Esperienza Istituto Europeo di Oncologia

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1 Pier Luigi DERIU Esperienza Istituto Europeo di Oncologia Responsabile Qualità ed Accreditamento Istituto Europeo di Oncologia Direttivo Nazionale Società Italiana di Verifica Revisione di Qualità 1

2 L Istituto Europeo di Oncologia in numeri. 2

3 Istituto Europeo di Oncologia L IEO è nato nel 1991 ed è un Centro per la ricerca e la cura del cancro. Ci sono i Laboratori di Ricerca e 226 letti di degenza. 3

4 Attività e staff 202 letti ordinari 24 DH 7 sale operatorie ricoveri 8586 interventi chirurgici prestazioni ambulatoriali 1050 staff 750 personale clinico 200 ricercatori 100 amministrativi 4

5 Attività di ricerca 5

6 Agenda Un cenno sull esperienza Joint Commission International ma non solo Da dove siamo partiti Che cosa abbiamo fatto I risultati e le criticità 6

7 Evidence Based Medicine Ri sk Ma na ge ment Si st ema Qualità Customer Satisfaction Technol ogy Assess ment Certifi cazione Indicatori Outcomes measurement Quality Assurance Audit TQM All inizio. Accr edita ment o ISO9000 Bench marki ng EFQM CQI Tot al Quality Management MCQ 7 Vision 2000 Procedure Peer Revi e w VRQ Carta dei Servizi Problem Solving

8 Volontà della Direzione di promuovere e sostenere il miglioramento della qualità COMITATO DI DIREZIONE COMITATI ISTITUZIO N ALI G R U P PI DI LAVOR O GRUPPIDI MIGLIORA M ENTO RIUNIONI DI REPARTO 8

9 Comitato Qualità IEO 1. Direttore Generale 2. Direttore Amministrativo 3. Responsabile Servizio Infermieristico 4. Direttore Scientifico 5. Direttore Risorse Umane 6. Direttore Marketing 7. Il Direttore Sanitario lo presiede 8. Il Responsabile del Servizio Qualità e Accreditamento funge da Segretario 9

10 Altri Comitati istituzionali Comitato Infezioni Ospedaliere Comitato Sale Operatorie Comitato Ospedale senza Dolore Comitato Farmaci e Dispositivi Medici Gruppo Valutazione Doc.ne Clinica Comitato Clinical Risk Management Comitato Educazione Sanitaria Comitato Emergenze ed Urgenze Comitato Ristorazione Ospedaliera 10

11 Comitato qualità Comitato Direttori Un esempio GRUPPO OPERATIVO CIO MCI Comitato Risk Management Farmacia SPP Laboratorio Responsabile microbiologia Referente operativo Medicina Preventiva DIVISIONI Referenti di Divisione ORGANIZZAZIONE E FLUSSI INFORMATIVI 11

12 I Referenti della Qualità Rete IEO Il ruolo di referente per la qualità è di: Fornire in maniera capillare un feedback al Comitato Qualità Segnalare eventuali eventi significativi per lo svolgimento di analisi più approfondite Suggerire, contribuire alla definizione e coadiuvare la monitorizzazione di indicatori Collaborare a livello di Comitati e a livello di gruppi di lavoro in progetti di miglioramento" 12

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14 Un esperienza fortemente influenzata dall accreditamento internazionale Joint Commission International 14

15 15 L Accreditamento Internazionale

16 Standard internazionali 368 standard focalizzati su importanti funzioni Focus sul paziente e sull organizzazione Adattabili a diversi contesti Core Set di standard obbligatori che tutte le organizzazioni devono raggiungere (198) Standard tradotti in italiano, tedesco, spagnolo, danese, portoghese 16

