DELIBERAZIONE N. 49/14 DEL

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1 Oggetto: Programmi di screening oncologico organizzato. Ripartizione delle risorse disponibili nel Bilancio regionale UPB S cap. SC (euro ) cap. SC (euro ) cap. SC (euro ). L Assessore dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale riferisce che i programmi di screening oncologico organizzato costituiscono un complesso intervento di sanità pubblica rivolto a gruppi di che non mostrano sintomi specifici di malattia ma che, per età o per altre condizioni, presentano un aumentato rischio, e ai quali è offerto attivamente un percorso sanitario finalizzato all individuazione precoce dei tumori o di lesioni precancerose, percorso che prevede un primo test diagnostico ed eventualmente gli accertamenti di approfondimento e i trattamenti successivi del caso. I programmi di screening oncologico organizzato, attualmente inclusi nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) di cui al D.P.C.M , e quindi garantiti gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale, perché di documentata efficacia in termini di riduzione dell incidenza o della mortalità specifiche, sono i seguenti: screening organizzato del tumore della mammella, rivolto alle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni, che prevede la mammografia quale test di primo livello da effettuare ogni 2 anni; screening organizzato del cervico carcinoma uterino, rivolto alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni, che prevede il pap test (esame citologico) quale esame di primo livello da effettuare ogni 3 anni; screening organizzato del carcinoma colorettale, rivolto alla maschile e femminile di età compresa tra i 50 e i 69 anni, mediante la ricerca del sangue occulto nelle feci quale test di primo livello, da effettuare ogni 2 anni. L Assessore rammenta che sia il Piano Regionale dei Servizi Sanitari sia i Piani Regionali della Prevenzione del 2005 e del 2010 (Delib.G.R. n. 29/2 del 5 luglio 2005 e Delib.G.R. n. 47/24 del ) hanno dettato gli indirizzi per l avvio e il consolidamento dei suddetti 1/10

2 Programmi da parte delle Aziende Sanitarie Locali. Le attività previste da ciascuna ASL sono state sostenute con una dotazione finanziaria importante, a valere sulle risorse vincolate del Fondo Sanitario Regionale, stanziate a partire dal 2006 e destinate a favorire gli investimenti iniziali e quindi a strutturare detti Programmi nella fase di start up e di consolidamento. L Assessore riferisce che, nonostante l impegno organizzativo e finanziario profuso, permangono, allo stato, numerose criticità e carenze di governance del sistema e di tipo organizzativo, con riflessi negativi sulla qualità delle prestazioni e sull efficienza dei programmi attivati. Al riguardo l Assessore sottolinea preliminarmente che, come tutti gli interventi di sanità pubblica, anche i Programmi di screening oncologico organizzato devono rispondere a determinati criteri che garantiscano: l equità nell accesso alle prestazioni; il controllo di qualità delle prestazioni; l interdisciplinarientà e il coordinamento delle attività; la valutazione del costo-efficacia dei percorsi attivati; la valutazione epidemiologica d impatto sull incidenza e la mortalità specifiche. L Assessore riferisce che i dati e le informazioni raccolte sul funzionamento del sistema regionale degli screening oncologici, sia mediante i questionari sull attività svolta annualmente, predisposti dall Osservatorio Nazionale Screening (ONS), sia mediante la mappatura dei percorsi organizzativi attivati da ciascuna ASL, mostrano numerose e rilevanti criticità che impongono una graduale revisione delle modalità operative attuali, al fine di rendere il sistema regionale tendenzialmente conforme ai criteri evidenziati. In particolare, le tabelle che seguono mostrano la situazione regionale relativamente al criterio dell equità territoriale di accesso alle prestazioni e alla qualità percepita da parte dell utenza, attraverso l esposizione di tre indicatori fondamentali calcolati per ciascuno dei tre programmi di screening oncologico di documentata efficacia: l estensione nominale (percentuale di target a livello regionale che può accedere al programma specifico in quanto attivato dalla propria Azienda Sanitaria Locale); l estensione effettiva (percentuale di target che riceve concretamente l invito ad effettuare il test di screening); l adesione effettiva (percentuale di target che aderisce all invito ricevuto. 2/10

