Il piede diabetico: le precauzioni per evitarlo o ritardare l aggravamento

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1 Il piede diabetico: le precauzioni per evitarlo o ritardare l aggravamento Dr. Pietro Rampini Struttura complessa di Diabetologia A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico Milano,

2 Il piede diabetico Condizione caratterizzata da alterazioni anatomo funzionali determinate da: - Arteriopatia occlusiva periferica - Neuropatia diabetica - Infezione Possono portare allo sviluppo di ULCERE* e come estrema (!) conseguenza all amputazione dell arto. * necrosi tissutale tipica del piede diabetico

3 Il piede normale

4 Il piede normale

5 Il piede normale

6 Il piede normale

7 Il piede diabetico Piede neuropatico Calli, ulcere, sepsi, osteomieliti, articolazioni di Charcot,, edema, polsi conservati Piede diabetico Doloroso, rosato, freddo, assenza di polsi

8 Piede diabetico (patogenesi) Polineuropatia Arteriopatia Infezione L eziopatogenesi del del piede diabetico riconosce 3 principali cause :: la la polineuropatia sensitivo-motoria, la la vasculopatia degli arti arti inferiori e l infezione che che può può far far precipitare il il quadro clinico in in presenza di di una una delle due due complicanze sopradette.

9 Piede diabetico (patogenesi) Piede neuropatico Piede ischemico Quadri misti Oltre ai ai quadri clinici tipicamente caratterizzata dalla presenza di di neuropatia e vasculopatia periferica, un alta percentuale di di pazienti presenta quadri clinici in in cui cui le le varie complicanze possono essere associate.

10 Piede diabetico (patogenesi) Polineuropatia Arteriopatia Infezione

11 Neuropatia classificazione Neuropatie diffuse : Polineuropatia sensitivo - motoria simmetrica distale Neuropatia autonomica Le Le forme di di neuropatia che che sono chiamate in in causa nell eziopatogenesi del del piede diabetico sono :: la la neuropatia sensitivo-motoria e la la neuropatia autonomica.

12 Piede organo di senso Sensitiva Motoria Rappresentazione corticale dell homunculus di Penfield e Rasmussen G.Pisani Trattato di Chirurgia del Piede Mod.

13 Piede organo di senso Il Il piede può può essere considerato un un or organo di di senso, infatti come si si può può notare dalla diapositiva, il il piede appare maggiormente rappresentato nella corteccia sensitiva rispetto aalla mano, il il rapporto si si inverte se se andiamo a valutare la la sua sua rappresentazione a livello della corteccia motoria. Sensitiva Motoria Rappresentazione corticale dell homunculus di Penfield e Rasmussen G.Pisani Trattato di Chirurgia del Piede Mod.

14 Neuropatia classificazione Neuropatie diffuse : Polineuropatia sensitivo - motoria simmetrica distale Neuropatia autonomica

15 Neuropatia sensitiva Sensibilità propriocettiva Sensibilità termica e dolorifica Sensibilità tattile Le Le sensibilità che che vengono compromesse in in presenza di di polineuropatia sensitiva sono la la sensibilità propriocettiva, la la sensibilità termo-dolorifica e la la sensibilità tattile, per per cui cui per per diagnosticare una una polineuropatia sensitiva dovremo effettuare una una serie di di manovre che che valutino questi aspetti.

16 Neuropatia sensitiva Biotesiometria Diapason 128 Hz

17 Neuropatia motoria Alterazioni motorie piccoli muscoli del piede (intrinseci) squilibrio muscolare (flessori deformità del piede (flessori-estensori) estensori) La La neuropatia motoria determina una una deformazione del del piede a causa dello squilibrio tra tra i i muscoli flessori e gli gli estensori ed ed una una atrofia dei dei muscoli intrinseci.

18 Neuropatia motoria

19 Neuropatia motoria Tipico aspetto di di un un piede neuropatico in in cui cui si si ha ha una una accentuazione dell arco plantare con con prominenza delle teste metatarsali.

