2 CIRCOLO D1DATTIC "San Giovanni Bosco" ! PROT. N. Ore 24 del 19/09/2015 Durata Anni. NO Quota Vittoria

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1 POLIZZA Numero Agenzia Canale Distribuzione DATI DEL CONTRAENTE Ragione Sociale Partita Iva Indirizzo Comune «moria AwicuraiiomS.p.A.-Cap-S^ Ew>eT37B9«ini *** f i». O- «Heg. wwtv (t «tono» Oi:«fcliHbB - Se* «Dracne (tato 201? - Miau ife kjkuù C**-**.? - isuiiui rf'aibc UMBK tì Aveurazuw e HtóueaRinwie vtacw i ai.uoom espugno» ori f» testala ri PARTINICO 535 CILLUFFO GASPARE 2 CIRCOLO D1DATTIC "San Giovanni Bosco"! PROT. N. CIRCOLO DIDATTICO SAN GIOVANNI BOSCO VIA PIA OPERA PASTORE 67 ALCAMO DATI DI POLIZZA Effetto Ore 24:00 del 19/09/2014 Scadenza 1 Quietanza 19/09/2015 Data rescindibilità Frazionamento annuale Coassicurazione 1 9 SET. 20» Ore 24 del 19/09/2015 Durata Anni POLIZZA SOGGETTA A REGOLAZIONE PREMIO L'importo dovuto quale premio minimo imponìbile, per ciascun anno o frazione, in nessun caso potrà essere inferiore a PREMIO RATA INIZIALE Imponibile 6.439,02 di cui diritti di polizza 48,78 Imposte Totale 6.600,00 di cui diritti di polizza (lordo) 50,00 PREMIO RATE SUCCESSIVE Imponibile 6.390,24 Imposte 159,76 Totale DESCRIZIONE DEL RISCHIO Forma ci Assicurazione Indirizzo Comune C.A.P. Provincia Nazione Tipo di Copertura Tipo di Rischio Tipologia Numero unità GARANZIE PRESTATE SEZIONE INFORTUNI Prima rata 6.439,02 Imponibile annuo g Q 439 Q2 MORTE Somma Assicurata {per multipli di retribuzione ,00 : limite massimo di somma assicurata per persona in base ai multipli di retribuzione). Descrizione Categoria Assicurati Preventivo (per multipli di retribuzione: retribuzioni in Euro) Saggio Premio Minimo di Regolazione Regolazione Premio INVALIDITÀ' PERMANENTE Somma Assicurata (per multipli dì retribuzione ,00 : limite massimo di somma assicurata per persona in base ai multipli di retribuzione). Tabella Invalidità Permanente NO Quota Vittoria Provincia Assicurazione per categorie di persone a capitali fissi VIA PIA OPERA PASTORE, 67 ALCAMO TP O RISCHIO LIMITATO AL TIPO DI ATTIVITÀ' Condizione Particolare 7Z - RISCHI SCOLASTICI Teste assicurate 1100 di cui diritti di polizza (prima rata) 48,78 di cui diritti di polizza (annuo) 48,78 Tab. I.P. AMIA Arr alunni, personale docente e non , ,86 Si Arr. linea TUTELA e ASSICURAZIONE INFORTUNI CUMULATIVA Mesi 1 72 Imponibile annuo TP C.A.P Giorni o 6.396,86 160, , , ,72 Imponibile annuo POLIZZA N SS32 Emessa a ALCAMO. <i 18/09/2014 m TRE esemplari ad un solo effetto Modelle PA Edizione 12 10

2 Vittoria S.p.A. -Cap.Sor. timer.1769!*mi. «ir. R BW.C.F e Hm tttpr*e. ft M*no IL (iisa&i J!S8- Sa»* Dracne Uu 7014» - Miau Via t*uu G*ri9db. ; - bcnty atnbo HWSSH lì e e ttonaaraaane scarne i n.i.qq3t4 Capognftn det n 006 ea ^TUTELA e INFORTUNI ASSICURAZIONE INFORTUNI CUMULATIVA SEZIONE INFORTUNI Franchigia Invalidità Permanente Franchigia come da C.G.A. Descrizione Categoria Assicurati alunni, personale docente e non. Preventivo (per multipli di retribuzione: 1100 retribuzioni in Euro) Saggio 1.56 Premio Minimo di Regolazione 1.716,00 Regolazione Premio SI DIARIA DA RICOVERO E CONVALESCENZA (condizione particolare 7.F) Somma Assicurata (per multipli di retribuzione 50,00 : limite massimo di somma assicurata per persona in base ai multipli di retribuzione). Descrizione Categoria Assicurati alunni, personale docente e non. Preventivo (per multipli di retribuzione: retribuzioni in Euro) Saggio Premio Minimo di Regolazione Regolazione Premio RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO (condizione particolare 7.W) Somma Assicurata (per multipli di retribuzione 1.000,00 : limite massimo di somma assicurata per persona in base ai multipli di retribuzione). Descrizione Categoria Assicurati Preventivo (per multipli di retribuzione: retribuzioni in Euro) Saggio Premio Minimo di Regolazione Regolazione Premio , ,00 SI i' 2 32 Imponibile annuo Arr. alunni, personale docente e non ,78 858,00 SI di cui diritti di polizza CONDIZIONI INTEGRATIVE (Si richiama l'attenzione ai sensi dell'alt 166 D.Las. 209/2005) Descrizione del rischio 2.152,46 48,78 O 86 Imponibile annuo 857,14 A MAGGIOR PRECISAZZIONE DI QUANTO DESCRITTO IN POLIZZA, SI ASSICURA N.1100 ALUNNI DI SCUOLA MATERNA ED ELEMENTARE COMPRESO IL PERSONALE DOCENTE E NON DEL CIRCOLO DIDATTICO SAN GIOVANNI BOSCO DI VIA PIA OPERA PASTORE N. 65 E 67 COMPRESO LE SEDI DISTACCATE: - VITTORINO FELTRE DI VIA MONTE BONIFATO N.78 E N.65; - F FROEBEL DI VIA PIA OPERA PASTORE N.10; - J PIAGET DI VIA MONTE BONIFATO N.128. SONO ALTRESÌ1 COPERTI DALLA GARANZIA, I GENITORI DI ALUNNI ED ESPERTI ESTERNI CHE PRENDONO PARTE SALTUARIAMENTE A GITE SCOLASTICHE ED ATTIVITÀ' LUDICHE. FERMO RESTANDO CHE LE