17 Standard internazionali standard Sezione I Accesso e continuita delle cure e dell assistenza (25) Diritti del paziente e della famiglia (36) Valutazione del paziente (44) Cura del paziente (70) Educazione del paziente e della famiglia (10) Sezione II Qualità e sicurezza del paziente (46) Prevenzione e controllo delle infezioni (21) Governo, leadership e direzione (30) Gestione e sicurezza della struttura (27) Qualifica e formazione continua dello staff (28) Management delle informazioni (31) 17

18 Il progresso verso il soddisfacimento degli standard nel Standard giugno 01 febbraio 02 dicembre 02 bold ,7% 24% 0% 18

19 Esito della visita finale standard 992 elementi misurabili 986 raggiunti 4 parzialmente raggiunti 2 non raggiunti (di standard non bold) 19

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21 A dicembre 2005 è prevista la nuova visita di accreditamento ma il nuovo manuale ha alzato l astina ed occorre saltare più in alto 21

22 Manuale edizione Standard 1041 elementi misurabili 198 standard bold : 589 elementi misurabili 171 standard non bold : 452 elementi misurabili 22

23 Nuovi standard Nuove regole Nuovi standard: gestione del dolore, assistenza sul paziente morente.. Molti standard non obbligatori sono diventati obbligatori Necessario il raggiungimento di una percentuale di non bold più alta (80%) Tracciabilità dei documenti (report, piani, procedure.) di almeno 6 mesi. 23

24 Uno sguardo su alcuni cardini dell accreditamento e le criticità Gestione della documentazione Progetti qualità Misurazione ed analisi della qualità Sicurezza del paziente e degli operatori Documentazione clinica Formazione per la qualità Customer satisfaction 24

25 Il sistema documentale Il sistema documentale è ispirato fortemente alle Norme ISO e risponde agli standard JCI 25

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30 Gestione della documentazione Al momento ci sono 795 documenti in controllo Criticità: 1. Purtroppo circa il 30% di questi sono scaduti (emessi da oltre 2 anni) ed occorre aggiornarli e riemetterli 2. La creazione e la diffusione dei documenti è ancora squilibrata: alcune aree ne producono molti e documentano tutto (le unità certificate) altre molto meno. 3. Le linee guida cliniche sono ancora poche rispetto alla produzione scientifica ed al reale utilizzo dell EBM 30

31 I progetti di miglioramento della qualità Quality day -Quality Award 31

32 Premiazione dei progetti di miglioramento realizzati nell anno. MILANO 14 NOVEMBRE 2003 SALA CONFERENZE 32

33 1 Classificato Valutazione di un programma di miglioramento della qualità di compilazione delle cartelle cliniche. S. Marchisio 33

34 Premiazione dei progetti di miglioramento realizzati nell anno. MILANO 12 NOVEMBRE 2004 SALA CONFERENZE 34

35 1 Classificato 2 Classificato 3 Classificato Sperimentazione di nuovi standard di monitoraggio clinico e di criteri per la dimissione dopo procedura endoscopica. Giancarla Fiori 35 Progetto di miglioramento della performance chirurgica dei medici assunti in qualità di Medico Assistente: percorso accelerato da osservatore a primo operatore. Victor Matei La sorveglianza delle infezioni della ferita chirurgica e dei CVC a breve termine in pazienti affetti da carcinoma colorettale; impatto dei protocolli gestionali. L. Tadini e R. Biffi

36 Progetti Qualità Il Quality Day (Award) è andato bene sono stati 25 i progetti nel 2004 e il livello qualitativo è sicuramente cresciuto Criticità Ci sono alcune Unità che non partecipano all iniziativa, altre mandano il titolo e si ritirano La partecipazione interna alla giornata (anche dei referenti) è troppo limitata (80 persone). 36