20 Neuropatia motoria

21 Neuropatia motoria A causa della ridotta sensibilità e delle deformità secondarie alla alla neuropatia motoria si si vengono a crear e delle zone di di accentuato carico ove ove si si vengono a formare delle iperc heratosi. Il Il tessuto sottostante l ipercheratosi va va incontro a citolis iicon con formazione di di una una raccolta sieroematica che che tende ad ad aprirsi verso l l esterno e quindi a creare una una porta per per la la sovrainfezione batterica. L infezione quindi può può progredire verso le le strutture più piùprofonde fino fino ad ad aggredire le le strutture ossee.

22 Neuropatia classificazione Neuropatie diffuse Polineuropatia sensitivo - motoria simmetrica distale Neuropatia autonomica

23 Neuropatia autonomica Sistema nervoso vegetativo Sudorazione Vasodilatazione Risposta vascolare alla temperatura Shunt artero - venosi Riassorbimento osseo Il Il sistema nervoso vegetativo è alla alla base del del controllo dell attività delle ghiandole sudoripare, sebacee e presiede il il controllo della circolazione periferica attraverso la la modulazione dell apertura degli shunt arterovenosi.

24 Neuropatia sensitivo motoria Ridotta sensibilità termica e dolorifica Ipotrofia muscolare: deformità delle dita e del piede - dita a martello - artiglio - alluce valgo - sovrapposizione delle dita Alterato carico pressorio sul piede Ipercheratosi (calli) Ulcera Piede di Charcot

25 Piede ischemico Macroangiopatia (occlusiva) lesioni ateroscleotiche precoci, simmetriche, distali Microangiopatia ostacolo al microcircolo: ischemia localizzata

26 Infezione Condizione complicante ed aggravante sia del piede neuropatico che ischemico

27 Piede diabetico Polineuropatia Ischemia Infezione La condizione più frequente è quella neuroischemica

28 Piede diabetico (patogenesi) Polineuropatia Arteriopatia Infezione

29 Vasculopatia Framingham study Incidenza della vasculopatia periferica ( cludicatio intremittens ) 6 volte maggiore nelle donne diabetiche 4 volte maggiore negli uomini diabetici Kannel W.B. et al. Diabetes Care 2: 120, 1979

30 PIEDE ISCHEMICO: EZIOPATOGENESI NEL DIABETICO LE OSTRUZIONI E\O LE STENOSI INTERESSANO NELLA MAGGIORANZA DEI CASI ENTRAMBI GLI ARTI

31 PIEDE ISCHEMICO: EZIOPATOGENESI COINVOLGONO PREFERENZIALMENTE LE ARTERIE SOTTOPOPLITEE: TIBIALE ANTERIORE E POSTERIORE, INTEROSSEA

32 Vasculopatia Quadri clinici di di piede ischemico.

33 Vasculopatia 27/12/ /02/2001 Evoluzione di di un un piede ischemico.

34 Diagnosi differenziale Polsi arteriosi Riflessi Sensibilità Cute Piede ischemico Assenti Presenti Indenni Distofica Piede neuropatico Presenti Assenti o ridotti Compromesse Secca Temperatura cutanea Ridotta Normale o aumentata Ulcerazioni Necrotiche Plantari ipercheratosi Dolore Presente Assente Ossa articolazioni Di solito indenni Spesso compromesse

35 Piede diabetico (patogenesi) Polineuropatia Arteriopatia Infezione

36 Infezione INFEZIONE Liberazione tossine batteriche Aumento fabbisogno metabolico cellulare Liberazione di enzimi lisosomiali Trombosi settica Aumento fabbisogno di ossigeno Edema compressivo GANGRENA Peggioramento dell' ischemia L infezione è causa di di un un peggioramento dell ischemia.

