Il/La sottoscritto/a geometra CHIEDE

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1 BOLLO DOMANDA DI ISCRIZIONE NEL REGISTRO PRATICANTI Al Presidente e Consiglio Direttivo del Collegio Circondariale Geometri e Geometri Laureati di Lucera Viale San Domenico, Lucera (FG) Il/La sottoscritto/a geometra CHIEDE di essere iscritto nel Registro dei Praticanti tenuto dal Collegio Circondariale Geometri e Geometri Laureati di Lucera A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, consapevole che, dichiarazioni false o mendaci comportano le sanzioni penali previste dall articolo 76, nonchè il rigetto della presente istanza ai sensi dell articolo 75 del D.P.R. citato, DICHIARA 1. di essere nato/a a (Prov. ), il / /19 ; 2. di essere residente in (Prov. ), Via, n, tel.: /, cell.: ; ; 3. che le eventuali comunicazioni inerenti la presente istanza dovranno essere inoltrate al seguente indirizzo: Via, n., CAP: Comune:, (Prov. ), tel.: /, fax: /, cell: /, ; 4. di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato membro dell Unione Europea, se citadino extracomunitario, di essere in possesso del permesso di soggiorno per motivi di ; Pagine 1 di 4

2 5. di essere in possesso del seguente codice fiscale:, 6. di aver conseguito il Diploma di istruzione secondaria superiore di Geometra sostenendo l'esame di maturità tecnica presso l'istituto di, (Prov. ), nell'anno scolastico /, riportando la seguente votazione: / ( / ntesimi); 6.a che il conseguente diploma di maturità tecnica di Geometra: gli/le è stato rilasciato in data / /, dal medesimo Istituto dove si è svolta la prova di esame; dall'istituto di (Prov. ); e che dal diploma riporta apposti in calce a destra il nr. e l'anno ; e nel retro la seguente data di consegna / / e n registro diplomi; non gli/le è ancora stato rilasciato, ma è in possesso del relativo certificato rilasciato dall'istituto di (Prov. ), in data / /, protocollo n ; non ne è in possesso per la seguente motivazione: 7. di trovarsi, nella seguente posizione: di NON SVOLGERE alcun lavoro subordinato a TEMPO PIENO; di SVOLGERE lavoro subordinato a TEMPO PARZIALE presso ; 8. di essere a conoscenza delle norme sulle modalità di iscrizione e svolgimento de praticantato istituito in forza alla Legge , n 75 e di cui alle vigenti direttive emanate dal Consiglio Nazionale Geometri con delibera del 05/04/2002, ai sensi dell'art. 2 della citata leggeiscritto né di aver richiesto iscrizione ad altro Collegio; non aver riportato condanne penali e di avere pieno godimento dei diritti civili; 9. di non aver riportato condanne penali e di avere pieno godimento dei diritti civili; Si dichiara inoltre edotto/a dell obbligo A. di svolgere la pratica in modo effettivo e continuativo (art. 17 delle Direttive CNG) presso lo studio del di ; B. che la pratica è incompatibile con rapporti di lavoro subordinato a tempo pieno (art. 11 comma 8 delle direttive CNG); C. sotto pena di cancellazione dal Registro, di dare al Presidente del Collegio idonea giustificazione di ogni interruzione del praticantato se questa ha una durata superiore a due mesi, anche nel caso in cui detta interruzione sia dovuta alla chiamata per l' effettuazione del servizio militare/servizio civile (art. 15 delle Direttive CNG); D. di comunicare per iscritto, entro SESSANTA giorni, l'eventuale cambio dello studio professionale (art. 12 delle Direttive CNG); E. di comunicare per iscritto il trasferimento di residenza anagrafica e provvedere con sollecitudine Pagine 2 di 4