37 Monitor per la qualità e sicurezza del paziente Clinical scorecard 37

38 La Clinical Scorecard IEO, 3^ Ed. 35 indicatori, raggruppati in tre classi: Sicurezza e Rischio Clinico Infezioni ospedaliere Organizzazione clinica La quarta classe, da costruire con le singole Divisioni, riguarderà l efficacia clinica e quindi conterrà prevalentemente indicatori di outcome Criteri di selezione: processi ad alto rischio, standard Joint Commission, piano strategico Ogni indicatore ha una persona/gruppo di lavoro/comitato responsabile della validazione ed interpretazione dei dati Questi indicatori andranno ad alimentare progressivamente alcune aree della BSC 38

39 Sicurezza e Rischio Clinico 1.1 Mortalità perioperatoria 1.2 Rientri non programmati in sala operatoria 1.3 Eventi avversi in anestesia 1.4 Errori legati al trattamento farmacologico 1.5 Reazioni avverse a farmaci (ADR) 1.6 Incidenti a rischio biologico 1.7 Interventi di urgenza (Codici rossi /Codici gialli) 1.8 Sicurezza in Medicina Nucleare 1.9 Tossicità in Radioterapia 1.10 Sicurezza in Laboratorio 1.11 Contaminazione impianto idrico da Legionella 1.12 Cadute accidentali 1.13 Consenso informato 39

40 Infezioni ospedaliere 2.1 Polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP) 2.2 Polmoniti nosocomiali 2.3 Polmoniti da Legionella (pazienti) 2.4 Infezioni della ferita chirurgica 2.5 Infezioni delle vie urinarie 2.6 Batteriemie correlate a CVC 2.7 Antibioticoprofilassi in chirurgia 40

41 Organizzazione clinica 3.1 Degenza media (pre- e post-operatoria) 3.2 Peso relativo DRG 3.3 Utilizzo prericovero chirurgico 3.4 Attrazione pazienti extra regione 3.5 Specificità ricoveri in divisioni chirurgiche 3.6 Ricoveri di urgenza 3.7 Appropriatezza regime di ricovero 3.8 Appropriatezza nella richiesta di sangue 3.9 Puntualità sessioni operatorie 3.10 Interventi rinviati 3.11 Approccio multidisciplinare 3.12 Tempestività chiusura SDO 3.13 Correttezza di codifica SDO 3.14 Qualità della documentazione clinica 3.15 Tempestività rilascio documentazione clinica 41

42 3.5 Ritorni non programmati in sala operatoria% Esempio REPORT 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - Jul Aug Sept Octo Nove Dece Janu Febr Marc April May Giun Jul Aug Unplanned return in OR Goal 42

43 La clinical scorecard è strettamente collegata alla balanced scorecard 43

44 L architettura del Balanced Scorecard Qualità processi formativi Apprendimento Sviluppo Dimensione internazionale Attrattività Relazioni esterne Economicità Sicurezza Collaborazione/teamwork Valorizzazione R.U. (apprendimento) Learning IEO vision Research (innovazione) (tutela (tutela della della salute) salute) Clinical Clinical Approccio multidisciplinare Qualità dell assistenza Qualità del servizio Innovazione clinica Comunicazione Fund raising Delivery progetti Produzione scientifica Visibilità scientifica 44

45 (apprendimento) (apprendimento) Teaching Teaching IEO vision (tutela (tutela della della salute) salute) Clinical Clinical Quali key performance indicators? Qualità dell assistenza Research (innovazione) (innovazione) KPA n. 2 Dimensione QUALITÀ DELL ASSISTENZA Clinical perspective Descrizione Indicatori (KPI) Capacità di assicurare al paziente un livello assistenziale qualitativamente adeguato. 1. Qualità della cartella clinica 2. % ricoveri inappropriati 3. % ricoveri non chirurgici 4. Infezioni delle ferite chirurgiche SSI 5. % reinterventi 6. Interventi ricostruttivi concomitanti nel tumore al seno 7. % follow up dei pazienti oncologici 8. % antibiotico profilassi 45