GENERALITÀ' DI QUESTI NOMINATIVI RISULTINO AGLI ATTI DELLA SCUOLA CON DATA ANTECEDENTE ALL'EVENTO E LA DIREZIONE DIDATTICA NE DIA COMUNICAZIONE ALLA VITTORIA ASSICURAZIONI IN OCCASIONE DELLA REGOLAZIONE PREMIO DI FINE ANNO CONTRATTUALE. FERMO IL RESTO DETRAZIONE FISCALE - CLAUSOLA VALIDA SE CONTRAENTE PERSONA FISICA Al SENSI DEL D.Lgs 47/2000 La presente polizza è documento valido ai fini della detrazione fiscale spettante sul premio di prima rata Le quietanze sono documenti validi, per la medesima finalità, relativamente alle rate successive. Laddove siano emessi atti di variazione, gli importi detraibili indicati in ciascuno di tali atti devono essere considerati ai fini del calcolo del premio complessivamente detraibile. RSS E DIARIA DA INFORTUNIO PER RISCHI SCOLASTICI A PARZIALE DEROGA/INTEGRAZIONE DI QUANTO DISPOSTO DALLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE MOD PB , SI CONVIENE QUANTO SEGUE: RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO. Se prevista in polizza la garanzia "Rimborso Spese Sanitarie da infortunio", di cui alla Condizione Particolare 7.W delle Condizioni di Assicurazione, la stessa si intende abrogata e cosi sostituita: POLIZZA N Emessa a ALCAMO il 18/09/2014 in TRE esemplari ad un solo effetto Modello PA Edizione Pagina 2 di 7

3 ASSICURAZIONE INFORTUNI CUMULATIVA AGE in caso di infortunio indennizzabile ai sensi di polizza, l'impresa rimborsa, fino a concorrenza del massimale indicato in polizza per uno o più sinistri verifìcatisi neilo stesso periodo assicurativo annuo, le spese effettivamente sostenute per: a)prestazioni sanitarie relative al ricovero o all'intervento chirurgico senza ricovero: onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, diritti di sala operatoria e materiale di intervento, endoprotesi ed apparecchi terapeutici applicati durante l'intervento; rette di degenza, CON IL LIMITE GIORNALIERO DEL 2% DEL MASSIMALE INDICATO IN POLIZZA; assistenza medica ed infermieristica, cure, fisiochinesiterapia, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici durante i! ricovero o l'intervento chirurgico; b) prestazioni sanitarie successive al ricovero,' all'intervento chirurgico o all'infortunio che non abbia determinato ricovero o intervento chirurgico:, visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici, fisiochinesiterapia e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), EFFETTUATI NEI 90 GIORNI SUCCESSIVI ALL'INFORTUNIO, AL RICOVERO O ALL'INTERVENTO CHIRURGICO PURCHÉ PRESCRITTI DAL MEDICO CURANTE. QUALORA L'INFORTUNIO NON ABBIA DATO ORIGINE A RICOVERO O INTERVENTO CHIRURGICO, I TERMINI DI CUI SOPRA DECORRONO DAL GIORNO DELL'INFORTUNIO STESSO E L'IMPRESA RIMBORSERÀ LE SPESE SOSTENUTE E DOCUMENTATE FINO A CONCORRENZA DEL 20% DEL MASSIMALE PATTUITO, RESTANDO A CARICO DELL'ASSICURATO UNA FRANCHIGIA DI EURO 52,00 PER SINISTRO. La riduzione di fratture è considerata intervento chirurgico. c)ll trasporto dell'assicurato con ambulanza all'ambulatorio e all'istituto di cura, da un istituto di cura all'altro e per il ritomo a casa, FINO A CONCORRENZA DEL 10% DEL MASSIMALE ASSICURATO, CON IL LIMITE DI EURO 517,00 (LA NECESSITÀ DEL TRASPORTO DEVE ESSERE CERTIFICATA DA UN MEDICO); d)prìmo acquisto di protesi ortopediche anche sostitutive di parte anatomica, rese necessarie da infortunio, nonché le spese sostenute per l'acquisto o noleggio (PER UN ANNO) di carrozzelle ortopediche; e)cure ed applicazioni, inclusi gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva, EFFETTUATI ENTRO DUE ANNI DALL'INFORTUNIO e sempreché la polizza sia in vigore, resi necessari per ridurre o eliminare le conseguenze di danni estetici al volto provocati dall'infortunio, FINO A CONCORRENZA DEL 20% DELLA SOMMA ASSICURATA, CON IL MASSIMO DI EURO 1.040,00. IL RIMBORSO VIENE EFFETTUATO A CURA ULTIMATA, SU PRESENTAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA COMPLETA (IN CASO DI RICOVERO), DELLA DOCUMENTAZIONE MEDICA RELATIVA ALLE CURE, NONCHÉ DEGLI ORIGINALI DELLE RELATIVA NOTULE, DISTINTE E RICEVUTE DEBITAMENTE QUIETANZATE. L'Impresa corrisponde all'assicurato [Indennità forfettaria di euro 15,00 per ciascun sinistro comportante ricovero a titolo di concorso spese per il rilascio della cartella cllnica relativa al sinistro denunciato. Le prestazioni di cui sopra vengono inoltre integrate per i rimborsi delle seguenti prestazioni ENTRO I LIMITI DI : 500,00 PER ANNO ASSICURATIVO CON IL LIMITE DI 150,00 PER DENTE IN CASO DI CURE ODONTCIATRICHE E ORTODONTICHE : 350,00 PER ANNO ASSICURATIVO CON IL LIMITE Dt 100,00 PER LENTE PER L'ACQUISTO DI LENTI DA VISTA (ESCLUSE QUELLE A CONTATTO E LE MONTATURE) COME CONSEGUENZA DIRETTA DELL'INFORTUNIO CHE ABBIA CAUSATO DANNO