37 CLASSIFICAZIONE TEXAS UNIVERSITY I-A: Ulcera superficiale non coinvolgente tendine, capsula o osso

38 CLASSIFICAZIONE TEXAS UNIVERSITY Gradi B, C e D: con ischemia, infezione o entrambe

39 PREVENZIONE La prevenzione si basa sulla diagnosi precoce che permette LA TERAPIA: istruzione ortesi

40 EDUCAZIONE: 1 OBIETTIVO SAPERE CHE ESISTE UNA RELAZIONE DIABETE PIEDI

41 EDUCAZIONE : OBIETTIVI I pazienti devono innanzitutto imparare a osservare i piedi

42 EDUCAZIONE: OBIETTIVI E più importante una glicemia al dito o l osservazione del piede? STESSO TEMPO!

43 EDUCAZIONE: OBIETTIVI I PAZIENTI DEVONO ESSERE CAPACI DI : - eseguire una corretta igiene - scegliere le calzature - ispezionare i piedi - allarmarsi per le lesioni anche piccole

44 REGOLE FONDAMENTALI - Calze di cotone senza cuciture con cambio quotidiano (bianche) - Controllo temperatura del pediluvio col gomito e termometro - Asciugatura del piede - Creme idratanti - Controllo delle scarpe

45 REGOLE FONDAMENTALI

46 REGOLE FONDAMENTALI VIETATO - scegliere scarpe inadatte - usare callifughi - usare strumenti taglienti - camminare a piedi scalzi - avvicinarsi a fonti di calore ustionanti

47 REGOLE FONDAMENTALI

48 EDUCAZIONE INDIVIDUALE Durante la visita diabetologica

49 CAUSE DI ULCERA ATTEGGIAMENTI SCORRETTI

50 CAUSE DI ULCERA ATTEGGIAMENTI SCORRETTI

51 CAUSE DI ULCERA SCARPE INADEGUATE CAUSANO > 30 % DELLE ULCERE (Levin 1996)

52 Osservare anche le scarpe

53 SCARPE Oltre che i piedi, bisogna guardare anche le scarpe: - Congruità - Deformità - Usura del tacco - Usura della suola - Allacciatura

54 CAUSE DI ULCERA FRIZIONI / PRESSIONI FRIZIONI / PRESSIONI NO FRICTION = NO LESION

55 LA SCARPA IDEALE

56 LA SCARPA IDEALE per eliminare le frizioni la scarpa deve considerare non solo la lunghezza ma anche la larghezza e il collo del piede calcagno, allacciatura

57 IL PIEDE CI STA NELLA SCARPA?

58 PREVENZIONE PRIMARIA BASSO RISCHIO assenza di vasculopatia assenza di neuropatia piede normoformato CALZATURE COMODE GESTIONE DEL PIEDE

59 BASSO RISCHIO ISTRUZIONE SCARPE ADATTE

60 PREVENZIONE PRIMARIA BASSO RISCHIO requisito: BUON SENSO

61 PREVENZIONE PRIMARIA MEDIO RISCHIO piede malformato assenza di neuropatia assenza di vasculopatia SCARPE TERMOFORMABILI PLANTARI (SU MISURA?)

62 PREVENZIONE PRIMARIA MEDIO RISCHIO

63 A VOLTE IL MEGLIO È NEMICO DEL BENE

64 PREVENZIONE PRIMARIA ALTO RISCHIO VASCULOPATIA PRESENTE NEUROPATIA PRESENTE SCARPE SPECIFICHE TERMOFORMABILI O AUTOMODELLANTI PLANTARE SU CALCO

65 PREVENZIONE PRIMARIA ALTO RISCHIO + DEFORMITÀ A MAGGIOR RAGIONE!

66 SCARPA A SUOLA RIGIDA UOMO

67 SCARPA A SUOLA RIGIDA DONNA

68 PREVENIRE È MEGLIO CHE CURARE FINE RELAZIONE

69 Concludendo:

70 CONCLUSIONI Per prevenire le lesioni : Controllo metabolico Educazione Istruzione Igiene Misure podologiche: scelta calzature Presidi ortesici Assistenza

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