Nuovi orizzonti nella protesica di ginocchio

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1 Nuovi orizzonti nella protesica di ginocchio Unità Funzionale di Ortopedia e Traumatologia Responsabile: Dr. Piergiuseppe Perazzini immagine a L Unità Funzionale di Ortopedia e Traumatologia della Casa di Cura San Francesco di Verona, sotto la guida del Responsabile Dr. Piergiuseppe Perazzini, esegue dal gennaio 2011, prima in Europa, interventi di artroprotesi monocompartimentale di ginocchio avvalendosi di un innovativo sistema robotico chiamato Rio System [immagine a]. Questa metodica chirurgica definita Makoplastica si rivolge a tutti i pazienti che soffrono di una patologia degenerativa che interessa prevalentemente un

2 chirurgica una deformità non particolarmente grave ed una buona efficienza dei legamenti. L età non rappresenta più un limite, tanto che non sono infrequenti interventi sotto i 35 anni e sopra gli 80. La metodica ben si adatta alla nuova filosofia ortopedica di eseguire tempestivamente una sostituzione protesica parziale, senza attendere il degenerare progressivo di tutta l articolazione; con tale atteggiamento, si ha la possibilità di ottenere una ripresa funzionale molto più rapida, in relazione al minore impegno chirurgico e di conseguenza un più precoce ritorno alla vita normale, ivi compresa quella lavorativa. Ovviamente non può essere esclusa una evoluzione artrosica delle parti restanti dell articolazione, che potrà essere affrontata con la medesima metodica al momento opportuno. Funzionamento del Robot La Makoplastica, sviluppata negli Stati Uniti nel 2007, immagine b compartimento articolare (mediale, laterale o femororotuleo) [immagine b]. In alcuni casi è possibile che coesista l interessamento anche di più di un comparto (ad es. mediale e femororotuleo) ed in questi casi si ricorre alla sostituzione protesica di entrambe le aree colpite (bicompartimentale). Indispensabile per poter eseguire questa metodica si avvale di un sistema computerizzato che elabora un modello tridimensionale del ginocchio da operare, sfruttando le immagini TAC effettuate dal paziente negli ultimi due mesi precedenti all intervento. Il modello così creato, permette al chirurgo di definire prima dell intervento il posizionamento dell impianto protesico (pianificazione preoperatoria) [immagine c]. In fase operatoria, tramite dei sensori posizionati nell articolazione, il chirurgo fornisce al computer del robot altri parametri che uniti al precedente studio preoperatorio, danno origine al modello definitivo [immagine d]. In base a questi dati raccolti, il chirurgo tramite una fresa montata su di un braccio meccanico e sotto il controllo del computer, prepara la sede nell osso per l impianto della protesi [immagine e] che verrà poi cementata all osso. L intervento viene eseguito attraverso un incisione pararotulea di 4-5 cm, con un grande rispetto dei

3 immagine c immagine d immagine e tessuti articolari (mininvasività) e senza l utilizzo del laccio pneumoischemico alla radice della coscia; il mantenimento del flusso ematico senza l effetto compressivo sui tessuti muscolari e vascolari, unito al limitato traumatismo insito nella tecnica, permettono di ridurre in modo significativo il dolore post-operatorio e l utilizzo di farmaci analgesici. La metodica non si avvale della strumentazione tradizionale di allineamento della protesi (molto meno precisa) e di preparazione dell osso (invasiva e traumatizzante per i tessuti molli vicini). Da ciò l enorme differenza nei tempi di recupero dell articolarità e dell autonomia del paziente, quantificabile nei termini delle 24/48 ore postoperatorie. Il giorno successivo all intervento il paziente è già in grado di deambulare senza stampelle, caricando completamente il peso sull arto operato. Condizioni cliniche particolari e differenze individuali possono consigliare di ritardare il raggiungimento di questo obbiettivo. Generalmente il ritorno a domicilio avviene in seconda/ terza giornata, con l indicazione a proseguire per tre/ quattro settimane il programma riabilitativo, illustrato dai fisioterapisti nel postoperatorio e riportato su un manuale consegnato al paziente all uscita; si tratta di semplici esercizi da svolgere a domicilio ed in autonomia. In casi particolari può essere utile l aiuto di un fisioterapista; controlli clinici vengono ripetuti nelle prime settimane

4 postoperatorie e dopo circa un mese viene eseguito un controllo clinico e radiografico secondo un protocollo definito. Con questa metodica innovativa in oltre il 75% dei casi, secondo la nostra esperienza, non è più necessario il ricovero, di circa tre settimane, in un Reparto di Rieducazione Funzionale per recuperare l articolarità e l utilizzo dell arto operato; oltre a ciò la possibilità di caricare immediatamente il peso sull arto operato rende superfluo l uso delle stampelle, se non nei primissimi giorni. Sono ben evidenti i vantaggi di questa tecnica per il paziente sia nella fase prettamente chirurgica che in quella postoperatoria ed in particolare domiciliare; da non trascurare nemmeno l impatto sui costi sociali che vengono drasticamente abbattuti. In sintesi questi sono i vantaggi del sistema robotizzato Mako: straordinaria precisione del taglio per l alloggiamento protesico minima invasività ed una precisione tre volte maggiore rispetto alla tecnica tradizionale nel posizionamento protesico permette ai chirurghi di ricostruire con estrema precisione solo la porzione usurata del ginocchio consente di preservare i tessuti e di conservare una maggiore quantità d osso aumenta le tipologie di pazienti che possono essere candidati alla sostituzione protesica monocompartimentale in oltre i 2/3 dei casi trattati, i pazienti hanno ripreso a deambulare senza dolore già nella prima giornata postoperatoria ed in più del 75% la riabilitazione si è svolta a domicilio diminuisce i costi sociali rendendo il ricovero più breve e la ripresa dell attività lavorativa più rapida. Risultati Alla fine del 2014 sono stati eseguiti 625 interventi di Makoplastica di ginocchio. In 25 pazienti è stato eseguito un impianto bilaterale di ginocchio in un unica seduta (questa indicazione chirurgica viene riservata solo a casi selezionati). Con l introduzione della Makoplastica, abbiamo rilevato una progressiva diminuzione delle nostre indicazioni alla protesizzazione totale di ginocchio, che ora viene utilizzata in meno della metà dei pazienti affetti da gonartrosi che giungono alla nostra osservazione. I risultati ottenuti sono entusiasmanti ed in linea con quanto rilevato dai colleghi americani; la degenza media è stata di 2 gg nel 77% dei casi ed il recupero dell articolarità molto rapido con perdite ematiche minime. I controlli a distanza (a due mesi, a sei mesi e ad un anno) sono stati eseguiti secondo la scheda di valutazione denominata Knee Rating Scale ed hanno mostrato un miglioramento significativo di tutti i parametri (dolore, funzionalità, forza, escursione articolare ed instabilità). Le complicazioni sono state causate essenzialmente da una ripresa troppo rapida dell attività da parte dei pazienti, legata alla sensazione di totale benessere raggiunta in breve tempo, con comparsa di qualche problema di cicatrizzazione della ferita (5 casi), di infiammazione articolare (5 casi) e di infezione (3 casi). Queste osservazioni ci hanno consigliato di non forzare i tempi di recupero e di ricordare ai pazienti che l intervento di Makoplastica è di notevole importanza e che non va sottovalutato nonostante l enorme differenza rispetto alle tecniche tradizionali nei tempi di recupero e nella facilità con cui si riprende una vita normale.

5 immagini f Makoplastica mediale immagini g Makoplastica laterale immagini h Makoplastica bicompartimentale - due componenti nella stessa articolazione