OCULARE. DALLA GARANZIA SONO ESCLUSI I SOGGETTI GIÀ PORTATORI DI LENTI. DIARIA DA RICOVERO E GESSATURA. Se prevista in polizza!a garanzia "Diaria da Ricovero e convalescenza", di cui alla Condizione Particolare 7.F delle Condizioni di Assicurazione, la stessa si intende abrogata e cosi sostituita: a) in caso di ricovero in istituto di cura reso necessario da infortunio, non escluso ai sensi di polizza, l'impresa assicura, per ogni pernottamento e PER UN PERIODO MASSIMO DI 120 GIORNI PER OGNI ANNO ASSICURATIVO, la corresponsione dell'indennità pattuita in polizza per ciascun Assicurato. Qualora durante il ricovero sia applicata una gessatura, in alternativa alla presente garanzia l'assicurato può optare per la liquidazione dell'indennità da gessatura di cui al seguente punto b). IN CASO DI SINISTRO L'ASSICURATO O GLI AVENTI DIRITTO, OLTRE A ESSERE TENUTI AGLI ADEMPIMENTI POLIZZA N Emessa a ALCAMO, il 18/09/2014 in TRE esemplari ad un solo effetto Modello PA Edizione Pagina 3 d. 7

4 ASSICURATONE INFORTUNI CUMULATIVA AGE PREVISTI DALL'ARI. 8.1, DEVONO PRESENTARE COPIA INTEGRALE DELLA CARTELLA CLINICA O DOCUMENTO EQUIVALENTE, IN ORIGINALE; b) in alternativa alla garanzia "Diaria da ricovero", o quando l'infortunio non abbia reso necessario il ricovero, in caso di applicazione di una gessatura l'impresa corrisponde un'indennità giornaliera, di importo pari a quella da ricovero, per l'intero periodo di immobilizzazione fino al giorno di rimozione, comunque SINO A UN PERIODO MASSIMO, PER CIASCUN ASSICURATO, DI 45 GIORNI PER EVENTO E PER ANNO ASSICURATIVO. IN CASO DI SINISTRO L'ASSICURATO O GLI AVENTI DIRITTO, OLTRE A ESSERE TENUTI AGLI ADEMPIMENTI PREVISTI DALL'ART DEVONO PRESENTARE COPIA INTEGRALE DELLA CARTELLA CLINICA O DOCUMENTO EQUIVALENTE, IN ORIGINALE, RILASCIATO ;TRO MEpiC, IA EFFETTUATO L'APPLICAZIONE E i A RIMOZIONE DEL TUTORE IMMOBILIZZANTE. iiona s 1 zioni Allegato Modello 7A - Rami Elementari Agenzia di: Subagenzia 535A Corso San Fnwioco 0i Paota, ARCAMO (TP) m Fax COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI Di COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D. Lgs. n. 209/2005 (Codice delle Private) e del regolamento ISVAP n 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa gli intermediari; a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull'intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta; e) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che ii suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare i! contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell'inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferita i lite, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità; 2 ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni de! ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami dan«itiotii11*+ifijite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. Dichiaro di ricevi ai sensi dell'ari Contraente/Assi o Conforme all'allegato "ito. 7A de! Regolamento ISVAP 5/2006 a titolo di nota informativa CIRCOLO DIDATTICO tan Giovanni BOKO". A loemo Conforme all'allegato 7A Regolamento ISVAP 5/2006 così come modificato dal Provvedimento ISVAP n 2720/2009. AREA RISERVATA In ottemperanza al Provvedimento IVASS n. 7 del 16 luglio 2013, si comunica che sul sito internet della Compagnia < è disponibile la nuova Area Riservata dedicata ai Clienti Vittoria. Registrandosi al servizio il Contraente potrà consultare la sua posizione assicurativa in modo semplice e veloce, senza POLIZZA N" Emessa a ALCAMO, il 18/09/2014 in TRE esemplari ed jn solo effetto Moosllo PA Edizione Pagina 4 di 7

5 Vittona Sp.ft.-Cap Sor. imp37e924ti.«p W.C.F e ("60. inipww s MHra n oi:«fiu'w S*d» f IUB?01*9 (Maio Vie NjKUU f*dl*l f - fccnu dl'mcc H-presi O Assentai»)* «ttessta«ino«maone i ai.onou espugna* **i c M GuppìtateietNi n. C08 TUTELA e INFORTUNI ASSICURAZIONE INFORTUNI CUMULATIVA limitazione di orario e senza recarsi in Agenzia, attraverso un semplice collegamento internet. Per registrarsi all'area Riservata sarà sufficiente inserire il Codice Fiscale o la Partita IVA, un indirizzo valido e seguire delle semplici istruzioni che verranno inviate dal sistema via mait. Per ottenere maggiori informazioni sul servizio o ottenere assistenza sull'utilizzo del sistema è attivo il numero verde MEDIAZIONE OBBLIGATORIA Fatto salvo il preventivo espletamento delle procedure previste in polizza per la soluzione delle eventuali controversie concementi le richieste d'indennizzo originate da sinistri regolarmente protocollati, per tutte le controversie nascenti o comunque collegate a questo contratto, per le quali non sia stato possibile raggiungere una soluzione amichevole e per le