La Nefrolitiasi ruolo della clinica e del laboratorio. Dott.ssa Maria Rosa Caruso USC Nefrologia e Dialisi A.O. Papa Giovanni XXIII Bergamo

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1 La Nefrolitiasi ruolo della clinica e del laboratorio Dott.ssa Maria Rosa Caruso USC Nefrologia e Dialisi A.O. Papa Giovanni XXIII Bergamo

2 Calcolosi renale definizione I calcoli renali sono aggregati di cristalli, organici ed inorganici misti a matrice proteica, che possono causare un ostruzione al flusso urinario con conseguente colica renale, macroematuria o erosione del tessuto renale

3 Formazione di un calcolo Fattori predisponenti genetici metabolici strutturali infettivi Pat.gastroenteriche ph Forza ionica Concentrazione ionica Fattori modificabili Inibitori matrice proteica Sovrasaturazione Inibitori Sovrasaturazione Crescita e aggregazione Nucleazione dei cristalli Sovrasaturazione Nido Calcolo Adapted from New Eng J Med 2002

4 Composition of kidney stones Crystal Percentage of stones Characteristics Calcium oxalate-monohydrate 40 60% Radio-opaque Well circumscribed Calcium oxalate-dehydrate 40 60% Calcium phosphate (apatite; Ca10[PO4]6[OH]2) Calcium phosphate (brushite; CaHPO4 2H2O) 20 60% 2 4% Uric Acid 5 10% Radiolucent Struvite (magnesium ammonium phosphate) 5 15% Can be staghorn Cystine % Mildly opaque Ammonium urate % Mixed stones Mixed calcium oxalate-phosphate 35 40% Mixed uric acid-calcium oxalate 5% Adapted from Lancet 2006

5 Nefrolitiasi: patologia d organo o d organismo? Nefrolitiasi primitiva: nefrolitiasi causata da anomalie anatomiche delle vie urinarie (es uropatia ostruttiva, rene a spugna midollare), disordini della fisiopatologia renale (es. acidosi tubulare, cistinuria), alterazioni metaboliche idiopatiche Nefrolitiasi secondaria: nefrolitiasi come espressione di alterazioni metaboliche o endocrine più o meno complesse, che coinvolgono altri organi ed apparati

6 Patologie associate ad un aumentato rischio litiasico Iperparatiroidismo (Mollerup, 2002) Ipertiroidismo, sarcoidosi, gotta Malassorbimento intestinale (Kramer,2003) malattia infiammatoria dell intestino, resezione o bypass ileale (Hocking 1998) Fibrosi cistica (Mattewes, 1996) Immobilizzazione (Hwang, 1998 Muller, 1994)

7 Calcolosi renale alterazioni metaboliche principali Ipercalciuria Alterazioni ph urinario secondaria Idiopatica assorbitiva renale riassorbitiva Iperossaluria primitiva tipo I e II Secondaria Iperfosfaturia Iperuricosuria Cistinuria Ipocitraturia Ipomagnesuria

8 CalcolosirenaleIpercalciuria Principale alterazione metabolica osservata nei pazienti con calcolosi renale calcica Definizione: Ca > 4 mg/kg/die Ca/Creat > 0,21 mg/mg

9 Fisiopatologia dell ipocitraturia Proteine animali ATR distale H + Carico di sodio Deficit di potassio K Intenso esercizio fisico Acidosi intracellulare ph (Tubulo prossimale) Diarrea cronica Ipocitraturia

10 Calcolosi renale di acido urico Patogenesi Nefrolitiasi da acido urico volume urinario ph urinario acido Iperuricosuria Diarrea cronica Dieta iperproteica Gotta Obesità resistenza insulinica Malattie mieloproliferative Farmaci uricosurici Anomalie congenite

11 Low urine ph: a novel feature of the metabolic syndrome Clin J Am Soc Nephrol 2007 ph urinario 24 ore (analisi multivariata) 6,2 6,1 6 5,9 5,8 5,7 5,6 5,5 5, ,5 Numero di criteri per la diagnosi di sindrome metabolica

