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Bernardo Capasso
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1 Guarino dr. Angelo - Medicina Generale Legnago Medicina dei Servizi Legnago Confronto ospedale-territorio nella gestione di problemi emergenti in gastroenterologia: caso clinico interattivo. Angelo Guarino / Andrea Besutti caso clinico interattivo Legnago

2 Maschio di 54 anni, insegnante di lettere in un liceo cittadino. Lamenta da oltre un anno una tosse non produttiva, persistente, più lieve e meno fastidiosa durante il giorno, ma che peggiora durante le ore notturne.

3 Non riferisce altri possibili fattori di aggravamento e/o scatenamento né elementi che ne abbiano mai indotto significativo miglioramento. Il paziente è in buone condizioni generali ed ammette di essere un estimatore della buona tavola, ma senza eccessi nella quantità di cibo nè di alcolici consumata.

4 Nega inoltre di soffrire di cefalea, congestione nasale, disfagia, dispnea o "mancanza d aria", sia in condizioni di riposo che dopo sforzo. L uomo afferma anche di non avvertire palpitazioni, dolore toracico o pirosi, nè lamenta dolori addominali, nausea, vomito o rigurgito acido. Negativa anche la ricerca anamnestica di "sintomi d allarme" quali dimagrimento, febbre, astenia o anemizzazione.

5 Riferisce altresì di essere molto "stressato" a causa del suo malessere (tosse, specie notturna) che gli impedirebbe, a suo dire, un sonno ristoratore; Il paziente suppone inoltre che un ruolo nella genesi del suo disagio psichico sia dato della sua attività lavorativa;

6 Anamnesi Patologica Remota Il paziente è moderatamente iperteso con valori pressori mantenuti nei limiti di normalità mediante l uso di Ramipril+HCT mg, 1 cp al mattino. Non fumatore e non ricorda di avere in passato sofferto di rilevanti patologie dell apparato respiratorio. Negativo il rischio per patologie connesse all attività lavorativa.

7 Indagini effettuate negli ultimi 12 mesi Nel corso dell ultimo anno il paziente, a causa della tosse notturna, si è recato presso tre specialisti Otorinolaringojatra Allergologo Cardiologo Ed è stato sottoposto ad una approfondita valutazione clinico-strumentale comprendente diversi esami

8 Indagini effettuate negli ultimi 12 mesi 2 Ampie routine ematochimiche, l ultima 3 mesi fa Un paio di Rx del torace, l ultima 1 mese fa Test di funzionalità respiratoria Esofagogastroduodenoscopia, 9 mesi fa circa ECG in condizioni di base e dopo sforzo Ecocardiografia ed Holter pressorio/24h Screening SOF in gennaio 2015 negativo. Nessuna delle indagini eseguite ha fornito alcun elemento utile a chiarire la diagnosi, essendo risultate tutte entro i limiti di normalità.

9 Terapia attuata Decongestionanti nasali ed antistaminici Beta agonisti e steroidi per via inalatoria Diversi cicli di antibioticoterapia RISULTATI: nessuna effetto significativo sulla sintomatologia.

10 Alla luce di tutto ciò potrebbe essere ragionevole pensare che la tosse sia dovuta a: 1. Una patologia prevalentemente allergica 2. Uso cronico dell ACE INIBITORE come ipotensivante 3. Una Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE) 4. Una patologia infettiva/infiammatoria cronica 5. Fattori psicologici/stress ed alimentazione talora incongrua 6. Una combinazione variabile delle precedenti

12 A questo punto il paziente viene inviato all osservazione del gastroenterologo da parte del MMG

13 Viene posta diagnosi di MRGE combinando la clinica e i risultati di un questionario diagnostico dettagliato ad un breve periodo di PPI test in effetti la MRGE può indurre svariate manifestazioni extradigestive coinvolgenti l apparato ORL, quello respiratorio, la cavità orale e perfino simulare una patologia cardiovascolare, anche severa.

14 Terapia L uso di sodio alginato e carbonato + Calcio carbonato ai pasti e prima di coricarsi, associato nelle prime 4 settimane ad un PPI, al mattino a digiuno, ha sortito beneficio. dr. Guarino caso clinico interattivo Legnago

15 La tosse indotta dalla MRGE quali caratteristiche presenta? Si realizza prevalentemente durante la notte o comunque quando il paziente giace in posizione orizzontale; È sempre non produttiva (tosse secca); È tipicamente esacerbata dall ingestione di un pasto molto abbondante, ricco in grassi e spezie; È una combinazione variabile delle precedenti; Si realizza esclusivamente durante il giorno;

17 Si realizza esclusivamente durante il giorno La tosse legata al reflusso è generalmente posizionale.

18 Definizione accademica MRGE: Si realizza prevalentemente durante la notte o quando il paziente giace in posizione orizzontale La presentazione clinica della tosse cronica da MRGE può essere estremamente variabile: la tosse si manifesta durante il giorno, ma tipicamente affligge il paziente durante l assunzione della posizione clinostatica (notte).