quali si intenda promuovere un giudizio, è condizione di procedibilità esperire un preliminare tentativo di mediazione, in base al disposto dell'ari. 5 del D.Lgs n.28 dei 4 marzo 2010 e successive modifiche (di seguito "Decreto 28"). Il tentativo di mediazione si svolgerà davanti ad uno degli Organismi di Mediazione di volta in volta scelti dalla parte richiedente, tra quelli presenti nel luogo del giudice territorialmente competente La parte che viene chiamata in mediazione (sia Vittoria, sia il Contraente) si riserva i! diritto di non partecipare alla proceaura di mediazione, motivando per iscritto all'organismo di mediazione prescelto le ragioni che giustificano la propria mancata partecipazione. Laddove il regolamento dell'organismo prescelto preveda la possibilità di svolgere la mediazione in forma telematica (on line). si conviene che la mediazione sarà iniziata e svolta in tale forma anche se ad aderire sia solo una delle due parti. In ogni caso la parte istante si impegna; 1. ad indicare nell'istanza di mediazione i dati identificativi dell'oggetto della controversia (ad es numero e data del sinistro numero della polizza), nonché ad indicare all'organismo di Mediazione il seguente indirizzo di posta elettronica certificata per la notifica alla Compagnia della relativa istanza: mediazione p e e v i 11 o r i a a.s sj.c_ur a_z i o ni i t <mailto:mediazione@pecvittoriaassicurazioni.it> 2. a richiedere all'organismo di Mediazione un preavviso di almeno "5 giorni lavorativi per il primo incontro di mediazione. Si applicherà al tentativo il regolamento di mediazione, approvato dal Ministero della Giustizia, dell'organismo prescelto. Le sedi, il regolamento, la modulistica e le tabelle delle indennità in vigore al momento dell'attivazione della procedura sono. consumabili all'indirizzo internet dell'organismo prescelto. ESCLUSIONE SUICIDIO, TENTATO SUICIDIO, ATT! D! AUTOLESIONISMO Si prende atto che le garanzie prestate con la presente polizza non operano in caso di suicidio, tentato suicidio, autolesionismo dellassicurato. Fermo il resto. Attività del Contraente Si precisa che l'attività svolta dal Contraente è la seguente : scuola materna ed elementare atti di - * POLIZZA N S632 Emessa a ALCAMO ;l 18/09/2014 ir. TRE esemplari ad un soie effetto Modello PA Edizione Pagina 5 ci 7

6 linea -\E ASSICURAZIONE «FORTUMI CUMUtATWA DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE Rese ai sensi e per gli effetti di cui agli arti. 1892, 1893 e 1894 del Codice C/vile e determinanti ai fini deil'accettazione del rischio: 1 salvo quanto diversamente dichiarato in polizza gli Assicurati nominativamente indicati non sono portatori di menomazioni fisiche, postumi di pregresse malattie gravi e permanenti, e, in particolare, non risultano affetti da alcolismo, tossicodipendenza. A.IDS., epilessia, o dalle seguenti infermità mentali schizofrenie, forme maniaco depressive o stati paranoici, altre infermità mentali caratterizzate da sindromi organiche cerebrali 2 il Contraente dichiara di non avere in corso - a favore degli stessi Assicurati, altre polizze a copertura dei rischi infortuni oggetto delia presente, - a favore di altre persone, polizze con la Vittoria S.p.A., ovunque sottoscritte, a copertura di rischi aeronautici come descritto dall1 art. 62deile Condizioni di Assicurazione, qualora m seguito decidesse di stipulare altre polizze per i predetti rischi infortuni aeronautici resta sin d'ora pattuito che, nel caso in cui più Assicurati subiscano un infortunio nello stesso evento, l'esborso a carico della Vittoria S.p.A.. in base alla presente e alle altre polizze non potrà superare la somma di Euro pari a lire complessivamente per aeromobile Qualora gli indennizzi calcolati per le singole polizze dovessero eccedere nel totale tale importo, gii stessi verranno ridotti con imputazione proporzionale ai capitali previsti sulle singole polizze stipulate con la Vittoria S p A 3 II Contraente non ha avuto, nell'ultimo quinquennio, polizze infortuni annullate per sinistro A. I rischi garantiti con la presente polizza non sono assicurati presso Società poste in liquidazione coatta amministrativa con contratti trasferiti ad altra Società a norma dell' art. 1 del D L , n" 576, cosi come convcrtito nella legge n" 738 Ogni deroga, modifica o integrazione alle dichiarazioni che precedono deve esplicitamente risultare dal testo di polizza. Il Contraente dichiara di aver ricevuto e di approvare le seguenti "Condizioni di Assicurazione" Condizioni Generali di Assicurazione - mod. PB edizione e di aver preso atto che costituiscono parte integrante della presente polizza Per I' effetto dichiara di conoscerle e di accettarle quali condizioni contrattuali Dichiara altresì di aver ricevuto l'informativa resa ai sensi dell'ari. