M. De Filippo. Dipartimento di Diagnostica per Immagini

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Geronima Danieli
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1 M. De Filippo Dipartimento di Diagnostica per Immagini

2 INSTABILITA LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

3 INSTABILITA DI SPALLA Stabilizzatori attivi o dinamici Cuffia dei rotatori Muscoli periscapolari Tendine del CLB Stabilizzatori passivi o statici Legamenti gleno-omerali Labbro glenoideo fibrocart. Capsula articolare Geometria scheletrica Pressione negativa Viscosità del liquido sinoviale

4 INSTABILITA DI SPALLA Difficoltà a mantenere centrata la testa omerale nella glena in seguito a traumi (TUBS), alterazioni anatomiche congenite (AMBRI) dei singoli elementi stabilizzatori o per sovraccarichi (AIOS) Woerteler K et al. MRI imaging in sports-related glenohumeral instability. Eur Radiol (2006)

5 INSTABILITA DI SPALLA Antero-inferiori: 95% Posteriori: 3% Multidirezionali 1% Inferiori Superiori Justin Q. Ly, et Al.; MR Imaging of Glenohumeral Instability AJR (2003)

6 INSTABILITA DI SPALLA RX necessario per l iniziale work up dell instabilità: Valutazione dei rapporti articolari Valutazione dello spazio sub-acromiale Fratture (es. Bony Bankart, Hill-Sachs etc) Erosioni Sclerosi Osteofitosi Cisti subcondrali Calcificazioni Versamento articolare ematico Steinbach L.S. MRI of shoulder instability. Eur J Radiol (2008)

7 INSTABILITA DI SPALLA RM indagine successiva nel work up instabilità di spalla RM SENSIBILITA SPECIFICITA 44-66% 95-98% De Filippo M et al. Eur J Rad (2008) Spalla operata Gusmer PB et al. Radiology (1996) Coumas JM et al. AJR (1992) McCauley TR et al. Radiology (1992) Garneau RA et al. Radiology (1991) Legan JM et al. Radiology (1991) Pappas AM et al. Am J Sports Med (1983) Artro-RM (Artrografia-RM) SENSIBILITA SPECIFICITA 86-91% 96-98% Applegate GR et al. Arthroscopy (2004) Palmer WE et al. Radiology (1994) Tirman PFJ et al. Arthroscopy (1993)

8 STABILIZZATORI STATICI Capsula articolare INSERZIONE CAPSULARE Tipo I Tipo II Tipo III Artro-RM: capsula Tipo III

9 INSTABILITA ANTERIORI TRAUMATICHE ROTTURE DEL LABBRO GLENOIDEO ANTERO-INFERIORE BANKART LESION

10 INSTABILITÀ ANTERIORE TRAUMATICA TUBS BANKART LESION Distacco del cercine dal periostio

11 INSTABILITÀ ANTERIORE TRAUMATICA TUBS Perthes (Variante lesione di Bankart) Periostio Perthes G. (1906) Uber operationen bei habitueller schulterluxation. Deutsch Ztshr Chir; 85:

12 INSTABILITÀ ANTERIORE TRAUMATICA TUBS LGOI P ALPSA: Anterior Labroligamentous Periostal Sleeve

13 INSTABILITÀ ANTERIORE TRAUMATICA TUBS ROTTURA DEL LEGAMENTO GLENO-OMERALE INFERIORE HAGLE Humeral avulsion gleno-humeral ligament

14 INSTABILITÀ ANTERIORE TRAUMATICA TUBS Avulsione del leg. Gleno-Omerale Inferiore Perthes

15 INSTABILITÀ ANTERIORE TRAUMATICA TUBS La scelta del trattamento dell instabilità di spalla dipende da numerose variabili, una fra tutte è il deficit osseo glenoideo che interessi il % della superficie totale glenoidea. Bigliani LU et al. AM J Sports (1998) Inverted-pear glenoid (Deficit massa ossea) Banana shaped (Deficit massa ossea)

16 DEFICIT GLENOIDEO OSSEO (BONE LOSS)? 1- Responsabile delle recidive di instabilità dopo trattamento artroscopico 2- Pazienti con bone-loss non sono candidabili all intervento artroscopico di reinserzione del labbro glenoideo Burkhart SS et al. Arthroscopy 2000

17 DEFICIT GLENOIDEO OSSEO (BONE LOSS) 3- Pazienti con significativo bone-loss devono essere trattati in artrotomia (Latarjet procedure, using a large coracoid bone graft) Burkhart SS et al. Arthroscopy 2000 TC volume rendering

