DATA COMPILAZIONE SCHEDA:.../.../... DATI UTENTE:

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1 DATA COMPILAZIONE SCHEDA:.../.../... DATI UTENTE: COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA DOMICILIO (se differente dalla residenza): CODICE FISCALE: DOCUMENTO D'IDENTITA': PERSONE DA CONTATTARE IN CASO DI EMERGENZA: NOME: COGNOME: GRADO DI PARENTELA: NOME: COGNOME: GRADO DI PARENTELA: NOME: COGNOME: GRADO DI PARENTELA:

2 INFORMAZIONI GENERALI E FAMILIARI: RICONOSCIMENTO DI INVALIDITA': PERCENTUALE: ACCOMPAGNO: INTERDIZIONE: TUTELA: AMMINISTRATORE DI SOSTENO: DECRETO N TITOLO DI STUDIO: COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE: CON CHI VIVE: INTENDE USUFRUIRE DEL SERVIZIO DI TRASPORTO: PADRE/MADRE VIVENTI: NO SÌ SOLO ANDATA SÌ SOLO RITORNO SÌ ANDATA - RITORNO FRATELLI/SORELLE GERMANI IN VITA: FRATELLI/SORELLE GERMANI DEFUNTI: FRATELLI/SORELLE: FRATELLI/SORELLE DEFUNTI: RAPPORTI FAMILIARI:

3 QUADRO CLINICO: PATOLOGIE PRINCIPALI: PATOLOGIE INFETTIVE CONTAGIOSE (in atto o pregresse): ALLERGIE: INCONTINENZA URINARIA: INCONTINENZA FECALE: UTILIZZO PROTESI: UTILIZZO DI AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE: CADUTE NEGLI ULTIMI SEI MESI: IPOVISUS: IPOACUSIA: DEFICIT DI MEMORIA(specificare se a breve, medio o lungo termine): DISORIENTAMENTO TEMPORALE E/O SPAZIALE: DISTURBI DEL LINGUAGGIO E DELLA COMUNICAZIONE: DELIRI: ALLUCINAZIONI: CRISI D'ANSIA /ATTACCO DI PANICO: DEFLESSIONE DEL TONO DELL'UMORE: AGGRESSIVITA': WANDERING: TENTATIVI DI FUGA: UTILIZZO DI MEZZI DI PROTEZIONE E DI TUTELA:

4 PROBLEMI E CONDIZIONI CORRELATE ALL'ALIMENTAZIONE: RIFIUTO DEL CIBO: ASSUNZIONE COMPULSIVA: OBESITA': MALNUTRIZIONE: DISFAGIA: AUTONOMIA NEL MANGIARE: DIETA SPECIFICA: TERAPIA IN ATTO: NOME DEL FARMACO: DOSAGGIO QUANTITA' ORARIO FARMACI DA SOMMINISTRARE OCCASIONALMENTE: NOME DEL FARMACO DOSAGGIO QUANTITA' MOTIVO I ragazzi devono essere fornit, inoltre, di farmaci per dissenteria, mal di testa e qualsiasi altro sintomo che generico potrebbe incorrere.

5 COMPETENZE ED ALTRO: SA' LEGGERE: SA'SCRIVERE: SA' LEGGERE L'OROLOGIO: CONOSCE L'UTILIZZO DEL DENARO: CONOSCE FORME ALTERNATIVE DI COMUNICAZIONE(COMPUTER, COMUNICAZIONE FACILITATA ECC..): SA' PARLARE? SA' ESPRIMERE I PROPRI BISOGNI E/O DESIDERI? SE SI' IN CHE MODO? HA DIFFICOLTA' NEI LUOGHI AFFOLLATI? HA DIFFICOLTA' NEL VIAGGIARE CON I MEZZI DI TRASPORTO? SI STANCA FACILMENTE? HA HOBBY O INTERESSI IN PARTICOLARE? CI SONO PAROLE, MODI DI FARE CHE POSSO ESSERGLI PARTICOLARMENTE FASTIDIOSI O PROVOCARE REAZIONI SPROPOSITATE? DESCRIVERE LE COMPETENZE NEL CUCINARE: DESCRIVERE LE COMPETENZE NELLA CONDIVISIONE DEGLI SPAZI COMUNI:

6 DESCRIVERE LE COMPETENZE NELLE RELAZIONI CON I PROPRI COETANEI: DESCRIVERE LE COMPETENZE ACQUISITE PER LA CURA E L'IGIENE PERSONALE: DESCRIVERE LE COMPETENZE IN SUO POSSESSO QUANDO SI TROVA FUORI DALL'ABITAZIONE (ATTRAVERSARE, SEMAFORI, CONOSCENZA DEI NEGOZI, ECC...) ALTRO DA AGGIUNGERE: Ricevuta l informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003, consento al trattamento dei miei dati personali nella misura necessaria al perseguimento degli scopi statutari dell'ass. Il Custode dei Sogni. ALLEGARE ALLA PRESENTE SCHEDA: COPIA IN CORSO DI VALIDITA' DELLA CARTA DI IDENTITA' FRONTE E RETRO COPIA DEL CODICE FISCALE E/O TESSERA SANITARIA FRONTE E RETRO COPIA DELL'ACCOMPAGNO COPIA DELL'ATTO DI NOMINA DEL TUTORE LEGALE COPIA IN CORSO DI VALIDITA' DEL DOCUMENTO DEL PRINCIPALE REFERENTE (GENITORE, TUTORE O CHI NE FA LE VECI) PRESCRIZIONE MEDICA PER TERAPIA IN ATTO E/O OCCASIONALE AUTORIZZAZIONE DEL GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI ALLA SOMMINISTRAZIONE COPIA DI DIETA SPECIFICA