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1 Allegato A FAC SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE OGGETTO: INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA ALL AFFIDAMENTO MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA DEI SERVIZI EDUCATIVI SCOLASTICI E DOMICILIARI IN FAVORE DI MINORI PORTATORI DI HANDICAP O IN CONDIZIONI DI SVANTAGGIO SOCIALE O CHE NECESSITANO DI TUTELA. San Savino (AR) Comune di Monte San Savino Corso Sangallo, Monte ============================= Il sottoscritto nato a il C.F. e residente in via n in qualità di della Ditta, denominazione forma giuridica, con sede legale in, prov., CAP via e n. civ. tel. fax quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, CHIEDE di essere invitato alla gara per l affidamento dei servizi in oggetto per il periodo 02/09/ /07/2016; DICHIARA che il soggetto richiede di essere invitato in qualità di: IMPRESA SINGOLA /COOPERATIVA SOCIALE SINGOLA denominazione forma giuridica sede legale sede amministrativa

2 codice fiscale partita IVA tel. Telefax iscritta nel Registro od Albo delle Società Cooperative numero di iscrizione data di iscrizione codice di attività numero di posizione presso l INPS Ufficio di CONSORZIO: già costituito (barrare la casella corrispondente) costituendo denominazione forma giuridica di Consorzio sede legale sede amministrativa codice fiscale partita IVA tel. Telefax iscritto nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A) di iscritto nel Registro od Albo delle società cooperative numero di iscrizione data di iscrizione codice di attività numero di posizione presso l INPS Ufficio di

3 costituito dalle seguenti imprese consorziate: 1) denominazione forma giuridica sede legale sede amministrativa codice fiscale partita IVA tel. Telefax iscritta nel Registro od Albo delle società cooperative numero di iscrizione data di iscrizione codice di attività numero di posizione presso l INAIL Ufficio di numero di posizione presso l INPS Ufficio di 2) denominazione forma giuridica sede legale sede amministrativa codice fiscale partita IVA tel. Telefax iscritta nel Registro od Albo delle società cooperative numero di iscrizione data di iscrizione

4 codice di attività numero di posizione presso l INPS Ufficio di RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (RTI): (barrare la casella corrispondente) già costituito costituendo formato da: Impresa capogruppo mandataria: denominazione forma giuridica sede legale sede amministrativa codice fiscale partita IVA tel. Telefax iscritta nel Registro od Albo delle società cooperative numero di iscrizione data di iscrizione codice di attività numero di posizione presso l INAIL Ufficio di numero di posizione presso l INPS Ufficio di Impresa mandante: denominazione forma giuridica sede legale

5 sede amministrativa codice fiscale partita IVA tel. Telefax iscritta nel Registro od Albo delle società cooperative numero di iscrizione data di iscrizione codice di attività numero di posizione presso l INPS Ufficio di Impresa mandante: denominazione forma giuridica sede legale sede amministrativa codice fiscale partita IVA tel. Telefax iscritta nel Registro od Albo delle società cooperative numero di iscrizione data di iscrizione codice di attività numero di posizione presso l INAIL Ufficio di numero di posizione presso l INPS Ufficio di (contrassegnare le caselle che interessano)

6 DICHIARA altresì di non trovarsi in nessuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle gare indicate all art. 38 del D.Lgs 163/2006; 3. eventuali condanne per le quali l impresa beneficia della non menzione 4. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso le sedi INPS e INAIL sopraindicate 5. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 6. che nei confronti della Ditta non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del D.Lgs. 8/06/2001 n. 231, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio. 7. che ai sensi della Legge n. 55/1990 e successive modificazioni ed integrazioni non sussistono provvedimenti definitivi o procedimenti in corso ostativi all assunzione di pubblici contratti; 8. che il fatturato specifico dell impresa relativo al servizio in oggetto svolto, nel triennio è s t a t o i l seguente: 9. che il fatturato globale dell impresa nel triennio è stato il seguente: 11. di disporre dei mezzi e personale idonei ad espletare il servizio di cui trattasi. Luogo Data Firma LA DICHIARAZIONE DEVE ESSERE CORREDATA DA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DEL DOCUMENTO D IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDA DEL SOTTOSCRITTORE. N.B.: La suddetta dichiarazione: nel caso di concorrente singolo, deve essere sottoscritta dal legale rappresentante; nel caso di raggruppamento costituito o costituendo, deve essere sottoscritta dal legale rappresentante di ciascun concorrente che costituisce o costituirà il raggruppamento; in caso di Consorzio dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante del Consorzio medesimo e dai legali rappresentanti delle imprese esecutrici del servizio. Tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (di cui al comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n 163/2006 e s.m.i.) delle società partecipanti singolarmente o associate in R.T.I., che non hanno sottoscritto la presente dichiarazione sostitutiva, devono produrre una dichiarazione relativa all inesistenza delle cause di esclusione, ex art. 38, comma 1, lett.b) c) ed m ter) del D. Lgs. n 163/2006 e s.m.i. ( cause ostative e carichi pendenti).

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