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47 Misurazione della qualità Gli indicatori rispetto alle prime edizioni della clicnical scorecard, entrano più nel bagaglio e tra gli strumenti di lavoro di ogni singolo Comitato. Alcuni indicatori sono stati assorbiti dalla balanced scorecard. Criticità C è il rischio che essendo tante le misure ci sia confusione e disorientamento e che gli indicatori siano interpretati come misure di efficienza e perdano il ruolo di monitor della qualità o per la loro complessità di insieme non sia possibile fornire una interpretazione univoca. 47

48 Risk Management 48

49 Sicurezza dei pazienti e degli operatori E stata acquisita e consolidata la figura del risk manager nell Istituto. Il processo è stato revisionato e migliorato. Alcune procedure che migliorano la sicurezza negli ambiti più critici sono state scritte ex novo o riviste. Si sta affiancando alla gestione del rischio con metodologie reattive (6 root causes analysis) quelle proattive (FMEA -HFMEA). Criticità Le segnalazioni degli eventi avversi e soprattutto degli errori nella somministrazione dei farmaci sono ancora al di sotto della realtà. 49

50 Documentazione clinica La documentazione clinica è sicuramente il banco di prova più importante e più impegnativo e maggiormente critico. Un grosso sforzo si sta portando avanti con un gruppo di lavoro specifico, con una survey su cartelle chiuse ed aperte, con l archivio. Criticità Ci sono ancora alcuni requisiti che sono carenti nella documentazione clinica (il controllo sulle terapie, la segnalazione delle diete, anamnesi infermieristica in ambulatorio ) 50

51 Formazione per la qualità 2004: tutti i neoassunti, borsisiti, specializzandi hanno avuto un orientamento sulla qualità, un corso sul rischio clinico in settembre partecipazione ai martedì dell infermiere in dicembre interventi in corsi organizzati dalle varie Unità ottobre e novembre il15 e 16 marzo è stato organizzato un corso per valutatori interni di qualità nel quale formeremo 22 persone che avranno il compito di eseguire le verifiche interne delle Unità Certificate (4) ma che utilizzeremo anche nelle altre unità per la verifica degli standard JCI. Il 29 giugno ci sarà un corso sulla qualità per i direttori A settembre è stato programmato un corso sulla metodologia della progettazione per i referenti della qualità 51

52 Customer satisfaction 52

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55 Customer satisfaction Sono stati elaborati i questionari del 2 semestre Il numero dei questionari ricevuti dai reparti è stato di 601 (200 in più rispetto alla precedente rilevazione). Criticità Si sono evidenziate criticità relative: all orientamento del paziente all Istituto. assegnazione e presentazione del medico di riferimento comunicazione paziente -operatore ristorazione 55

56 Molti cambiamenti nell organizzazione sono avvenuti, ma quanti sarebbero stati attuati a prescindere dell accreditamento JCI? Non lo so :..forse molte di queste ma: con tempi molto più lunghi, con un metodo più approssimativo e con molti errori, non avremmo avuto la possibilità di confrontarci con altre strutture nazionali ed internazionali non avremmo avuto un buon stress legato alle scadenze delle visite e delle consulenze avremmo iniziato con pezzi dell organizzazione e, probabilmente, ogni volta che avremmo raggiunto alcuni requisiti importanti altri si sarebbero persi per strada (sarebbero stati fuori range). 56

57 di certo questo processo/strumento. ha creato uno stimolo importante per l organizzazione perché proceda verso il miglioramento continuo. 57

58 Non sappiamo se l accreditamento Joint Commission sia migliore degli altri strumenti (alcuni dei quali sono stati utilizzati per alcuni ambiti es. ISO per documentazione), e forse questo non è nemmeno importante, l importante è che abbiamo iniziato tutti assieme un viaggio che come tutti i viaggi ci stanca e ci da stress.. ma che ha fatto in modo che vincessimo la nostra pigrizia, i nostri falsi problemi e vedessimo cose che diversamente forse non avremmo mai visto.. Grazie per la Vostra attenzione! pierluigi.deriu@ieo.it 58