sì (se sì descrivere chi le ha effettuate e i principali risultati rilevati)

Transcript

1 id 18 Amministrazione Ente Ospedaliero Ospedali Galliera proponente Titolo del Gestione del Neonato a rischio di infezione early onset Unità S.C. Neonatologia organizzativa Responsabile Massimo Mazzella del Indirizzo Mura delle Cappuccine, 14 Città Genova Provincia Genova Regione Liguria Sito web istituzionale Composizione delgruppo di lavoro: Ente Categoria del Progetto Data inizio del Progetto Durata del passaggio in esercizio del L iniziativa coinvolge: Destinatari del Dopo il passaggio in esercizio del sono state effettuate valutazioni di impatto? Descrizioni Il ha comportato nuove modalità organizzative? Soluzioni Dr. Massimo Mazzella Direttore Medico Dr.ssa Patrizia Schiavetti Dirigente Medico Ente Ospedaliero Galliera Progetti per la prevenzione, l assistenza e le cure Maggio 2009 Giugno 2009 un gruppo ristretto di Unità Organizzative cittadini sì (se sì descrivere chi le ha effettuate e i principali risultati rilevati) Il responsabile del ha ffettuato un primo audit a 9 mesi dall'avvio del. L'appliocazione ha consentito una riduzione delle procedure diagnostiche e degli interventi terapeutici in maniera significativa (vedi paper) sì ( se sì descrivere sinteticamente soluzioni/cambiamenti organizzativi adottati ) Ha permesso di allineare procedure tra ostetricia e neonatologia in grado di elevare il numero delle gravidanze sottoposte a verifica del rischio neonatale di sepsi precoce. Ha migliorato alcune procedure di corretta profilassi antibiotica intrapartum Gestione del Neonato a rischio di infezione early onset 1

2 Il ha richiesto una formazione specifica del personale? Ha migliorato la tracciabilità dei percorsi diagnostici e terapeutici no Sono state no effettuate iniziative di comunicazione? L intervento è no stato realizzato in partnership con altri soggetti pubblici o privati? Costo complessivo del Il è stato finanziato con: Isorisorse Fondi interni Allegare il paper GESTIONE DEL NEONATO A RISCHIO DI INFEZIONE EARLY-ONSET Abstract L incidenza della sepsi batterica precoce (early onset; entro le 72 ore dalla nascita) varia, a seconda delle diverse casistiche, da 1 a 5 per mille nati vivi,peraltro sani, con una mortalità compresa tra il 5% ed il 50%. Anche l'impatto in termini di morbidità è devastante; nel 20%-50% di bambini con pregressa meningite da streptococco di gruppo B (GBS) o da batteri gram negativi è stato segnalato ritardo psicomotorio, convulsioni, difetti visivi e uditivi. Nei neonati con pregressa sepsi senza meningite è stata riportata una incidenza di sequele del 22%. La costante attenzione alla necessità di escludere una sepsi early onset rappresenta un problema quasi quotidiano in neonatologia, ma spesso costa in termini di procedure diagnostiche e terapeutiche inutili. Il protocollo ha l'obiettivo di definire percorsi specifici e misurabili in grado di individuare e classificare il rischio di infezione early-onset; gestire il neonato a rischio ottimizzando gli interventi alla luce delle evidenze e minimizzando le procedure inutili. Parole chiave Infezione early-onset; Streptococco di gruppo B; infezione neonatale Impatto del problema L incidenza della sepsi batterica precoce (early onset; entro le 72 ore dalla nascita) varia, a seconda delle diverse casistiche, da 1 a 5 per mille nati vivi,peraltro sani, con una mortalità compresa tra il 5% ed il 50%. Anche l'impatto in termini di morbidità è devastante; nel 20%-50% di bambini con pregressa meningite da streptococco di gruppo B (GBS) o da batteri gram negativi è stato segnalato ritardo psicomotorio, convulsioni, difetti visivi e uditivi. Nei neonati con pregressa sepsi senza meningite è stata riportata una incidenza di sequele del 22%. n Italia, sulla base di una incidenza del 3 per mille nati vivi, per nati/anno si dovrebbero Negli Stati Uniti da a neonati/anno, praticamente tutta la popolazione neonatale italiana in un anno, vengono sottoposti ad esami diagnostici per il sospetto di sepsi e da a neonati/anno (tra il 4.4% e il 10.5%) ricevono una terapia antibiotica per via sistemica. In Italia il 95% dei neonati ricoverati Gestione del Neonato a rischio di infezione early onset 2

