Roberto Carloni. Genova, 24 febbraio 2015

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1 La riorganizzazione delle attività di controllo delle infezioni correlate all assistenza quale esito della Commissione tecnico-scientifica per la valutazione delle attività di gestione del rischio clinico presso l IRCSS A.O.U San Martino- IST e nell intera rete ospedaliera regionale Roberto Carloni Genova, 24 febbraio 2015

2 Dall emergenza alla quotidianità Roberto Carloni Genova, 24 febbraio 2015

3 Oggi parleremo.. del Piano della Prevenzione: primo atto programmatorio in cui si tratta l argomento delle infezioni correlate all assistenza della diffusione di batteri resistenti agli antibiotici quale rilevante problema di sanità pubblica: l emergenza degli Enterobatteri multiresistenti delle azioni poste in essere dal Ministero della Salute e dalla Regione Liguria in tema di infezioni correlate all assistenza della programmazione futura

4 Il Piano Regionale della Prevenzione Il Piano prevenzione , proseguito poi nel 2008, prevedeva azioni per incrementare le attività di controllo delle infezioni ospedaliere nell ambito della linea progettuale relativa alla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro In tale ambito nel corso del 2007 la Regione Liguria ha attuato un progetto volto a effettuare la rilevazione del tasso di Prevalenza delle Infezioni Correlate all assistenza (ICA) presso le strutture degenziali ospedaliere pubbliche dell intera rete ligure Tale studio ha fornito un istantanea della epidemiologia della Infezioni correlate all assistenza (ICA) in Liguria, che è stato impiegato come punto di partenza per la pianificazione dei programmi di sorveglianza e di controllo

5 CHI CERCA TROVA Tasso di prevalenza delle infezioni correlate all assistenza (ICA) negli ospedali liguri La prevalenza di infezioni stimata si aggirava attorno al 9%, con una grande variabilità tra strutture ospedaliere Le infezioni del tratto urinario (30,0%) e infezioni delle vie respiratorie (26,1%) presentavano la più alta frequenza relativa; le infezioni del sito chirurgico risultavano pari all 11,6% Le Unità di terapia intensiva (42.5%) e le unità di emato-oncologiche (13.3%) mostravano la più alta prevalenza specifica di ICA

6 PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE - Anno 2009

7 Indagine ricognitiva sulle attività di sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere nelle Aziende Sanitarie liguri variabilità nella composizione quali-quantitativa dei CIO aziendali - numero di nominativi indicati da 1 a 8, con un valore medio di 3,3 componenti; - figure professionali coinvolte: nel 50% dei casi il gruppo operativo comprende entrambe le figure, medica ed infermieristica - nessuno soddisfa i requisiti indicati dalla Circolare Ministeriale n. 52/1985, non comprendendo tutte le cinque principali figure menzionate da quest ultima (medico di direzione sanitaria, microbiologo, farmacista o farmacologo, infettivologo, infermiera addetta al controllo o altra figura infermieristica) - più frequentemente si tratta di infermieri affiancati da medici di direzione sanitaria - Gli infermieri addetti al controllo delle infezioni (ICI) in talune Aziende non totalmente dedicati (nel senso che fanno anche dell altro)

8 Principali protocolli procedurali attivati dagli ospedali rispondenti Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie 8 Gestione CVC/CVP 3 Igiene delle mani 3 Linee guida per l isolamento in ospedale 3 Prevenzione delle ISC 2 Modalità prelievo, trasporto e conservazione campioni biologici 1 Alta disinfezione endoscopi flessibili e rigidi 2 Sanificazione e igiene ambientale 2 Prevenzione lesioni da decubito 1 Gestione dei rifiuti sanitari ospedalieri 2 Manipolazione degli alimenti/ristorazione 1 Sterilizzazione 2 Gestione stomie 1 Decontaminazione strumentario chirurgico immergibile 1 Procedure igieniche e comportamentali nel blocco operatorio 1 Prevenzione infezioni causate dalla dispersione di polveri provenienti da cantieri edili intraospedalieri 2

9 Il Piano Regionale della Prevenzione Innovazione culturale del personale sanitario: interventi formativi, elaborazione e diffusione di raccomandazioni regionali (gruppi di lavoro sterilizzazione, cateterismo urinario) Aprile 2014 Linee di indirizzo e raccomandazioni per il ricondizionamento dei Dispositivi Medici Riutilizzabili Stima regionale della frequenza dei microrganismi multi resistenti : identificazione degli alert e attivazione di flussi informativi sui microrganismi isolati in laboratorio

10 Ma nel frattempo nel mondo si aggira un nuovo spettro: i batteri multiresistenti!!

11 Un triste primato percentuale di ceppi di Klebsiella pn. carbapenemi resistenti isolati da infezioni invasive nei paesi europei che partecipano alla sorveglianza della resistenza antimicrobica % ,2% ,7% % ECDC- Antimicrobial resistance surveillance in Europe annual report of the EARS-Net

12 non solo Klebsiella pneumoniae Anche se Klebsiella pneumoniae rimane la specie maggiormente interessata, i vari tipi di carbapenemasi sono stati descritti in altre specie batteriche, appartenenti alla famiglia delle Enterobacteriaceae: Escherichia coli Serratia marcescens Citrobacter spp. Enterobacter spp.

