Marca da bollo 14,62. Presentazione istanza alla gara in oggetto da parte

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1 Marca da bollo 14,62 Mod. ISTANZA OGGETTO: Appalto per l affidamento del servizio di vigilanza e sorveglianza delle sedi del Consiglio regionale del Piemonte di Torino e Chieri. Presentazione istanza alla gara in oggetto da parte Dell impresa singola; Del Raggruppamento temporaneo di Imprese; Del consorzio ordinario di concorrenti; Del consorzio di cooperative; Del consorzio stabile; IN CASO DI IMPRESA SINGOLA/CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI GIA COSTITUITI/ CONSORZI DI COOPERATIVE/CONSORZI STABILI IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa singola; Del consorzio ordinario di concorrenti (già costituito); Del consorzio di cooperative; Del consorzio stabile; avente la seguente denominazione (in caso di Impresa singola/consorzi di concorrenti già costituiti/consorzi di cooperative/consorzi stabili). con sede in... Via..., n P.I.: C.F. IN CASO DI RTI/CONSORZI DI CONCORRENTI NON ANCORA COSTITUITI IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa mandataria; Pagina 1 di 4

2 IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa mandante; IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa mandante; IL SOTTOSCRITTO nato a il residente in......via.... n.. in qualità di (carica sociale). Dell impresa mandante; PORGE ISTANZA 1 di partecipare alla gara in oggetto e produce le dichiarazioni di seguito allegate a dimostrazione dei requisiti di ammissione 1 Il presente modulo ISTANZA deve essere sottoscritto da un legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza dell impresa singola, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza del consorzio ordinario di concorrenti già costituito, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza del consorzio di cooperative, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza del consorzio stabile, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza di ciascuna impresa appartenente a raggruppamenti d impresa, dal legale rappresentante ovvero del soggetto munito dei necessari poteri di rappresentanza di ciascuna impresa del consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito che partecipa alla gara. Pagina 2 di 4

3 IN CASO DI CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI costituito dalle seguenti Società partecipanti alla gara Consorziata esecutrice.. Consorziata esecutrice Consorziata esecutrice Consorziata esecutrice di ognuna delle imprese consorziate di cui sopra, che eseguiranno il servizio, il presente Consorzio allega le dichiarazioni a dimostrazione del possesso dei requisiti di ammissione previsti dal disciplinare di gara IN CASO DI CONSORZI DI COOPERATIVE/STABILI di partecipare in proprio SI NO di partecipare per i seguenti consorziati: Consorziata esecutrice. Consorziata esecutrice. Consorziata esecutrice. di ognuna delle imprese consorziate di cui sopra, che eseguiranno il servizio, il presente Consorzio allega le dichiarazioni a dimostrazione del possesso dei requisiti di ammissione previsti dal disciplinare di gara E DICHIARA ai sensi dell art. 79, comma 5 del D.lgs. 163/06: di eleggere domicilio per tutte le comunicazioni di gara presso il seguente indirizzo: di indicare, qualora posseduto, il seguente indirizzo di PEC: di indicare il seguente indirizzo di posta elettronica:.. di indicare il seguente numero di fax: di autorizzare la stazione appaltante a utilizzare il fax quale mezzo per l invio delle comunicazioni. DATA FIRMA DEL DICHIARANTE DATA FIRMA DEL DICHIARANTE Pagina 3 di 4

4 DATA FIRMA DEL DICHIARANTE DATA FIRMA DEL DICHIARANTE DATA FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, dei soggetti firmatari (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). Pagina 4 di 4

5 ALLEGATO A OGGETTO: Appalto per l affidamento del servizio di vigilanza e sorveglianza delle sedi del Consiglio regionale del Piemonte di Torino e Chieri. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO NOTORIO (ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto nato a il residente in......via.... n.. in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Procuratore dell Impresa. con sede in... Via..., n P.I.: C.F. DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all Art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 CHE FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA 1) che l impresa è in possesso della licenza prefettizia prevista dall art. 134 del T.U.L.P.S. (R.D. 18 giugno 1931, n. 773) e dall art. 257 e ss. Del R.D. 6 maggio 1940, n. 635 per i servizi di vigilanza privata rilasciata dalla Prefettura di.. in data.. valida per l esercizio della vigilanza privata nei territori di.. [solo se la licenza prefettizia non comprende gli ambiti territoriali dove si svolge l appalto (comune di Torino e comune di Chieri)]: di aver presentato istanza di estensione della licenza agli ambiti territoriali oggetto del presente appalto (comune di Torino e comune di Chieri), ai sensi dell art. 257-ter del R.D. 6 maggio 1940, n. 635; 2) che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di.. con attività esercitata assimilabile o riconducibile al presente appalto e precisamente:... (per le società straniere iscrizione a registro equipollente negli Stati della U. E.) Pagina 1 di 5