3 in terapia intensiva neonatale viene sottoposto ad esami per il sospetto di infezione e trattati con una terapia antibiotica ad ampio spettro (dati non pubblicati). In oltre il 90% dei casi, l'nfezione esordisce nelle prime 24 ore di vita, spesso con sintomi del tutto aspecifici clinicamente non distinguibili da un normale maladattamento postnatale, ma raggiunge rapidamente il punto di non ritorno. La costante attenzione alla necessità di escludere una sepsi early onset rappresenta un problema quasi quotidiano in neonatologia, ma spesso costa in termini di procedure diagnostiche e terapeutiche inutili.. Obiettivi generali Ottimizzare gli interventi alla luce delle evidenze, minimizzare le procedure inutili. Creare una continuità assistenziale tra procedure ostetriche e neonatali, eliminando i disallineamenti procedurali Obiettivi specifici Definire percorsi specifici e misurabili in grado di individuare il rischio di infezione early onset attraverso la definizione di un percorso assistenziale condiviso tra ostetricia e neonatologia Gestire il neonato a rischio di infezione early onset, classificarlo per la classe di rischio e definire le attività relative secondo le evidenze. Metodologia Utilizzata Previa una valutazione delle criticità è risultato che, relativamente al problema, solo nel 2008, circa il % dei neonati venivano sottoposti a procedure diagnostiche e circa il % a trattamento antibiotico ad ampio spettro. E' stato effettuata una raccolta delle evidenze in letteratura relativa alle condizioni di rischio per infezione early-onset, classificandone i rischi in termini di Odds. Questo ha permesso di definire tre classi di rischio (basso, medio, alto) che definiscono altrettanti categorie di intervento diagnostico e terapeutico. Al momento della nascita, ogni neonato viene quindi assegnato una classe di rischio e monitorato secondo i tempi e le modalità descritte di seguito in procedura. Ambulatorio della 37 w I fattori di rischio evidenziabili in questa fase, (Batteriuria da GBS, Precedente nato con infezione da GBS, Gemellarità) unitamente alla evidenza di effettuazione e/o disponibilità del referto per TRV, vanno obbligatoriamente ricercati anamnesticamente e registrati. La presenza di fattori di rischio, deve essere evidenziato in cartella al neonatologo che gestirà il parto. Evento parto ed accesso in reparto E' responsabilità del neonatologo che accoglie il neonato accertarsi in tutti i neonati della presenza di segni indicativi/suggestivi per sepsi oltre ad eventuali fattori di rischio infettivo e segnalarli in cartella con il programma terapeutico e diagnostico relativo. Neonato critico/sintomatico Il neonato viene identificato in prima istanza in base alla presenza o meno di segni clinici indicativi/suggestivi per sepsi. Prevalenza dei principali sintomi di sepsi neonatale Ipertermia 55% Cianosi 24% Ittero 35% Apnea 22% RDS 33% Distensione addominale 17% Gestione del Neonato a rischio di infezione early onset 3

4 Rifiuto dell alimentazione 28% Ipotermia 15% Vomito 25% Diarrea 11% In questa situazione esiste in letteratura accordo unanime sul fatto che una terapia antibiotica ad ampio spettro per via parenterale venga iniziata con urgenza fin dalla nascita od alla prima comparsa dei sintomi, previa l esecuzione degli esami colturali e dei markers biochimici di infezione. L obbiettivo in questo caso sarà quello di iniziare il più precocemente possibile la terapia antibiotica e nelle successive 72 ore confermare od interrompere il trattamento sulla base degli esami e del quadro clinico.( Neonato pauci/asintomatico La decisione di iniziare una terapia antibiotica va presa valutando l appartenenza del neonato ad una determinata classe di rischio in base a fattori di rischio perinatali, EG e PN,anamnesi Alto Rischio Corioamnionite (febbre materna > 38 C, L.A. maleodorante, Tensione Uterina, Tachicardia Fetale) pprom per EG < 32 settimane Neonati critici/sintomatici e/o sottoposti a manovre invasive Associazione di due fattori di medio rischio Gemello di affetto da infezione materno-fetale Neonati di EG < 32 W non altrimenti spiegata Colonizzazione materna con GBS associata ad un fattore di rischio Il TRV GBS+ non rappresenta fattore di rischio In caso di TC avvenuto a membrane integre e a travaglio non avviato. Il neonato verrà sottoposto ad una valutazione diagnostica (Esame emocromocitometrico con formula, proteina C reattiva, emocoltura, Rx torace se sintomi respiratori, rachicentesi se associati segni/sintomi neurologici) con successivo inizio della terapia antibiotica ad ampio spettro per via parenterale. Il trattamento verrà confermato od interrotto nelle successive 72 ore sulla base degli esami e del quadro clinico. Medio Rischio Temperatura materna > 38 C nelle 48 h precedenti il parto IVU materna non trattata nell ultima settimana di gestazione Precedente figlio affetto da infezione early-onset da GBS pprom per EG > 32 settimane Neonati di EG < 35 w non altrimenti spiegata Batteriuria da GBS nell attuale gravidanza Colonizzazione materna con GBS o sconosciuta senza profilassi adeguata L associazione di 2 o più fattori aumenta il livello di rischio e comporta il passaggio al grado immediatamente più elevato. La PAIP è considerata adeguata ed efficace se somministrata almeno 4 ore prima del parto. Il TRV GBS+ non rappresenta fattore di rischio In caso di TC avvenuto a membrane integre e a travaglio non avviato. Arbitrariamente, sulla base della scarsa specificità della PCR nel corso delle prime ore dalla nascita, si considerano patologici valori pari o superiori a 2 mg/dl a qualsiasi tempo dell'indagine. Il neonato verrà sottoposto ad una valutazione diagnostica (Esame emocromocitometrico con formula, proteina C reattiva, emocoltura, Rx torace se sintomi respiratori, rachicentesi se associati segni/sintomi neurologici) e monitoraggio Gestione del Neonato a rischio di infezione early onset 4