12 ph urinario e carico acido con la dieta J Am Soc Nephrol 2006

13 Nefrolitiasi di Xantina: Rara condizione, di solito associata a disordini ereditari di tipo metabolico (Xantinuria Ereditaria) o a trattamento prolungato con Allopurinolo (S. di Lesch Nyhan e casi di grave iperuricemia). I calcoli di xantina sono radiolucenti come i calcoli di acido urico. I fattori predisponenti sono: ph urinario acido Scarso volume urinario Iperxantinuria

14 Calcolosi renale da farmaci Calcoli di calcio Diuretici dell ansa Antiacidi Inibitori dell anidrasi carbonica Glucorticoidi Vitamina D e C Calcoli di acido urico Tiazidici Salicilati Probenecid Farmaci che precipitano nei calcoli Triamterene Sulfamidici Indinavir Cristalli di solfato di indinavir

15 Calcolosi renale da infezione Cancer Stone Rappresentano il maggior numero di staghorn stones Classificazione Struvite, Fosfato di magnesio, Urato di ammonio Patogenesi ph urinario 7,2 e ammonio nelle urine infezione da germi ureasi produttori (l organismo piùcomunemente associato èil P.mirabilis), che albergano all interno degli interstizi del calcolo

16 Valutazione metabolica completa per calcolosi renale RACCOLTA URINE 24 ORE CON HCL calcio fosfato ossalato citrato magnesio ammonio URINE SPOT DOPO 2 ORE calcio, creatinina, ph RACCOLTA URINE 24 ORE CON HIBITANE creatinina urea sodio potassio acido urico microalbuminuria ph urine 24 ore acidità titolabile

17 Valutazione metabolica completa esami ematochimici urea creatinina sodio potassio cloro ph venoso acido urico trigliceridi emocromo + FL calcio fosforo paratormone vitamina D osteocalcina

18 Ruolo della dieta nella prevenzione della calcolosi renale

19 Ruolo del calcio nella dieta per la prevenzione della calcolosi renale Una dieta ipocalcica riduce l escrezione di calcio con le urine, ma può causare un deficit di calcio ed una iperossaluria, La dieta ipocalcica causa un maggiore assorbimento di ossalato, che non può essere complessato dal calcio nell intestino Curr Opin. Nephrol Hypertens 1999

20 Conclusions: in men with recurrent calcium oxalate stones and hypercalciuria, restricted intake of animal protein and salt, combined with a normal calcium intake, provides greater protection than the traditional low calcium diet.

21 Terapia per la prevenzione della Idratazione calcolosi da acido urico Dieta a basso contenuto di purine Alcalinizzazione Inibitori della xantina ossidasi (Allopurinolo, Febuxostat)

22 Ruolo del sodio nella dieta per la prevenzione della calcolosi renale Una elevata introduzione di sodio con la dieta può portare ad una significativa perdita di calcio compatibile con una demineralizzazione ossea nel tempo. Almeno a breve termine, una ridotta introduzione di sodio riduce significativamente le perdite di calcio ed influenza positivamente il bilancio del calcio ed i marker di turnover osseo, in maniera simile ai diuretici tiazidici J Nephrol 2000

23 Il rimedio piùantico: L ACQUA Riduzione della saturazione urinaria per i sali litogeni Wash-out degli aggregati cristallini intratubulari A high intake of fluids, especially water, is still the most powerful and certainly the most economical means of prevention of nephrolithiasis, and it is often not used to advantage by stone formers Nephron 1999

24 La Nefrolitiasi ruolo della clinica e del laboratorio Lecco Aprile 2013 La conoscenza del profilo metabolico e clinico del paziente consente di ottimizzare il trattamento conservativo e farmacologico per ottenere la riduzione del rischio litogeno. La standardizzazione delle analisi consente di controllare e valutare nel tempo l evoluzione della malattia e l efficacia della terapia

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