Che cosa è un Diverticolo del Colon?

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Simone Leo
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1 Che cosa è un Diverticolo del Colon? E una estroflessione sacciforme della mucosa e della sottomucosa, laddove le arterie perforanti attraversano lo strato muscolare Si tratta pertanto di diverticoli falsi o pseudodiverticoli (i veri sono quelli formati da tutti gli strati della parete) La parte del colon più interessata è la regione sigmoidea In genere sono multipli, e quindi si parla di DIVERTICOLOSI

2 DEFINIZIONE La presenza di diverticoli del colon non è per forza associata a sintomi. Si parla di Malattia Diverticolare del colon quando vi sono i sintomi (dolore ) E può essere: - Non Complicata - Complicata

3 Diverticolosi del Colon Prevalenza per Età e per Sesso 40aa 5% 60aa 30% 80aa 65% <50aa Più frequente nei maschi 50-70aa Lieve preponderanza femminile >70aa Più frequente nelle femmine

4 Malattia Diverticolare Colpisce circa il 50% della popolazione adulta-anziana (>50 aa), nel mondo occidentale (razza, alimentazione, fattori ambientali) Fino all 80% dei pazienti è asintomatico 20% sintomatico, di cui..: 15% non complicato 5% complicato

5 Etiopatogenesi? Ipotesi ambientale (fibre ) Ipotesi genetica (m. del tessuto connettivo: diselastosi)

6 32% 6-15% 37% 52% 0,1% 1% 0% 42,5% Prevalenza della malattia diverticolare del colon, basata su studi autoptici

7 Formazione del Diverticolo (falso: Psedodiverticolo)

8 Malattia Diverticolare Formula di Laplace P=T/r oppure T= P x r P= pressione intraluminale T= tensione r = raggio

9 Malattia Diverticolare (+ diverticoli = + probabilità di sintomi)

10 Diverticolosi del Colon Sede Sigma 72 Sigma ed altri segmenti 108 Solo altri segmenti 42 n=222 pazienti

11 Colon normale

13 Evoluzione della MD nel tempo

14 Malattia Diverticolare Classificazione Clinica (I) - Asintomatica - Sintomatica: Non complicata (75%): forma lieve Complicata (25%): - forma moderata - forma severa

15 Diverticolosi del Colon

16 Malattia Diverticolare Lieve

17 Clinica Malattia Diverticolare Forme Lievi: Clinica ed Iter Diagnostico Dolore in fossa iliaca sinistra, lieve, diurno, di solito attenuato dall emissione di aria, talvolta esacerbato dai pasti Alterazione dell alvo: stipsi, diarrea, alvo alterno Distensione addominale Esame urine, Emocromo, VES, Ecografia, TC multistrato-colonscopia virtuale, RM, Clisma a doppio contrasto (in via di obsolescenza)

18 RM T2 pesata, diverticolo ispessimento parietale TC tridimensionale

19 Malattia Diverticolare Classificazione Clinica (II) Sintomatica Forma moderata Coinvolgimento peridiverticolare circoscritto e transitorio

20 Malattia Diverticolare Moderata

21 Immagine di clisma a doppio contrasto basata su dati RM TC assiale bidimensionale con diverticoli ed ispessimento muscolare

22 Malattia Diverticolare Forme Moderate: Clinica ed Iter Diagnostico Clinica Dolore severo in fossa iliaca sinistra, Stipsi, Distensione addominale, Febbre Emocromo, VES, Esame urine, Ricerca del sangue occulto, Ecografia, Rx Diretta Addome TC o RM Soltanto dopo la fase acuta: esami radiologici con contrasto

23 Malattia Diverticolare Classificazione Clinica (III) Sintomatica Forma severa Microperforazione con infiammazione sierosa Ascesso pericolico (23%) Peritonite diffusa (purulenta e fecale) Fistola (2%) Ostruzione (10%) Sanguinamento

24 Malattia Diverticolare Severa

25 Malattia Diverticolare Forme Severe: Clinica ed Iter Diagnostico Clinica Dolore severo in fossa iliaca sinistra, di notevole intensità e durata, non facilmente risolvibile Febbre remittente elevata Alvo chiuso o diarrea (paradossa) Emocromo, VES, Indici di Attività Infiammatoria, Esame urine, Rx Diretto dell Addome, Ecografia, TC o RM MAI in fase acuta: Endoscopia o Clisma a doppio contrasto

Malattia Diverticolare Terapia Medica Forme lievi Fibre vegetali, mucillagini, antispastici, probiotici, eventualmente antibiotici non assorbibili (Rifamixina); Mesalazina Forme moderate In fase

26 Malattia Diverticolare Terapia Medica Forme lievi Fibre vegetali, mucillagini, antispastici, probiotici, eventualmente antibiotici non assorbibili (Rifamixina); Mesalazina Forme moderate In fase acuta: metronidazolo, rifoamixina. Prevenzione: come sopra Forme severe In fase acuta: nulla per os, aspirazione naso-gastrica, antibiotici per via sistemica, antidolorifici, fluidi ed elettroliti per e.v. Prevenzione: come sopra