5 clinico. La comparsa di sintomatologia clinica suggestiva di sepsi o l eventuale alterazione dei parametri di laboratorio, comporterà l inizio della terapia antibiotica ad ampio spettro per via parenterale come da neonato critico/sintomatico. Il trattamento verrà confermato od interrotto nelle successive 72 ore sulla base degli esami e del quadro clinico. Basso Rischio L.A tinto, maleodorante APGAR < 7 a 5 non altrimenti spiegato PROM per EG > 37 settimane Neonati di PN > 1500 e < 2500 g Neonati < 37 w senza fattori di rischio Colonizzazione materna con GBS con profilassi adeguata L associazione di 2 o più fattori aumenta il livello di rischio e comporta il passaggio al grado immediatamente più elevato. Il neonato verrà sottoposto a monitoraggio clinico per 48 ore senza effettuazione di esami. Il monitoraggio clinico prevede che il neonato sia valutato direttamente da un operatore almeno una volta a turno. La comparsa di sintomatologia clinica suggestiva di sepsi comporterà l inizio della terapia antibiotica ad ampio spettro per via parenterale come da neonato critico/sintomatico previa valutazione diagnostica Il neonato di EG > 37 w con PAIP adeguata ed asintomatico può essere dimesso a 24 h salvo diversi impedimenti e la possibilità di controllo medico. Sono stati identificati i seguenti indicatori 1) N donne con Tampone vaginale effettuato/totale delle donne afferite al punto nascita atteso pari/superiore a 0.9 2) N profilassi intrapartum (PAIP) complete adeguate/n Donne GBS+ atteso pari/superiore a 0.8 3) Conformità riconoscimento classe di rischio/totale procedure messe in atto atteso pari/superiore a 0.9 4) Conformità procedura rispetto alla classe di rischio/totale procedure messe in atto atteso pari/superiore a ) Incidenza/anno Sepsi early onset clinicamente accertate tasso di incidenza atteso pari/inferiore a 3/1000 (0.5/1000 da GBS) Obiettivi raggiunti e risultati ottenuti Il è in fase di completa attuazione (a regime dal giugno 2009) E' già disponibile un primo audit relativo ai principali indicatori riferito al primo nonestre di attività I risultati sono riassunti in tabella Indicatore Atteso Risultato N Donne con Tampone Vaginale effettuato sul totale delle donne > 0,8 0,95 N Profilassi intrapartum complete sul totale delle donne GBS+ > 0, Conformità procedura rispetto alla classe di rischio sul totale delle procedure messe in atto Gestione del Neonato a rischio di infezione early onset 5

6 > 0,85 0,92 Conformità riconoscimento classe di rischio sul totale delle procedure messe in atto > 0,9 0,96 Incidenza infezione early-onset di qualsiasi tipo < 3/1000 0,5/1000 L'indicatore n 1 definisce elevata qualità della presa in carico della gravida e del percorso ostetrico fino al parto L'indicatore n 2 relativo al numero di profilassi intrapartum complete non ha raggiunto il risultato atteso. Le procedure di verifica hanno eveidenziato un non allineamneto delle attività assistenziali nelle donne sottoposte ad induzione farmacologica da parto. La procedura è stata sottoposta ad azione di correzione ed è al momento sotto monitoraggio. Gli indicatori 3 e 4 evidenziano un 'elevata osservanza della procedura e la facilità della sua applicazione pratica La procedura non ha impattato, nel tempi di applicazione, sull'incidenza di sepsi clinicamente evidenti. Tutti i neonati che hanno presentato infezione (0,5/1000) sono stati trattati nei tempi congrui e non hanno evidenziato sequele. La valutazione dell'impatto sull'utilizzo dei farmaci ha evidenziato una riduzione dell'utilizzo di antibiotici dal 15.7 al 4.2%. Le procedure diagnostiche sono state effettuate nel 10% dei casi, in linea con le migliori evidenze. Gestione del Neonato a rischio di infezione early onset 6