3 Estensione nominale dei Programmi di screening oncologico organizzato ASL Programma Screening tumore della mammella Programma Screening tumore della cervice uterina Programma Screening tumore del colon retto Asl di Sassari attivo attivo* non attivo ASL di Olbia attivo attivo attivo ASL di Nuoro attivo attivo attivo ASL di Lanusei attivo attivo attivo ASL di Oristano attivo attivo attivo ASL di Sanluri attivo attivo attivo ASL di Carbonia attivo attivo attivo ASL di Cagliari attivo attivo attivo Popolazione target a livello regionale (percentuale di target coperta dai programmi di screening) % 100% 80,68% Dati questionari dell ONS *La ASL di Sassari, pur avendo avviato il percorso, non ha dimostrato attraverso il sitema informativo di averlo completato. L estensione nominale di ciascun programma mostra una situazione apparentemente buona a livello regionale, con l unica eccezione rappresentata dalla ASL di Sassari che non garantisce, a tutt oggi, alla di riferimento, l accesso al percorso di screening organizzato del tumore del colon retto e presenta rilevanti difficoltà organizzative per lo screening del tumore della cervice uterina. L estensione nominale va letta alla luce del dato sulla estensione effettiva che esprime la reale capacità del sistema regionale di garantire concretamente ed in modo uniforme la medesima opportunità di salute a tutti gli aventi diritto, attraverso l allestimento di spazi organizzativi adeguati, in termini di strutture, personale e attrezzature, tali da consentire l invito, e quindi l erogazione effettiva delle prestazioni, sia di primo livello (test di screening), sia di approfondimento, alla target, nel rispetto del criterio del costo-efficacia degli interventi. 3/10

4 La percentuale di adesione all invito è un indicatore proxy esplicativo della qualità percepita dall utenza ed esprime, di conseguenza, il livello di gorvernance del sistema dal punto di vista dei processi di comunicazione/informazione e relativamente agli altri aspetti connessi all efficacia/qualità delle prestazioni offerte, per esempio in termini di rispetto dei tempi di attesa dichiarati. Programma di screening del tumore della mammella: anno inizio screening redidente (donne) nella fascia di età bersaglio (50-69 anni) bersaglio annua numero inviti annui n. rispondenti annui estensione effettiva % adesione effettiva % ASL di Sassari ,67 47,64 ASL di Olbia ,08 45,58 ASL di Nuoro ,79 48,53 ASL di Lanusei ,10 63,66 ASL di Oristano ,93 48,83 ASL di Sanluri ,80 55,22 ASL di Carbonia ,06 38,04 ASL di Cagliari ,94 36,80 Regione ,25 45,64 Dati questionari dell ONS Programma di screening del tumore della cervice uterina: anno inizio screening redidente (donne) nella fascia di età bersaglio (25-64 anni) bersaglio annua numero inviti annui n. rispondenti annui estensione effettiva % adesione effettiva % ASL di Sassari ,93 30,57 ASL di Olbia ,69 35,49 4/10

5 ASL di Nuoro ,36 53,04 ASL di Lanusei ,52 29,69 ASL di Oristano ,95 47,30 ASL di Sanluri ,70 48,34 ASL di Carbonia ,78 28,40 ASL di Cagliari ,18 41,59 Regione ,78 40,74 Dati questionari dell ONS Programma di screening del tumore del colon-retto: anno inizio screening redidente (uomini + donne) nella fascia di età bersaglio (50-69 ANNI) bersaglio annua numero inviti annui n. rispondenti annui estensione effettiva % adesione effettiva % ASL di Sassari non attivo * * ASL di Olbia ,85 29,30 ASL di Nuoro ,72 30,83 ASL di Lanusei ,41 42,13 ASL di Oristano ,57 47,59 ASL di Sanluri ,31 55,29 ASL di Carbonia ,74 42,55 ASL di Cagliari ,92 34,82 REGIONE ,93 38,42 Dati questionari dell ONS * dati Istat all' L Assessore riferisce che la mappatura dei percorsi sanitari attivati da ciascuna ASL per ciascun Programma di screening, effettuata mediante una rilevazione ad hoc nell anno 2014, ha 5/10