13 La risposta del Ministero della Salute : Circolare del Ministero della Salute del 26 Febbraio 2013 Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi Documento predisposto con la collaborazione di: esperti delle autorità sanitarie a livello nazionale ISS-CNESPS, ISS-DMIPI, Università, Ministero della Salute referenti del Coordinamento Interregionale della Prevenzione valutato positivamente dal Consiglio Superiore di Sanità (maggio 2012) essendo una semplice Circolare Ministeriale, da molte Regioni è stata snobbata o comunque non applicata integralmente /o correttamente le indicazioni in essa contenute sono espresse in modo tale dar adito a interpretazioni diverse consentendo molta discrezionalità

14 I contenuti della Circolare Ministeriale Definizione di caso per la notifica delle batteriemie da CPE Istituzione della Sorveglianza nazionale delle batteriemie da Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli produttori di carbapenemasi Modalità di raccolta e trasmissione dei dati per il sistema di sorveglianza nazionale Misure di sorveglianza e controllo della trasmissione delle infezioni da CPE nelle strutture sanitarie A) sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE: al fine di contenere la diffusione dei CPE in ambito ospedaliero, si raccomanda di sottoporre a screening specifico, tramite tampone rettale o copro coltura ove ciò sia fattibile, viene inoltre suggerito di sottoporre.. B) modalità di controllo della trasmissione in ambiente ospedaliero

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17 Le prime indicazioni della Commissione tecnico-scientifica si rileva l assoluta necessità di azioni incisive e concrete da parte degli Organi regionali si sottolinea l assoluta urgenza di una regia centrale delle attività di monitoraggio e controllo delle ICA, fino ad oggi affidate ad iniziative delle singole realtà locali si segnala la criticità rappresentata dalla disomogenea distribuzione sul territorio in termini numerici e di figure professionali delle equipe dedicate alle attività di controllo delle ICA per quanto attiene la situazione rilevata presso l IRCSS AOU San Martino, considerato il contesto in cui il presidio si trova ad operare lavori in corso, trasformazioni e traslochi si richiama la Direzione Sanitaria e l equipe destinata al controllo delle ICA ad intensificare il monitoraggio e la sorveglianza sulla corretta applicazione delle procedure esistenti

18 Competenze relative alle ICA ad ARS DGR 379 del 4/04/2014 Con la DGR 379/2014 vengono aggiunte le attività in materia di ICA: Politiche di sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all assistenza, con compiti d indirizzo e coordinamento delle attività di monitoraggio e delle procedure d intervento mediante collaborazione con i CIO aziendali

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20 Una nota che possiamo considerare storica

21 Relazione conclusiva della Commissione tecnico scientifica

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23 Task force aziendale Protocollo regionale per la Gestione di Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi nelle strutture sanitarie 1) infermiere dedicato (secondo i criteri della C.M. 52/1985) 2) medico della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero 3) specialista in malattie infettive 4) specialista in microbiologia 5) farmacologo clinico 6) ingegnere clinico

24 Attività future regionali future Di seguito vengono sinteticamente elencate le attività future in parte ispirate dai suggerimenti forniti dagli esperti extra-regionali della suddetta Commissione ed in parte emerse durante gli incontri del Gruppo tecnico regionale: 1. Predisporre un sistema di valutazione dell applicazione delle misure di controllo indicate (check list, strumenti di audit, task force regionali con compiti ispettivi, indicatori all interno del Sistema di valutazione performance SSR) 2. Messa a regime del sistema di sorveglianza regionale dei microrganismi alert, già sperimentato all interno del Piano Regionale della Prevenzione (D.G.R. n del17/12/2010) ad oggi sono già state prese le seguenti decisioni definite le 11 classi di microrganismi oggetto di sorveglianza identificati i nominativi dei responsabili della trasmissione dei dati, a livello di ogni Azienda definita la periodicità del flusso, che dovrà prevedere due invii annuali di dati semestrali

25 Attività future regionali future (2) 3. Estensione gli indirizzi regionali alle strutture residenziali territoriali, prevedendo criteri specifici per l accreditamento istituzionale e un adeguato programma formativo 4. considerato che le ICA rappresentano una parte rilevante della gestione del rischio clinico, dovrà essere previsto il coinvolgimento diretto della Commissione Regionale di Coordinamento per il Rischio Clinico 5. Produzione di ulteriori linee di indirizzo alle Aziende per la gestione del rischio infettivo e per un uso responsabile degli antibiotici 6. Attuazione Piano Regionale della Prevenzione

26 Conclusioni In circa 12 mesi si è fatto molto lavoro e si sono programmate le attività future: si è partiti forse in modo non corretto ma obbligato - dalla gestione dell emergenza, ora con più tranquillità si può affrontare la quotidianità che non attira l attenzione dei media, ma è decisamente assai impegnativa molto ancora resta da fare, ma l aver posto le basi per una corretta conoscenza delle dimensioni del fenomeno rappresenta un passaggio fondamentale per la programmazione regionale restano parzialmente insoluti i problemi relativi alla carenza di risorse dedicate; nelle Direzioni Aziendali occorre un processo di maturazione culturale affinché le risorse impegnate per il controllo delle ICA siano viste come un investimento e non come una fonte di spesa tutte le componenti del personale del SSR, debbono aver ben chiara l importanza del rispetto e della corretta applicazione delle procedure (meccanismi premianti/punenti)

27 Le tue mani possono essere pericolose Vi ringrazio per l ascolto