18 INSTABILITÀ ANTERIORE TRAUMATICA TUBS Numerosi autori hanno cercato di calcolare la percentuale di deficit glenoideo osseo, con metodi più o meno riproducibili in TC. Burkhart SS et al. Arthroscopy 2007

19 INSTABILITA POSTERIORE TRAUMATICA

20 INSTABILITA POSTERIORE TRAUMATICA 60% -79 % dei casi misconosciute all RX

21 INSTABILITA POSTERIORE TRAUMATICA

22 INSTABILITA POSTERIORE TRAUMATICA

23 INSTABILITA ATRAUMATICHE AMBRI Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift

24 INSTABILITÀ ANTERIORE ATRAUMATICA AMBRI E TIPICAMENTE MULTIDIREZIONALE La diagnosi è clinica (instabilità bilaterale multidirez.) Se fallisce il trattamento conservativo il trattamento chirurgico prevede Capsular shift + closure of rotator interval Aspetti artro-rm: - Inserzione capsulare molto mediale - Labbro glenoideo ipoplasico o smusso

25 INSTABILITÀ ANTERIORE ATRAUMATICA AMBRI E TIPICAMENTE MULTIDIREZIONALE INSERZIONE CAPSULARE TIPO II-III LABBRO IPOPLASICO

26 PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

27 Proiezione A.P. con paziente obliquato verso il lato in esame di 45 RX

28 Lo spazio sotto-acromiale Outlet view v.n mm

29 Morfologia dell acromion Piatto 32% Arcuato 42% Ad uncino 26% Bigliani et al. - Orthop Trans

30 T. SOVRASPINOSO Artefatto Tendine normale Ecografia di spalla di buon livello prevede: - Apparecchiatura idonea - Approccio metodologico corretto

32 Normale Extrarotazione L ecografia ha il vantaggio di essere un esame dinamico

33 LESIONE COMPLETA DEL SOVRASPINOSO RM? BILANCIO D ESTENSIONE!

34 CONFLITTO POSTERO-SUPERIORE ABER position Rottura tendinea parziale su impingement interno Fissurazione longitudinale disinserzione parziale

35 T. SOTTOSCAPOLARE Rottura tendinea su impingement coraco-omerale

36 DEGENERAZIONE ADIPOSA DEL M. SOVRASPINOSO Goutallier RM UTILE NEL PLANNING PRE-OPERATORIO Stadio 0 = Muscolo integro Stadio I = Involuzione adiposa modesta Stadio II = Involuzione adiposa < 50% Stadio III = Involuzione adiposa = 50% Stadio IV = Involuzione adiposa > 50%

37 T. SOTTOSCAPOLARE Artro-RM: artrografia con RM STADIAZIONE GRADO 1: DAL MARGINE SUPERIORE <1/3 GRADO 2: ESTENSIONE >1/3 MA PARZIALE GRADO 3: LESIONE COMPLETA (DISINSERZIONE)

38 SPALLA OPERATA Artrografia con RM SLAMINAMENTO DEL SOVRASPINOSO ABER position

39 Artro-TC di spalla De Filippo et al. Acta Radiol, 2008 De Filippo et al. Radiology, 2009

40 CONCLUSIONI INSTABILITA DI SPALLA In questo ambito dopo l RX, l indagine più indicata è la RM, tuttavia questa, in condizioni basali può fornire un imaging non soddisfacente

41 CONCLUSIONI INSTABILITA DI SPALLA Il MDC intra-articolare migliora significativamente l accuratezza diagnostica della RM L artro-rm è oggi l esame di riferimento nell instabilità di spalla, indicato nell ottica del plannig terapeutico La TC trova principale indicazioni nelle spalle operate con sospetto di recidiva di rottura e nella valutazione del bone loss

42 CONCLUSIONI PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Dopo l RX, l ecografia è l indagine strumentale più indicata per lo studio delle lesioni della cuffia dei rotatori

43 CONCLUSIONI Quando RM? Quadri ecografici dubbi (in presenza di clinica indicativa di rotture di cuffia) Bilancio di estensione del danno: Caratteristiche e dimensioni della lesione (parziale, a tutto spessore, completa) Trofismo dei ventri muscolari Presenza di lesioni associate Artro-RM (Intervallo rotatori, CLB intra-articolare, t. sottoscapolare, cercine)

44 Grazie!

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