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e acconsente al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali nell'ambito e con i limiti indicati nell'informativa stessa e a condizione che siano rispettate le disposizioni della normativa vigente CIRCOLO DIDATTICO "San Giovanni Bosco" - VITTORIA ASSICURAZIONI S p A Il contraente dichiara di aver ricevuto e preso atto di tutti i documenti contenuti nel Fascicolo Informativo, cosi come previsto dal Regolamento ISVAP n" 35 del 26 maggio CIRCOLO DIDATTICO "San Giovanni Bosco" - Aicamc POLIZZA N" SS2 Emessa a ALCAMO. n 18/09/2014 in TRE esemplari ad un solo effetto Modello PA Edizione Pagina 6 di 7

7 Vittoria S.p.A. -(ap.snr. EtMfiT.ìTD92*uà, ;e<r. P i»,. e.!- e Rtg. tmpnse A M*no ti. OiSSili}i$a - bete e arnione. mt!0!4s - Mfe*w «ì Kja«*i SarJBPs.? - fecn&j Jfl'Afiu hifjfaw tì e Hia-séxanone màcnc i n i,14 - Capogruppi) <frt o MoraAtàatiiEOfi «di» «'«M uri &IHPÌ JstejRftyi n 038 ASSICURAZIONE INFORTUNI CUMULATIVA Ad ogni effetto di legge ed anche ai sensi degn arti 33 e seguenti del D.Lgs. 206/2005, nonché degli affi e 1342 de! Codice Civile, conosciuto e d\e specificatamente ie disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione e precisamente AGE Contraente dichiara di aver Perdita de! diritto all'indennizzo se non stata dichiarata, al momento della stipulszione o successivamente! esistenza di altre polizze infortuni sottoscritte dal Contraente per gli stessi Assicurati Proroga della polizza m mancanza di disdetta data almeno 60 giorni prima della scadenza 2 11 Recesso dalla polizza per sinistre ed anticipata risoluzione della polizza Possibilità dell1 Impresa di adeguare le condizioni di premio m corso di polizza e conseguente diritto di recesso del Contraente Esclusioni dalla garanzia Limiti di indennizzo, per rischi diversi da quello aeronautici, in caso di più Assicurati cne subiscano un infortunio nello stesse evento Cessazione dell' assicurazione per soprawenienza di alcoohsmo, tossicodipendenza, A.l D.S.. epilessia o di infermità mentali Franchigie' pepfftftwjdjtà permanenti parziali inferiori a! 50% della totale Infortùni aeronautici: iimhuii indennizzo per ae&amobile, anche per garanzie prestate con più polizze 6 3 ^Accar^ofiarn^^deNnderTÌVzzo in caso di rascpnsabilità civile de! Contraente Derfènmeflto a uohegiojbfedics di controveoéieiulla natura e sulle conseguenze delie lesioni provocate aa infortunio t -. <.» XV\O DIDATTICO "San Giovanni Boaro" - Avvertenza (ai sensi dell' ari. 32 del Regoiamento ISVAP n 35 del 26 maggio 2010) Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimate a fornire le informazioni richieste per ia conclusione del contratto, possono compromettere il diritto alla prestazione. Nota (ai sensi dell' ari 32 del Regolamento ISVAP n 35 del 26 maggio 2010) II presente contratto prevede il pagamento de! premio con Is periodicità indicata nella prima facciata di polizza; inoltre, si precisa che i mezzi di pagamento consentiti da Vittoria per il perfezionamento del presente contratto sono i seguenti: assegr.o bancario o circolare non trasferibile intestati ali' Impresa o a»' intermediario; bonifico bancario; moneta elettronica; pagamento in conto corrente postale; pagamento a mezzo contanti nei limiti previsti dalla normativa generale e di settore. HtnU ussicuian» POLIZZA N SG32 Emessa a ALCAMO n 18/09/2014,n TRE esemplari ad un solo effetto Modello PA Edizione Pagina? di 7

8 VittMia Assicuujiom S.p.A. Cip Sue Eun67J3m924 ini vm. PniK.llf.BHeg. trance ci Miro n 01329S101 i* - Sede e Direno»' iuta Mbno Vii lutano GanMb, 2 - benda afl'ttui Imprese ni tesuwrazkino i Riassicurazione MUOVI I n.1.000)4 - Capogruppo <ttì Cnjpto VrtBxia Assonami «crino jltjto OH Gn«pi AsaiiairatM n. 008 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL'ADEGUATEZZA Al SENSI DELL'ARI. 52 DEL REGOLAMENTO ISVAP 5/2006 AZIENDA: CIRCOLO DIDATTICO SAN GIOVANNI BOSCO PARTITA IVA: GENTILE CLIENTE. ANCHE Al SENSI DEL D.LGS 196/2003. LA INFORMIAMO CHE IL PRESENTE QUESTIONARIO HA LO SCOPO DI ACQUISIRE. NEL SUO INTERESSE, INFORMAZIONI N6CESSARIE A VALUTARE L'ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO CHE INTENDE SOTTOSCRIVERE ALLE SUE ESIGENZE LA MANCANZA DI TALI INFORMAZIONI OSTACOLA LA VALUTAZIONE DELLA CONGRUITÀ' DELLA POLIZZA: PERTANTO, QUALORA LEI NON INTENDA FORNIRE TALI INFORMAZIONI, LE CHIEDIAMO GENTILMENTE DI SOTTOSCRIVERE LA "DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE" SOTTO RIPORTATA. 