3 all'iter previsto per l'iscrizione al registro del Collegio nella cui circoscrizione territoriale si è trasferito (art. 4 delle Direttive CNG); F. dichiara altresì di essere stato edotto che il trattamento dei dati personali come sopra riportati è finalizzato all'iscrizione al Registro di cui in premessa e che tali dati sono necessari per gli adempimenti previsti da leggi. Il trattamento degli stessi verrà eseguito dal Collegio a cui la presente istanza è inviata e sarà effettuato solo ed esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti vigenti. Il trattamento sia manuale che informatizzato, avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e riservatezza. Il soggetto titolare del trattamento è il Consiglio Direttivo del Collegio. Con la sottoscrizione della presente lo/la scrivente, per quanto inerente la L.S. 31/12/96, nr. 675, ne presta il proprio consenso. In fede per veridicità di quanto dichiarato F I R M A Pagine 3 di 4

4 Il sottoscritto allega alla presente la seguente documentazione: 1. Marca da bollo ( 16,00); 2. N 1 fotografia recente, formato tessera riportanti sul retro Cognome e Nome del richiedente l iscrizione; 3. Quota una-tantum di:. 206,00 per coloro che s iscrivono nel Registro Praticanti; da versare tramite bonifico bancario*; 4. Copia documento di identità in corso di validità; 5. Copia codice fiscale; 6. Copia del diploma di Geometra e/o certificato sostitutivo e/o autocertificazione; 7. Dichiarazione di inizio praticantato rilasciata dal professionista/tutor su carta intestata con allegata autocertificazione dello stesso attestante la data di iscrizione al proprio albo professionale; 8. Copia documento del documento di riconoscimento del professionista. * CORDINATE BANCARIE PER BONIFICO BANCA: Unicredit Banca; IBAN: IT 02 N ; INTESTATO: Collegio Circondariale dei Geometri e Geometri Laureati di Lucera; CAUSALE: Iscrizione Registro Praticanti con nome e cognome; Latina lì, In Fede Pagine 4 di 4

5 DICHIARAZIONE PROFESSIONISTA AFFIDATARIO Al Presidente e Consiglio Direttivo del Collegio Circondariale Geometri e Geometri Laureati di Lucera Viale San Domenico, Lucera (FG) OGGETTO: dichiarazione di ammissione del praticante. Il/la sottoscritto/a (professione) (cognome) (nome) DICHIARA - di essere nato/a a il - di essere residente a CAP in Via, - di essere cittadino italiano (oppure) - di essere titolare dello studio professionale in Via Tel. con P.IVA C.F. - di essere iscritto/a all Albo dei Geometri di (oppure all Ordine degli Ingegneri o Architetti di ) con il N. dal, - di aver preso visione delle norme che regolano I'iscrizione nel Registro dei Praticanti emanate dal Consiglio Nazionale dei Geometri ai sensi dell'ultimo comma dell'art. 2 della Legge 7 marzo 1985 n. 75 e del D.P.R. 7 agosto 2012, n. 137 particolarmente per quanto concerne l'obbligo dl comunicare tempestivamente al Collegio qualsiasi interruzione dell'attività per la durata superiore a tre mesi, nonchè l'eventuale sospensione del tirocinio professionale ed infine la cessazione dell'attività stessa anche per trasferimento presso altro studio professionale; - di aver preso visione di quanto disposto dall'art. 8 delle Direttive del Consiglio Nazionale dei Geometri ove si prevede l'apertura del procedimento disciplinare in caso di irregolarità o di dichiarazioni mendaci. - di ammettere il praticante, nato/a a il, all esercizio del tirocinio nel proprio studio professionale sito a + in Via dal giorno *** e di assumersi la responsabilità professionale di seguire il praticante impartendogli una adeguata istruzione sia sotto il profilo deontologico che tecnico. Pagine 5 di 4

6 - di essere disponibile a consentire lo svolgimento del tirocinio attraverso l espletamento di attività formativa ai sensi dell art. 17 delle Nuove Direttive art. 2 Legge 7/3/1985 n. 75 e D.P.R. 137/2012; - dichiara inoltre di essere a conoscenza di non poter avere nel proprio studio più di tre praticanti Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 D.L.vo n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Distinti saluti. Data Firma e timbro *** Il giorno di decorrenza del tirocinio coinciderà con quello di accettazione della pratica completa (e quindi di registrazione al protocollo) da parte della Segreteria del Collegio, così come stabilito dall art. 5 delle nuove Direttive del Consiglio Nazionale Geometri. Pagine 6 di 4