6 a) numero di iscrizione..... b) forma giuridica. 3) nominativi di tutti i soci e direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; di tutti i soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; per le altre tipologie di società o di consorzi dovranno risultare tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, che dovranno, a pena di esclusione, compilare l allegato A/1 ): 4) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle pubbliche gare e di stipula dei relativi contratti previste dall art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), h), i), m), m-bis) e m-ter) del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i., e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; 5) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (art. 38, comma 1, lett. g) del D. Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.); 6) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423/1956 (art. 38, comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965; 7) BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA: che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.); di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art del C.P.P./Legge nell anno Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, Pagina 2 di 5

7 da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 8) BARRARE SE INTERESSATI: che nell anno antecedente la data della lettera d invito è intervenuta la sostituzione o è/sono cessato/i dalla carica, e, che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P.; e, che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. e che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.); Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 9) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12 marzo1999, n. 68): (barrare la casella che interessa) a) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e che l Ufficio competente a rilasciare tale certificazione è il centro per l Impiego di.., Via., n... Tel fax. b) che l Impresa non è assoggettabile agli obblighi di legge; 10) che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001, oppure si è avvalsa piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; Pagina 3 di 5

8 11) BARRARE SOLO UNA CASELLA: A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del c.c. rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c., e di aver formulato l offerta autonomamente; C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c., e di aver formulato l offerta autonomamente; 12) CAPACITA TECNICA (barrare la casella) di aver eseguito nel triennio 2009, 2010 e 2011, servizi di vigilanza di cui almeno un contratto d importo non inferiore ad Euro ,00. (IVA esclusa) di aver eseguito nel triennio 2009, 2010 e 2011, servizi di vigilanza di cui almeno un contratto, in misura pari al: % da parte dell impresa capogruppo/consorziata (almeno 40%) di importo non inferiore a ,00 (IVA esclusa); % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00 (IVA esclusa); % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00 (IVA esclusa); % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00 (IVA esclusa); % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00 (IVA esclusa); % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00 (IVA esclusa); Pagina 4 di 5

9 % da parte della mandante/consorziata (almeno 10%) di importo non inferiore a ,00 (IVA esclusa); NB. In caso di avvalimento, l impresa ausiliata non è tenuta a dichiarare/ compilare il punto 12) del presente modulo, qualora requisito oggetto di avvalimento. DATA FIRMA DEL DICHIARANTE 2 N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). N.B. N.B. In caso di falsa dichiarazione verrà effettuata opportuna segnalazione alla competente Autorità di vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture. 2 In caso di RTI dovrà essere presentato un modello Allegato A per ciascuna Impresa facente parte del RTI. Pagina 5 di 5

10 ALLEGATO A1 OGGETTO: Appalto per l affidamento del servizio di vigilanza e sorveglianza delle sedi del Consiglio regionale del Piemonte di Torino e Chieri DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (articolo 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il sottoscritto nato a il residente in......via.... n.. in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Procuratore dell Impresa. con sede in... Via..., n P.I.: C.F. D I C H I A R A consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445 CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA Normativa di riferimento art. 38 del D.Lgs. 163/ (barrare la casella che interessa) che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P/legge nell anno Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della Pagina 1 di 2

11 condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 2. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423/1956 (art. 38, comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965; 3. di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di lavori, servizi e fornitura e di stipula dei relativi contratti prevista dall art. 38, comma 1 lettera m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. DATA FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Dovrà essere presentato un modello Allegato A1, per ogni Legale rappresentante o soggetto munito di potere di rappresentanza della società ad eccezione del Legale Rappresentante sottoscrittore del modello Allegato A. Per Ditte individuali: Modello di dichiarazione da compilarsi a cura di eventuali direttori tecnici Per società in nome collettivo: - Modello di dichiarazione da compilarsi a cura del direttore tecnico e di tutti i soci Per società in accomandita semplice: - Modello di dichiarazione da compilarsi a cura del direttore tecnico e di tutti gli accomandatari Per ogni altro tipo di società o di consorzio: - Modello di dichiarazione da compilarsi a cura del direttore tecnico e degli amministratori muniti di rappresentanza, del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). N.B. In caso di falsa dichiarazione verrà effettuata opportuna segnalazione alla competente Autorità di vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture. Pagina 2 di 2