6 evidenziato alcune criticità che consentono di spiegare, almeno in parte, l insufficiente livello di estensione effettiva e di adesione agli inviti mostrata dai dati riportati nelle tabelle, nonché la non rispondenza del sistema ai criteri di qualità e di costo-efficacia che dovrebbero invece caratterizzare ogni intervento di sanità pubblica. In particolare, sono riportati, di seguito, schematicamente, i punti critici rilevati, sia a livello regionale sia a livello di Aziende Sanitarie Locali: 1. insufficiente governance regionale, sia nella fase di pianificazione dei percorsi, sia nelle fasi di monitoraggio e di valutazione dei Programmi, con conseguente: disomogeneità dei percorsi organizzativi avviati dalle ASL nonché delle modalità di reclutamento/utilizzo del personale impiegato; mancata attivazione dei percorsi interaziendali, qualora necessari per garantire la qualità delle prestazioni secondo gli standard nazionali definiti, e dei rapporti di committenza sottostanti; mancata identificazione a livello regionale di centri di riferimento per le prestazioni chirurgiche, dotati degli standard previsti dalle linee guida nazionali; mancata definizione del ruolo delle Aziende Ospedaliere e/o Ospedaliero-Universitarie nell ambito dei predetti percorsi interaziendali, e dei rapporti di committenza sottostanti; insufficiente programmazione e promozione dell attività formativa rivolta agli operatori; mancata definizione/implementazione degli strumenti/metodologie di monitoraggio della qualità dei programmi attivati e dei costi di realizzazione degli stessi; mancato avvio di un monitoraggio epidemiologico e di impatto sulla salute della di riferimento e del sistema informativo di supporto; insufficiente consultazione dei rappresentanti dei cittadini, anche ai fini del loro coinvolgimento attivo nella comunicazione/informazione alla per favorire una adesione consapevole agli screening; assegnazione dei finanziamenti a prescindere da un adeguata valutazione dei percorsi organizzativi secondo criteri di qualità e di efficienza; necessità di rivisitazione delle modalità di monitoraggio della spesa in ragione dell appropriatezza degli interventi e della coerenza con i dati di attività dichiarati e certificati attraverso le survey dell ONS; 6/10

7 2. insufficiente governance delle Aziende Sanitarie Locali nelle diverse fasi di pianificazione, realizzazione e monitoraggio dei Programmi, con conseguente: percezione dello screening organizzato come attività straordinaria e aggiuntiva, e non come Livello Essenziale di Assistenza; si evidenzia al riguardo che l attribuzione alle Aziende sanitarie di risorse ad hoc, per sostenere l avvio e il consolidamento dei Programmi, ha favorito detta visione, sia da parte dei vertici aziendali, sia da parte degli operatori coinvolti nei percorsi; massiccio utilizzo di personale precario o impiego del personale dipendente al di fuori dal normale orario di servizio, nell ambito di attività straordinaria e aggiuntiva; carente coordinamento dei professionisti e delle strutture organizzative coinvolte nei percorsi da parte delle direzioni aziendali, coordinamento spesso demandato direttamente ai responsabili dei Centri screening non dotati, peraltro, dei poteri di negoziazione sufficienti e necessari a definire e strutturare in modo efficace il complesso percorso di screening in tutte le fasi o processi in cui si articola, fasi e processi distribuiti in differenti strutture organizzative aziendali; insufficiente consapevolezza da parte degli operatori implicati nelle diverse fasi o processi di far parte di un percorso organizzativo unitario che, in quanto tale, richiede il rispetto delle tempistiche stabilite, secondo gli standard e i parametri di qualità, nonchè il ritorno informativo delle attività svolte al Centro Screening aziendale per le valutazioni sanitarie e amministrative dei Programmi; scarso coinvolgimento della medicina generale, sia nella fase operativa che nei percorsi formativi. L Assessore sottolinea che la situazione più sopra evidenziata impone l adozione di misure correttive organicamente strutturate e necessariamente condivise con i professionisti interessati, misure che saranno oggetto di apposita attività di programmazione nell ambito del nuovo Piano Regionale della Prevenzione che dovrà essere adottato, secondo la road map definita nell Intesa tra lo Stato e le Regioni del 13 novembre 2014, entro maggio del 2015; il nuovo Piano Regionale della Prevenzione rappresenterà pertanto l opportunità per lo sviluppo di una strategia condivisa di reingegnerizzazione dei Programmi di screening oncologico per migliorare l estensione effettiva, il livello qualitativo delle prestazioni e la costo-efficacia del sistema regionale, oltre che per l introduzione delle innovazioni tecnologiche previste dalla predetta Intesa Stato-Regioni (test HPV-DNA quale test di screening per il tumore della cervice uterina). 7/10