27 Ascesso Diverticolare La formazione un ascesso diverticolare dipende dall abilità del tessuto pericolico di mantenere localizzata la diffusione del processo infiammatorio La limitata diffusione della perforazione, forma un flemmone mentre l ulteriore progressione crea un ascesso

28 MD: ascesso parietale

29 Ascesso Diverticolare Segni e sintomi: febbre+/- leucocitosi nonostante la terapia antibiotica, massa palpabile

30 Ascesso Diverticolare Trattamento: Piccoli ascessi pericolici: il 90% risponde agli antibiotici ed al trattamento conservativo Piccole raccolte, semplici e ben definite, possono essere trattate con Drenaggio Percutaneo (76% di successo da solo, 100% +antibiotici) Fattori predittivi di insuccesso della PAD: 1. Raccolte multiloculari 2. Ascessi associati a fistole enteriche 3. Ascessi contenenti materiale solido o semisolido

31 Perforazione Libera E un evento raro, Si verifica in pazienti immuno-compromessi E associata ad un alta mortalità, fino al 35% dei casi Richiede un intervento chirurgico d urgenza

32 Fistole Si verificano in circa il 2% dei pazienti con malattia diverticolare complicata La fistola origina da un processo infiammatorio locale che esita in ascesso che si decomprime aprendosi in un viscere vicino o sulla cute Di solito sono singole

33 Fistole Sono più frequenti: negli uomini, rispetto alle donne (2:1) nei pazienti già sottoposti a chirurgia sull addome nei pazienti immuno-compromessi

34 Fistole nella Malattia Diverticolare Colo-vescicali (65%) Colo-vaginali (25%) Colo-cutanee Colo-enteriche

35 Malattia Diverticolare Severa lungo tragitto intramurale

36 Malattia Diverticolare Severa fistola e ascesso pericolico

37 Malattia Diverticolare Severa Immagine sagittale STIR Fistola colo-vescicale

38 RM T2 pesata MD severa, ascesso con livello RM, fistola sigma-utero isteroscopia

39 Sanguinamento La MD è responsabile del 30-50% dei casi di sanguinamento massivo per retto Il 15% di tutti i pazienti con MD sanguinerà in un momento della vita Il sanguinamento è nel 33% dei casi massivo, improvviso, asintomatico, richiede trasfusioni Nel 70-80% dei casi cessa spontaneamente I FANS sembrano aumentare il rischio di sanguinamento

40 Sanguinamento Il colon destro è responsabile del 49-90% dei sanguinamenti da MD Il 30% di coloro che hanno sanguinato, sanguinerà un altra volta e di questo il 50% risanguinerà una terza volta Gostout CJ et al J Clin Gastroenterol 1992;14:260-7 Caserella WJ et al NEJM 1972;286:450-3

41 Sanguinamento Metodi per identificare la sorgente: Arteriografia selettiva (1-1,3ml/min) Scintigrafia (0,1ml/min) con Tecnezio 99m Globuli rossi marcati Colonscopia (dopo ore dalla fine dell emorragia)

43 Malattia Diverticolare Classificazione in base al decorso MD Acuta Cronica Continua Intermittente

44 Malattia Diverticolare Indagini Strumentali Colonscopia: MD reperto occasionale nelle forme asintomatiche; prudenza nelle forme sintomatiche; utile nel sanguinamento: possibilità di posizionamento clips Ecografia, RM, TC Valide per rilevare ispessimento della parete colica, ascessi, fistole, patologie associate Urografia e cistografia retrograda Utili nel sospetto di fistola colon- vescicale

46 Malattia Diverticolare Terapia Chirurgica Chirurgia in elezione: 1. Quando fallisce il trattamento medico di un episodio acuto 2. In caso di attacchi acuti non adeguatamente controllati dalla terapia medica 3. Fistola colo-vescicale Chirurgia d urgenza In caso di complicanze maggiori: ascesso, peritonite, sanguinamento

47 Secondary Causes of Constipation Mechanical Obstruction Anal stenosis Colorectal cancer Extrinsic compression Rectocele or sigmoidocele Stricture Medications Antacids Anticholinergic agents (antiparkinsonian, antipsychotics, antispasmodics, tricyclic antidepressants) Anticonvulsants (carbamazepine, phenobarbital) Antineoplastic agents (vinca derivatives) Calcium channel blockers (verapamil) Diuretics (furosemide) 5-HT 3 antagonists (e.g., alosetron) Iron supplements Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Mu-opioid agonists (loperamide, morphine) Metabolic and Endocrinologic Disorders Diabetes mellitus Heavy metal poisoning (e.g., arsenic, lead, mercury) Hypercalcemia Hyperthyroidism Hypokalemia Hypothyroidism Panhypopituitarism Pheochromocytoma Porphyria Pregnancy Neurologic and Myopathic Disorders Amyloidosis Autonomic neuropathy Chagas' disease Dermatomyositis Intestinal pseudo-obstruction Multiple sclerosis Parkinsonism Progressive systemic sclerosis Shy-Drager syndrome Spinal cord injury Stroke

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