1. OBIETTIVI ASSICURATIVI CHE INTENDE PERSEGUIRE CON IL CONTRATTO: INTENDO E C PROTEZIONE PER LA VITA PRIVATA PROTEZIONE PER LA MIA ATTIVITÀ ATTIVARE COPERTURE ASSICURATIVE PER LA PROTEZIONE DELLA MIA FAMIGLIA E DEI BENI CHE POSSIEDO PER IMPIEGHI NON INERENTI ATTIVITÀ PROFESSIONALI O COMUNQUE REMUNERATIVE (AD. ES. ABITAZIONE) ATTIVARE DELLE COPERTURE ASSICURATIVE PER LA PROTEZIONE DEI BENI UTILIZZATI E DELLE RISORSE UMANE INERENTI LA MIA ATTIVITÀ PER LA RESPONSABILITÀ CHE NE DERIVA 2. TIPOLOGIA DI COPERTURA ASSICURATIVA CHE INTENDE ACQUISTARE: INTENDO rxj PROTEZIONE PER LA PERSONA PROTEZIONE PER IL PATRIMONIO aioimanmaamnaaimgas ACQUISTARE UNA COPERTURA ASSICURATIVA A TUTELA DELLA MIA PERSONA O DEI MIEI FAMILIARI O DEI MIEI DIPENDENTI CONTRO EVENTI INATTESI ACQUISTARE UNA COPERTURA ASSICURATIVA PER LA TUTELA DELLA MIA ABITAZIONE. DELLA MIA AZIENDA/UFFICIO O DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE INERENTE LO SVOLGIMENTO DELLA MIA PROFESSIONE O LA VITA PRIVATA. WAWniCTW!^ «^a^iaatkmia.i^ainwti^i^^iiaaai^ii.imi.'ji. 4. ALTRI SOGGETTI DA TUTELARE NO 5. ORIZZONTE TEMPORALE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA BREVE PERIODO NON SONO DISPOSTO A PRENDERE IMPEGNI CONTRATTUALI DI LUNGO PERIODO. PREDILIGO UN CONTRATTO DI DURATA ANNUALE MEDIO PERIODO PREDILIGO LA STABILITÀ DEGLI IMPEGNI CONTRATTUALI PRESI. PER UN PERIODO ANCHE DI 10 ANNI E; LUNGO PERIODO PREDILIGO LA STABILITÀ DEGLI IMPEGNI CONTRATTUALI PRESI. PER UN PERIODO ANCHE OLTRE 10 ANNI 6. PROROGABILITÀ DEGLI IMPEGNI CONTRATTUALI E PROROGA ANNUALE SENZA TACITO RINNOVO NON HO UN ORIZZONTE TEMPORALE PRECISO. PREDILIGO UN CONTRATTO CHE SI PROROGA ANNUALMENTE CON LA POSSIBILITÀ 01 DISDETTA CON CONGRUO PREAVVISO LA MIA NECESSITÀ HA UN ORIZZONTE TEMPORALE BEN DEFINITO. ALLA SCADENZA, IL CONTRATTO SI ESTINGUERÀ AUTOMATICAMENTE 7. DISPONIBILITÀ DI SPESA PER LA PROTEZIONE ASSICURATIVA RICHIESTA E C LI MENO DI 250 EURO ALL'ANNO FINO A 500 EURO ALL'ANNO PIÙ DI 500 EURO ALL'ANNO IN BASE ALLA MIA CAPACITÀ DI REDDITO PRESENTE E FUTURA. RITENGO DI POTER DEDICARE ALLA PROTEZIONE ASSICURATIVA RICHIESTA FINO A 250 EURO IN BASE ALLA MIA CAPACITÀ DI REDDITO PRESENTE E FUTURA, RITENGO DI POTER DEDICARE ALLA PROTEZIONE ASSICURATIVA RICHIESTA FINO A 500 EURO IN BASE ALLA MIA CAPACITÀ DI REDDITO PRESENTE E FUTURA, RITENGO DI POTER DEDICARE ALLA PROTEZIONE ASSICURATIVA RICHIESTA PIÙ DI 500 EURO DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO DICHIARO DI ESSERE STATO INFORMATO DALL'ADDETTO CHE. SULLA BASE/DELLE INFORMAZIONI DA ME FORNI/E, LA PRpflfiBrA AS*CU 'ARE CHE HA PROVVEDUTO A COMPI tftaswògc; IL QUESTIONARIO SU MIA INDICAZIONE E CI Questionario relativo alla Polizza n Vittoria S.p.A 2014NAA

9 Vittoria fthicurhioni S.p.A. - O» Soc.ftn>67..17H.ftMnL «re. P IW. CF B Reo m*aa tf MfcWJ i 0!329&tO'SH San a Urone %& 20i«- Mfeno Mi ignaro GarcMU, ; * SunnariTMnkivwe (i Assraiaziooe > FkMomMf* 9*àme I n Capngnjjpo Mi Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto. Ai sensi della vigente normativa, l'intermediario assicurativo ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I - Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente Cognome e Nome/Denominazione: BONNI' ANTONINO Iscrizione nel registro: Dati Generali dell'agenzia Data iscrizione: 01/02/2007 N.Iscrizione: A Sezione: A Qualifica: Agente Indirizzo Sedi Operative: Indirizzo: Viale Aldo Moro, 50/C Gap: Località: PARTINICO Pr: PA Sito web: ag_535.01@agentivittoria.it Telefono: Denominazione sociale dell'impresa: Vittoria S.p.A. Tipo rapporto con intermediario presso cui è svolta l'attività Dati dell'intermediario che entra in contatto col cliente Agente 0 Intermediario iscritto Sez. E Addetto all'interno del locali Cognome e Nome: CILLUFFO GASPARE Iscrizione nel registro: Data iscrizione: 31/12/2007 N.iscrizione:E Sezione:E Indirizzo Sede legale: Indirizzo: corso s.francesco di paola n.97 Gap: Località: ALCAMO Pr: TP Sito web: cilgass@alice.it Telefono: IVASS è l'autorità competente alla vigilanza dell'attività svolta. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere verificati consultando il registro unio intermediari assicurativi sul sito internet dell'ivass ( Conforme all'allegato 7B Regolamento ISVAP 5/2006 cosi come modificato dal Provvedimento ISVAP n 2720/ NA

