RESEZIONI CORPO-CODA: QUALE SPAZIO?

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1 Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo de Manzini Foto TRIESTE RESEZIONI CORPO-CODA: QUALE SPAZIO? Nicolò de Manzini, Paola Tarchi Padova, 15/5/2010

2 SEDI DEL CANCRO PANCREATICO 65% testa 15% corpo Riscontro tardivo di tumori corpo/coda dovuto a mancanza di sintomi La localizzazione potenzialmente predice la sopravvivenza Brennan MF, Ann Surg 1996 Wade TP, Pancreas 1995 Watanabe I, Pancreas 2004 Sohn TA, J Gastroint Surg 2000 Artinyan A, HPB 2008

3 Classificazione TNM

4 Adenocarcinoma pancreatico Sopravvivenza a 5 anni nei paesi Occidentali: 15-20% dopo DCP 8-15% dopo pancreasectomia distale Solo circa il 10% dei cancri corpo/coda sono resecabili

5 Fattori predittivi di sopravvivenza Artinyan A, HPB 2008

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7 Fattori prognostici 1. Coinvolgimento dei vasi splenici 2. Stato linfonodale 3. Grading istologico Shimada K, Surgery 2006

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9 Fattori prognostici nel ca. corpo-coda Coinvolgimento dei vasi splenici Kanda M, Ann Surg 2010

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11 Resecabilità 8th World Congress on GI Cancer, Barcelona, Ann Oncol 2007

12 Resecabilità Borderline Assenza di malattia extrapancreatica Occlusione di breve segmento della confluenza di VMS-VP con idoneo tessuto venoso al di sopra e di sotto dell occlusione, suscettibile di resezione e ricostruzione Intrappolamento di breve segmento di arteria epatica all origine dall arteria gastroduodenale Intrappolamento dell AMS o AC < 180 Invasione colon-mesocolon? 8th World Congress on GI Cancer, Barcelona, Ann Oncol 2007 NCCN Practice guidelines for pancreatic cancer 2004

13 Resecabilità Borderline Varadhachary G, Ann Surg Oncol 2006

14 Terapia neoadiuvante Studi in fase II non-randomizzati, eseguiti su K testa/processo uncinato stadio I/II Radio-Chemioterapia con gemcitabina Per tumori con resecabilità bordeline e coinvolgimento vascolare limitato Potenziali vantaggi: Identifica sottogruppo di pz che più probabilmente beneficerebbero di intervento tasso di margini di resezione positivi dopo chirurgia sopravvivenza globale Evans DB, J Clin Oncol 2008; Katz MH J Am Coll Surg 2008

15 Intervento standard: Splenopancreasectomia distale Opzioni 1. Linfoadenectomia estesa 2. Conservazione splenica 3. Laparoscopia 4. Pancreasectomia intermedia

16 Splenopancreasectomia distale con linfadectomia estesa? La linfadenectomia estesa non porta ad un aumento della sopravvivenza Pedrazzoli S, Ann Surg 1998 Ampiamente accettata nei paesi Asiatici, dove riportano peraltro tassi di resecabilità pari al 34% e di sopravvivenza a 5 aa del 18% Xubo W, Ann Surg 2010

17 Spleen-preserving Questione controversa Tecnica di Warshaw, conservazione soli vasi brevi e gastro-epiploici Finalizzata a ridurre il rischio di sepsi postsplenectomia, disordini ematologici ed immunologici Va considerata in pazienti con malattia benigna o malignità di basso grado Shoup M, Arch Surg 2002

18 Conservazione splenica nell adenocarcinoma pancreatico 1. Preferibile quando tumore non invade direttamente la milza Balcom JH, Arch Surg 2001; Sasson AR, J Gastroint Surg La splenectomia ha influenza negativa nella sopravvivenza a lungo termine, fattore di rischio indipendente Schwarz RE, J Am Coll Surg 1999.ma queste serie mancano di dati!! La maggior parte degli autori raccomanda la pancreasectomia distale in blocco con splenectomia per ragioni di radicalità oncologica Lillemoe KD, Ann Surg 1999, Andren-Sandberg A, Dig Surg 1999

19 Pancreasectomia distale laparoscopica Due problemi aperti: 1. Preservazione della milza 2. Trattamento del moncone pancreatico Indicazioni: piccoli tumori premaligni Neoplasie cistiche Tumori neuroendocrini Limiti: fallisce nel consentire una completa linfadenectomia paragonabile alla chirurgia aperta nel trattamento dell adenocarcinoma

20 Pancreasectomia distale laparoscopica dati pubblicati Melotti G, Ann Surg 2007

21 Pancreasectomia distale laparoscopica Melotti G, Ann Surg 2007

22 Pancreasectomia distale laparoscopica Fernandez-Cruz L, J Gastroint Surg 2007

23 Pancreasectomia distale laparoscopica complicanze Fernandez-Cruz L, J Gastroint Surg 2007

24 Pancreasectomia intermedia Razionale Compromissione endocrine e comparsa di diabete = 17-85% dopo resezioni sinistre standard Fattori di rischio di compromissione esocrina ed endocrina post-op = Fibrosi del pancreas residuo Ostruzione del dotto di Wirsung pancreatite cronica pre-esistente Diabete subclinico

25 Pancreasectomia intermedia Indicazioni Tumori del collo o corpo prossimale in pazienti strettamente selezionati Tumori benigni o con basso grado di malignità Neuroendocrini < 3cm Piccole lesioni duttali periferiche benigne in IPMN Moncone pancreatico distale di almeno 5 cm Non indicata per i tumori maligni primitivi/metastatici Bassi C, J Gastrointest Surg 2007 Crippa S, Ann Surg 2007

26 Conclusioni Tasso di resecabilità molto basso Terapia neoadiuvante può aumentare la resecabilità nei borderline? Splenopancreasectomia distale con linfadenectomia loco-regionale è intervento gold standard Conservazione splenica, Laparoscopia e Pancreasectomia intermedia: indicazioni limitate

27 Grazie