8 L Assessore, pertanto, ritiene necessario rafforzare il governo regionale del programma degli screening oncologici, al fine di garantirne l efficacia e l omogeneità sul territorio regionale, e in funzione dell imminente avvio del nuovo Piano Regionale della Prevenzione. A tal fine propone la costituzione di un Gruppo tecnico regionale che svolga le funzioni di supportare l Assessorato all Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale nelle attività di pianificazione, di coordinamento organizzativo e di monitoraggio delle qualità dei Programmi di screening in riferimento agli standard di qualità individuati a livello nazionale e regionale. Il Gruppo tecnico regionale potrà articolarsi in sottogruppi per le esigenze specifiche di ciascun Programma di screening, e in rapporto alle attività e alle linee di intervento previste, di programmazione, di miglioramento organizzativo, di analisi epidemiologico-valutativa dei risultati raggiunti nei diversi territori della regione, in termini di efficacia e di efficienza. L Assessore propone che le modalità di funzionamento, l articolazione e la composizione del Gruppo tecnico regionale, nonché le modalità di coordinamento con le Aziende Sanitarie, siano definite con specifico provvedimento assessoriale. L Assessore, tenuto conto delle priorità più sopra rappresentate, propone di ripartire le risorse disponibili nel Bilancio Regionale UPB S cap. SC ( ) cap. SC ( ) cap. SC ( ) - tra le Aziende sanitarie della Sardegna, per le finalità e secondo i criteri di seguito rappresentati: a) formazione degli operatori: sono individuate tre ASL capofila per l organizzazione, a livello regionale, della formazione degli operatori sanitari e non, coinvolti nei percorsi diagnosticoterapeutici, sulla base delle linee di indirizzo proposte dal Gruppo tencico regionale, in particolare: la ASL di Sassari è individuata quale azienda capofila per la formazione degli operatori coinvolti nello screening del tumore della mammella; la ASL di Cagliari è individuata quale azienda capofila per la formazione degli operatori coinvolti nello screening del tumore della cervice uterina; la ASL di Sanluri è individuata quale azienda capofila per la formazione degli operatori coinvolti nello screening del tumore del colon retto. b) consolidamento delle attività in essere: nelle more della reingenerizzazione dei percorsi aziendali e/o interaziendali, le risorse disponibili per ciascun Programma, sono ripartite secondo i seguenti criteri: 50% in proporzione alla specifica target di ciascuna ASL; 8/10

9 50% in proporzione al valore degli indicatori di estensione e di adesione (dati ONS anno 2013), con un peso, di ciascun indicatore, pari al 50%. Le Aziende Ospedaliero Universitarie di Sassari e di Cagliari accederanno alle risorse sulla base del modello di committenza definito a livello regionale e, nelle more, proseguiranno le attività in essere sulla base delle risorse già assegnate. La ASL di Sassari è esclusa dalla ripartizione delle risorse per quanto concerne lo screening del tumore del colon retto, non avendo attivato ad oggi il programma e avendo a disposizione rilevanti risorse per l avvio delle attività sulla base delle assegnazioni pregresse. La Giunta regionale, condividendo quanto rappresentato e proposto dall Assessore dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale, constatato che il Direttore generale della Sanità ha espresso parere favorevole di legittimità sulla proposta in esame, DELIBERA di costituire un Gruppo tecnico regionale che svolga le funzioni di supportare l Assessorato dell'igiene e Sanità e dell'assistenza Sociale nelle attività di pianificazione, di coordinamento organizzativo e di monitoraggio delle qualità dei Programmi di screening oncologici in riferimento agli standard di qualità individuati a livello nazionale e regionale; di dare mandato all Assessorato dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale di definire con apposto provvedimento le modalità di funzionamento, la composizione del Gruppo tecnico regionale, le modalità di coordinamento con le Aziende Sanitarie, nonché l opportuna articolazione dello stesso in relazione alle esigenze specifiche di ciascun Programma di screening oncologico, e in rapporto alle attività e alle linee di intervento previste, di programmazione, di miglioramento organizzativo, di analisi epidemiologico-valutativa dei risultati raggiunti in termini di efficacia e di efficienza nei diversi territori della Regione; di ripartire le risorse disponibili nel Bilancio regionale UPB S , cap. SC ( ), cap. SC ( ), cap. SC ( ) - tra le Aziende sanitarie della Sardegna, per le finalità seguenti finalità: a) formazione degli operatori (sono individuate tre ASL capofila per l organizzazione, a livello regionale, della formazione degli operatori sanitari e non, coinvolti nei percorsi diagnostico-terapeutici di ciascun Programma, individuate nella tabella allegata alla presente Deliberazione per farne parte integrante); b) consolidamento dei Programmi attivati. 9/10

10 Le risorse sono assegnate alle Aziende sanitarie secondo i criteri e nella misura stabilità nelle tabelle 1, 2 e 3 allegate alla presente deliberazione per farne parte integrante. Le Aziende Ospedaliero Universitarie inserite nei percorsi di screening accederanno alle risorse sulla base del modello di committenza definito a livello regionale e, nelle more, proseguiranno le attività in essere sulla base delle risorse già assegnate; di escludere la ASL di Sassari dall attribuzione delle risorse per il Programma di screening del tumore del colon retto. Il Direttore Generale Alessandro De Martini p. Il Presidente Cristiano Erriu 10/10