10 Vittoria Assìcurailoni S.p.A. - Ca^ Set EiP067,ÌTB.WM M. ««e IWV. O e (teg. knanse ti Mia» n. Ui:ffl»iOib6 - Sede e UmMnn: «Mi) M149 Mano Vii Modo GaiiMU 2 butta ataibu Hwrese li e e flunsicuncione waow I nljmiu Capngnw» M t JTAAo «itii PARTE II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi Nel caso in cui il soggetto che entra in contatto con il contraente sia iscritto nella sezione E del registro, l'informazione è riferita anche all'intermediario per il quale è svolta l'attività. Ove si tratti di addetto all'attività di intermediazione non iscritto nel registro che opera per intermediari iscritti, l'informazione dovrà essere riferita all'intermediario per il quale è svolta l'attività. a) L'intermediario dichiara di non essere deténtore di una partecipazione diretta o indiretta al capitale sociale o ai diritti di voto di un'impresa di assicurazione, a meno di una partecipazione inferiore al 10%. b) L'intermediario dichiara che l'impresa per la quale opera non è detenuta né direttamente, un'impresa controllante, da altre imprese di assicurazione, a meno di una partecipazione inferiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione. né per mezzo di diretta o indiretta e) Con riguardo al contratto proposto l'intermediario dichiara: a* di essere tenuto, in virtù di un obbligo contrattuale a proporre esclusivamente contratti della Vittoria S.p.A. se il contratto riguarda i rami vita; b. -.di proporre contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione, se il contratto riguarda i rami danni. In tal caso l'intermediario dichiara di avere avvisato il contraente del suo diritto di richiedere la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali l'intermediario ha o potrebbe avere rapporti di affari; e. su richiesta del contraente, indicare tali imprese PARTE Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente L'intermediario informa che: a) i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso; b) l'attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge e) il contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto all'impresa; qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell'impresa entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all'ivass, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall'impresa; Dichiaro che CILLUFFO GASPARE mi ha consegnato il presente documento che ricevo a titolo di nota informativa ai sensi dell'ari 49 comma 2 e 3 del Regolamento ISVAP 5/2006. N ^1>X xft<oso* Conforme all'allegato 7B Regolamento ISVAP 5/2006 così come modificato dal Provveclimen1S,lSVAp-*%3?20/2, ** off 2014NA

11 Ricevuta ed esaminata d l'informativa I MIUir sopra riportata il sottoscritto dichiara di mto fornire I I non fornire il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali non sensibili per finalità commerciali e di marketing, anche mediante tecniche di comunicazione a distanza ai sensi delle normative sopra richiamate, svolte da Vittoria S.rx/L.eto.clali'Agenzia Generale. Data "San Giownni Bosco;'- *f$hrfs _ *5Sr ^ Firma dell'interessato t I IL DIRIGE (0 ft (1) Sono i dati di cui all'ari. 4, comma 1, lett. d), del Codte&^ìjjHipm relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche, sindacali, religiose nonché quelli relativi a procedimenti giudiziari o indagini. (2) Ad esempio: altri soggetti inerenti al rapporto che La riguarda (contraenti dì assicurazioni in cui Lei risulti assicurato, beneficiario ecc.; coobbligati); altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione ecc.); soggetti che, per soddisfare le Sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro ecc.), forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo. (3) II trattamento può comportare le seguenti operazioni previste dall'art. 4, comma 1, lett. a), del Codice: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione di dati; è invece esclusa l'operazione di diffusione di dati. (4) Per le finalità commerciali e/o di marketing i dati possono essere comunicati a: agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori, banche ed altri intermediari di assicurazione, che operano per conto di Vittoria; società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali (per trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela); società di servizi per il controllo delle frodi; società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società (controllanti, controllate o collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di Legge); società di servizi specializzate nell'informazione e promozione commerciale di servizi e prodotti assicurativi, in ricerche di mercato e in indagini sulla qualità dei servizi prestati e sul grado di soddisfazione dei clienti. Questi soggetti sono società o persone fisiche nostre dirette collaboratrici e, di volta in volta, possono svolgere le funzioni di responsabili del trattamento dei dati per conto della nostra società oppure operare in qualità di autonomi titolari. L'elenco completo e aggiornato dei soggetti ai quali i dati sono comunicati e quello dei responsabili del trattamento, nonché l'elenco delle categorie dei soggetti che vengono a conoscenza dei dati in qualità di incaricati del trattamento, sono disponibili gratuitamente chiedendoli al Servizio indicato in informativa.