12 ALLEGATO B OGGETTO: Appalto per l affidamento del servizio di vigilanza e sorveglianza delle sedi del Consiglio regionale del Piemonte di Torino e Chieri. DICHIARAZIONE Il sottoscritto nato a il residente in......via.... n.. in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Procuratore dell Impresa. con sede in... Via..., n P.I.: C.F. DICHIARA che il concorrente (singolo, raggruppato etc) ha effettuato il sopralluogo, ai sensi di quanto previsto dal disciplinare di gara, negli gli edifici indicati dal Consiglio e di aver potuto prendere cognizione completa dei locali in cui dovrà svolgersi il servizio; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute negli atti di gara, nel disciplinare nel capitolato d appalto; di attestare la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l appalto, oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni del capitolato, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell offerta presentata; di impegnarsi ad eseguire le prestazioni del servizio nei modi e tempi stabiliti nel capitolato d appalto; di aver tenuto conto, nella redazione dell offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza, protezione dei lavoratori e condizioni di lavoro in genere, di cui garantisce la piena osservanza; Pagina 1 di 2

13 di aver preso atto di quanto disposto dal D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. e di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali per le finalità contrattuali e per gli adempimenti connessi; di essere disponibile ad assicurare il servizio anche in pendenza di formale stipulazione del contratto ad avvenuta aggiudicazione definitiva, nei limiti previsti dall art. 11 D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.; di impegnarsi a mantenere l offerta valida e vincolata per 180 (centottanta) giorni; di impegnarsi ad osservare le disposizioni di cui alla Legge n. 136/2010 così come modificata dal D.L. n. 187/2010. DATA FIRMA DEL DICHIARANTE 1 N.B. Allegare fotocopia del documento di identità, del sottoscrittore, in corso di validità. 1 In caso di RTI/Consorzi ordinari dovrà essere presentato un modello Allegato B per ciascuna impresa facente parte del RTI/Consorzio. Pagina 2 di 2

14 IN CASO DI CONSORZIO DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1), LETT. b) E c) DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. ALLEGATO CONS OGGETTO: Appalto per l affidamento del servizio di vigilanza e sorveglianza delle sedi del Consiglio regionale del Piemonte di Torino e Chieri. ISTANZA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO NOTORIO (ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto nato a il residente in......via.... n.. in qualità di Titolare/Legale Rappresentante/Procuratore dell Impresa. con sede in... Via..., n P.I.: C.F. DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all Art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 CHE FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA 1) che l impresa è in possesso della licenza prefettizia prevista dall art. 134 del T.U.L.P.S. (R.D. 18 giugno 1931, n. 773) e dall art. 257 e ss. Del R.D. 6 maggio 1940, n. 635 per i servizi di vigilanza privata rilasciata dalla Prefettura di.. in data.. valida per l esercizio della vigilanza privata nei territori di.. [solo se la licenza prefettizia non comprende gli ambiti territoriali dove si svolge l appalto (comune di Torino e comune di Chieri)]: Pagina 1 di 4

15 di aver presentato istanza di estensione della licenza agli ambiti territoriali oggetto del presente appalto (comune di Torino e comune di Chieri), ai sensi dell art. 257-ter del R.D. 6 maggio 1940, n. 635; 2) che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di.. con attività esercitata assimilabile o riconducibile al presente appalto e precisamente:... (per le società straniere iscrizione a registro equipollente negli Stati della U. E.) a) numero di iscrizione..... c) forma giuridica. 3) nominativi di tutti i soci e direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; di tutti i soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; per le altre tipologie di società o di consorzi dovranno risultare tutti gli amministratori muniti del potere di rappresentanza e il direttore tecnico o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, che dovranno, a pena di esclusione, compilare l allegato A/1 ): 4) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle pubbliche gare e di stipula dei relativi contratti previste dall art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), h), i), m), m-bis) e m-ter) del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i., e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; 5) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (art. 38, comma 1, lett. g) del D. Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.); 6) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423/1956 (art. 38, comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965; 7) BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA: che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.); Pagina 2 di 4

16 di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art del C.P.P./Legge nell anno Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 8) BARRARE SE INTERESSATI: che nell anno antecedente la data della lettera d invito è intervenuta la sostituzione o è/sono cessato/i dalla carica, e, che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P.; e, che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. e che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.); Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione. 9) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12 marzo1999, n. 68): (barrare la casella che interessa) a) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e che l Ufficio competente a rilasciare tale certificazione è il centro per l Impiego di.., Via., n... Tel fax. b) che l Impresa non è assoggettabile agli obblighi di legge; Pagina 3 di 4

17 10) che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001, oppure si è avvalsa piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; 11) BARRARE SOLO UNA CASELLA: A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del c.c. rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c., e di aver formulato l offerta autonomamente; C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c., e di aver formulato l offerta autonomamente; DATA FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto). N.B. In caso di falsa dichiarazione verrà effettuata opportuna segnalazione alla competente Autorità di vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture. Pagina 4 di 4