19 E sempre non produttiva (tosse secca) La tosse è generalmente non produttiva ma può esserlo se vi sono eccessive quantità di muco e/o pus. In genere è presente da lungo tempo con una durata compresa tra 13 e 58 mesi. Frequentemente la tosse inizia dopo un episodio infettivo delle vie respiratorie.

20 È tipicamente esacerbata dall ingestione di un pasto molto abbondante, ricco in grassi e spezie Il reflusso gastroesofageo deve essere fortemente sospettato quale causa di tosse cronica in presenza di una sintomatologia digestiva caratteristica e predominante. Nel caso che i sintomi digestivi siano invece assenti o sfumati, il collegamento etiopatogenetico può essere sospettato solo nel caso che il paziente presenti un profilo clinico che sia aderente al protocollo diagnostico per la tosse cronica (Irwin RS et al Am J Med 2000, 108 ( Suppl 4a): 126 S- 130 S; Irwin RS et al Am J Gastroenterol 2000; 95 (Suppl 8): S9-S14).

21 Una combinazione variabile delle precedenti Circa il 20 % degli adulti lamenta i "classici" sintomi da reflusso gastroesofageo quali la pirosi ed il rigurgito acido, ma la MRGE è associata con molte altre manifestazioni extra-esofagee. Si è ipotizzato che la MRGE possa provocare la tosse cronica mediante diversi meccanismi quali la macroaspirazione, la microaspirazione, la laringite e riflessi mediati dal vago.

24 Definizione, epidemiologia e clinica La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una condizione clinica caratterizzata da reflusso di contenuto gastroduodenale nell esofago con comparsa di sintomi in grado di interferire con la qualità della vita. Si stima che la pirosi retrosternale si presenti almeno 1 volta al giorno nel 4-7% della popolazione generale e, nel 34-44%, almeno 1 volta al mese. L incidenza della MRGE è stimata in 4.5/ , con un marcato incremento sopra i 40 anni.

25 I meccanismi fisiopatologici alla base della MRGE sono molteplici ed includono: riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore (LES), transitori rilassamenti del LES ridotto clearing esofageo alterato svuotamento gastrico ridotta salivazione.

26 MRGE: sintomi considerati tipici pirosi retrosternale (definita dal paziente come sensazione di bruciore che esordisce in corrispondenza dello stomaco o dalla porzione inferiore del torace e che risale verso il collo) rigurgito (percezione di liquido con sapore amaro e acido all interno della cavità orale) Sintomi la cui specificità per MRGE è pari all 89 e 95%, rispettivamente.

27 Ruolo dell EGDScopia La sensibilità diagnostica dell endoscopia nella MRGE è complessivamente scarsa (oltre il 50% di negatività) (Grado B). Pertanto in più della metà dei pazienti con MRGE non vi è alcuna lesione all endoscopia (NERD: negative endoscopy reflux disease ). Al contrario la sensibilità è elevata nell identificare esofagite erosiva (stadiata in differenti gradi di severità secondo la classificazione di Los Angeles), ulcere, stenosi, esofago di Barrett e cancro.

28 PHmetria nelle 24 ore Rappresenterebbe il gold standard diagnostico della MRGE ma, in considerazione dell importanza della storia del paziente e della clinica nonchè dell indaginosità della tecnica e alla scarsa disponibilità nella pratica clinica, viene riservata a casi selezionati. Oggi sono disponibili ph-metri wireless meglio tollerati dal paziente. Manometria esofagea: impiegata per la valutazione della peristalsi esofagea e della funzionalità del LES in casi selezionati.

29 Impedenziometria multicanale intraluminale (IMI) Negli ultimi anni è stata proposta una nuova tecnica, la impedenziometria multicanale intraluminale (IMI) in grado di registrare il transito del bolo esofageo ed i reflussi anche non acidi. Tale tecnica può essere associata alla Ph-metria (IMI-pH) o manometria (IMI-EM) fornendo informazioni più dettagliate sulla funzionalità esofagea. Ulteriori tecniche diagnostiche quali l Rx esofago con bario, il test di Bernstein e la scintigrafia esofagea hanno indicazioni molto limitate.

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