12 Privacy INFORMATIVA EX ART.13 DEL D.LGS.196 DEL 30 GIUGNO 2003 (CODICE PRIVACY) - TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER FINALITÀ COMMERCIALI E DI MARKETING In applicazione delle vigenti normative in materia di protezione dei dati personali ("privacy") e di commercializzazione a distanza di prodotti e servizi assicurativi, La informiamo sull'uso dei suoi dati personali e i Suoi diritti..; I suoi dati personali, ivi inclusi quelli relativi ai suoi recapiti telefonici e telematici (n. di telefono mobile, e- mail, pec ecc.) ma con esclusione di quelli sensibili o), forniti grettamente da Lei o raccolti presso altri soggetti (2), saranno trattati, in qualità di Titolare' del trattamento, dalla Vittoria S.p.A. e dall'agenzia Generale presso cui è cliente o che r\ rac.colto i suoi dati o, ancora, presso la quale verrà appoggiato il suo contratto, in qualità di responsabile.de! trattamento nel quadro delle finalità assicurative, per fornirle i servizi e/o i prodotti da Lei richiesti (ad esempio, l'emissione di un preventivo RCA) e, ancora, per finalità commerciali e di marketing quali quelle di informazione e promozione dei nostri prodotti e servizi, di rilevazione della qualità dei servizi prestati o dei grado di soddisfazione della clientela, di ricerche di mercato, ecc., anche mediante tecniche di comunicazione a distanza ai sensi del regolamento Isvap n. 34 del 19 marzo 2010 e del d.lgs. 6 settembre 2005 n. 206 (Codice del consumo) e, infine, qualora Lei abbia in corso un contratto con Vittoria per inserire nella Sua Area Riservata messaggi pubblicitari o promozionali, come previsto dai provvedimento IVASS n. 7 del 16 luglio II conferimento dei dati per tali finalità è facoltativo, salvo per i dati la cui acquisizione sia resa obbligatoria dalla legge o da regolamenti emanati da Autorità di vigilanza, e il loro mancato rilascio non incide sui rapporti e sulle richieste in essere, salvo owiamente l'impossibilità di awalersi di alcuni servizi, come ad esempio l'accesso all'area Riservata e la consultazione via web della propria posizione assicurativa. I dati sono trattati o» da Vittoria S.p.A. e dall'agenzia solo con modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, strettamente necessarie per fornirle i servizi e/o prodotti assicurativi richiesti e per le finalità sopra indicate. I dati sono trattati, in qualità di incaricati, da tutti i dipendenti e collaboratori nell'ambito delle rispettive funzioni e in conformità delle istruzioni ricevute, sempre e solo per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente informativa; lo stesso avviene presso i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati <4>. I dati personali, in assenza dell'esistenza di una rapporto contrattuale con Vittoria S.p.A., non verranno comunicati a soggetti diversi da quelli indicati ne saranno oggetto di trasferimento all'estero: al momento della stipulazione del contratto le verrà richiesto di prestare il suo consenso anche per queste modalità di trattamento. Le chiediamo, di conseguenza, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati strettamente necessari per le finalità commerciali e di marketing sopra indicate e per la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi, anche mediante tecniche di comunicazione a distanza, da lei richiesti. La normativa sulla privacy le garantisce il diritto di ottenere, in ogni momento, l'aggiornamento, l'integrazione, la rettifica o, nel caso siano trattati in violazione della legge, la cancellazione, il blocco o la trasformazione in forma anonima dei dati; di opporsi al loro trattamento, purché esista un motivo legittimo, e di revocare in ogni momento il consenso al trattamento per finalità commerciali e di marketing. Per l'esercizio dei Suoi diritti potrà contattare la Vittoria S.p.A. - Assistenza Clienti, Via Ignazio Gardella Milano (n. verde info(5)vittohaassicurazioni.it) oppure rivolgendosi all'agenzia Generale che ha raccolto i dati o di cui Lei è cliente.