [ ] Perito industriale dati iscrizione all''albo(*) [ ] Ordine dei Farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Collegio dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti [ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi [ ] Ordine dei consulenti del lavoro [ ] Consiglio nazionale dei Periti Industriali [ ] Collegio dei Periti Industriali [ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari [ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi [ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati [ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri [ ] Iscrizione all'albo non richiesta n.albo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*) ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione [ ] Istanza [ ] Comunicazione tramite(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato 2/5

3 sottoscritta il(*) profilo del titolare del servizio: e custodita in originale presso(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA: nome e cognome(*) nato a(*) il(*) residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA: denominazione(*) P.IVA.(*) iscritta al tribunale di n. iscritta alla CCIAA di n. dati rappresentante legale: nome e cognome ai sensi delle specifiche norme di riferimento: C O M U N I C A Istanza/comunicazione Vidimazione registro dei Beni Usati nell'attività di presa atto di vendita cose usate, antiche o oggetti d'arte di pregio o preziose oggetto Vidimare il registro dei beni usati in attività di presa atto di vendita cose usate, antiche o oggetti d'arte di pregio o preziose consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera D I C H I A R A Comune dichiarazione dell'ubicazione dell'attività tipologia dell'attività: sede attività: CAP sede attività: via sede attività: n civico sede attività: telefono sede attività: 3/5

4 : iscrizione alla CCIAA di: numero: dichiarazione di delega al ritiro del materiale vidimato nome delegato: cognome delegato: dichiarazione relativa ai beni usati cose usate cose usate di pregio o preziose cose antiche di pregio o preziose oggetti d'arte di pregio o preziosi (anche usati) di cose antiche di pregio o preziose di cui alla lettera A dell'allegato A del D.Lgs 42 del 22/01/2004 Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. 4/5

5 Ente Comune Copie Documento ALLEGA Oggetto Vidimare il registro dei beni usati in attività di presa atto di vendita cose usate, antiche o oggetti d'arte di pregio o preziose 1 fotocopia della carta di identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità ai sensi del D.P.R n.445 art.38 (L-R) del dichiarante, obbligatoria qualora la sottoscrizione non avvenga in presenza del funzionario comunale Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento. Si allega copia di documento di identità (solo nel caso in cui la presente non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente). Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. 5/5