LA PERSO N A C O N DO LO RE : Q U A L I P O S S IB IL IT A E S C E L T E P E R L A Q U A L IT A D E L L A V IT A

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Nicola Massaro
7 anni fa
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1 LA PERSO N A C O N DO LO RE : Q U A L I P O S S IB IL IT A E S C E L T E P E R L A Q U A L IT A D E L L A V IT A IL DOLORE NELLA MEDICINA TRADIZIONALE: FISIOPATOLOGIA E APPROCCIO Madonna di Campiglio 9-10 aprile 2010 Luigi Umberto Romano

2 Definizione del dolore una spiacevole esperienza sensitiva ed emotiva associata ad un reale e/o potenziale danno tissutale, o descritta come tale. Il dolore è sempre un esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica ma ha anche un carattere spiacevole, e perciò, ad una carica emozionale. (International Association for the Study of Pain 1979).

3 Dolore: attivazione, trasmissione, Elaborazione e percezione (1) In molti casi il dolore acuto, inadeguatamente trattato, conduce al dolore cronico. Per capirne le motivazioni, bisogna comprendere i processi alla base della attivazione, trasmissione ed elaborazione del dolore.

4 Trasduzione sensoriale I recettori trasformano un segnale esterno in un potenziale di membrana Due tipi di terminazioni sensoriali: - terminazioni nervose - cellule epiteliali specializzate

5 Recettori Sensoriali Somatici Viscerali Chemorecettori (gusto, odorato) Chemorecetori (ematochimici, osmorecettori) Termorecetori Barorecettori(pressione ematica) (temperatura Fotorecettori (visione) Barocettori (suono, equilibrio) Propriocettori (trazione muscolare)

6 Recettori sensoriali

7 Definizione di nocicezione E per così dire il dolore fisiologico. In esso strutture periferiche finalisticamente dedicate alla rilevazione degli insulti e dei danni tissutali, i nocicettori presenti in strutture somatiche e viscerali, vengono attivati e trasmettono l impulso alle strutture centrali. L integrazione a vari livelli della nocicezione e la percezione finale da parte del Sistema Nervoso Centrale costituisce il dolore accusato dal paziente. 1

8 Trasmissione dello stimolo doloroso Lo stimolo doloroso è trasmesso attraverso le fibre Aδ e C dei nocicettori

9 Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali Nel midollo spinale, avviene la trasmissione ad un neurone di secondo ordine I neuroni di secondo ordine si portano nella parte controllate del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale (tratto di Gowers)

10 Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale (1) Im portanti neurotrasmettitori eccitatori sono la sostanza P, la neurochinina A ed il glutammato

11 Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale (2) Lo stimolo doloroso induce rilascio di neurotrasmettitori eccitatori nel midollo spinale

12 Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale (3) I neurotrasmettitori post-sinaptici inducono l insorgenza di un potenziale d azione, che determina un ulteriore trasmissione del dolore

13 Inibizione discendente del dolore a livello spinale (gate control) L inibizione discendente è un meccanismo di difesa dell organismo contro il dolore

14 Inibizione discendente del dolore a livello spinale (1) La serotonina e la noradrenalina inibiscono la trasmissione del dolore

15 Inibizione discendente del dolore a livello spinale (2) Le endorfine inibiscono il rilascio di neurotrasmettitori e stabilizzano le membrane post-sinaptiche

16 Mesencefalo: la struttura più importante è rappresentata dai collicoli superiori. Le proiezioni ascendenti entrano nel controllo di comportamenti sensoriali-motori in risposta al dolore. I collicoli superiori sono importanti nella coordinazione dei movimenti del viso della testa e del collo, evocati da stimoli dolorosi meccanici e termici. Talamo Gruppo posteriore: riceve la maggior parte delle fibre del tratto spinotalamico e una minor quantità del lemnisco mediale. Rispondono a stimoli dolorosi, hanno campi recettivi bilaterale senza organizzazione somatotopica Sistema limbico: partecipa a diversi aspetti del dolore. La natura affettiva degli stimoli dolorosi La risposta motoria agli stimoli dolorosi L apprendimento associato alla precisione ed alla capacità di evitare gli stimoli dolorosi. La corteccia cingolata anteriore rappresenta la zona cardine dell integrazione emozionale della percezione nocicettiva cronica Corteccia Somatosensoriale primaria SI Somatosensoriale secondaria SII Corteccia insulare Corteccia orbitale ventrolaterale

17 Cronicizzazione del dolore

18 Classificazione del dolore Secondo la patogenesi dolore nocicettivo dolore neuropatico Secondo la durata dolore acuto dolore cronico Secondo la sede d insorgenza dolore viscerale dolore somatico Secondo la causa dolore neoplastico dolore post operatorio

19 Classificazione secondo la patogenesi

20 C ause f is io p a t o lo g ic h e sensibilizzazione centrale sensibilizzazione periferica

21 Sensibilizzazione periferica Riduzione della soglia di stimolazione dei nocicettori periferici Incremento di reattività allo stimolo nocicettivo Sviluppo di attività spontanea Attivazione di neuroni silenti ("addormentati") Infiammazione neurogena

22 Principi di sensibilizzazione periferica (1) La cute possiede numerosi nocicettori. Le fibre C giocano un ruolo importante nella sensibilizzazione

23 Principi di sensibilizzazione periferica (2) Le fibre nervose rispondono agli eventi dannosi producendo un potenziale d azione

24 Principi di sensibilizzazione periferica (3) Il rilascio di mediatori dell infiammazione attiva i neuroni silenti e sensibilizza i nocicettori

25 Principi di sensibilizzazione periferica (4) Le fibre afferenti C rispondono allo stimolo attraverso il rilascio di neuropeptidi in periferia [sostanza P, peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP), neurochinina A]. Ciò induce infiammazione neurogena

26 Principi di sensibilizzazione periferica (5) La sensibilizzazione, l attivazione di neuroni silenti e l infiammazione neurogena amplificano gli effetti degli stimoli nocicettivi.

27 Sensibilizzazione centrale

28 Principi di sensibilizzazione centrale (1) I neurotrasmettitori eccitatori stimolano i neuroni delle corna dorsali

29 Principi di sensibilizzazione centrale (2) Stimoli dolorosi ripetuti attivano i recettori NMDA ( wind-up ) -importanti nella mediazione degli stimoli nocicettivi e nello sviluppo del dolore cronico

30 Principi di sensibilizzazione centrale (3) Un eccitazione intensa e persistente dei neuroni delle corna dorsali porta a modificazioni strutturali

31 Principi di sensibilizzazione centrale (4) Questi processi di sensibilizzazione aumentano l attività spontanea e la risposta allo stimolo algogeno dei neuroni centrali.

32 Principi di prevenzione della sensibilizzazione (1) allodinia: risposta dolorosa verso stimoli normalmente non dolorosi iperalgesia: risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli di solito dolorosi

33 Principi di prevenzione della sensibilizzazione (2)

34 Approcci per la prevenzione dei processi di sensibilizzazione (1)

35 Approcci per la prevenzione dei processi di sensibilizzazione (2) -FARMACI-

36 L approccio e la cura della persona sofferente deve avvalersi di un confronto multidisciplinare ed olistico, considerando i fini meccanismi che sottendono alla regolazione biologica del dolore ed i complessi condizionamenti che questi subiscono attraverso l esperienza dell individuo.

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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