1 IL MODELLO CONCETTUALE

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1 1 1 IL MODELLO CONCETTUALE IL CONTESTO DI PERFORMANCE Per performance si intende il grado con il quale un sistema realizza gli obiettivi che si è posto (figura 1.1). Da tale definizione, universalmente condivisa, derivano almeno tre postulati che si ritiene necessario esporre in via prioritaria: 1. in assenza di una statuizione di obiettivi risulta molto difficile selezionare indicatori coerenti e misurare la performance di un sistema; 2. la misura della performance è strettamente correlata tanto ai fattori produttivi disponibili al sistema per raggiungere gli obiettivi prefissati quanto ad altri eventuali fattori e/o eventi che sfuggano al dominio del sistema stesso; 3. la misura della performance di un sistema può essere effettuata in contesti, su obiettivi, con finalità e da soggetti diversi, motivo per il quale la standardizzazione di metodologie d indagine condivise e accettate è un prerequisito essenziale per ogni necessità di confronto cronologico e/o spaziale. È apparso doveroso iniziare da tali precisazioni, in quanto la misura della performance non solo richiede un approccio scientifico di estremo rigore, ma è anche ingombra di evidenti difficoltà allorché si indirizzi verso lo studio dei sistemi sanitari. Per suffragare tale tesi ed esemplificare puntualmente i tre profili critici sopra enunciati si può fare riferimento in tutta semplicità:

2 2 MISURARE LA PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO INPUT OUTPUT OUTCOME Fissazione dell'obiettivo Utilizzo dei fattori produttivi Produzione di beni e servizi Risultato ottenuto CONTESTO Fattori interni ed esterni al sistema di produzione PERFORMANCE: risultati raggiunti vs risultati attesi Figura 1.1 Processo di misurazione della performance al carattere di estrema delicatezza che assume l opera di traduzione (a volte indispensabile) delle policy di tutela e promozione della salute in obiettivi esaurientemente quantificabili, ovvero: alle oggettive difficoltà di valutazione che si incontrano nell analisi del ruolo e del peso dei determinanti non sanitari di salute, ovvero ancora: all impatto confondente determinato dalla scelta di indicatori o di set di indicatori incongrui e/o inappropriati rispetto alle finalità della misurazione. Più in generale e sempre per sottolineare le difficoltà metodologiche, va altresì rammentato che: il concetto di salute attiene a diverse sfere d interesse, di profilo tanto sanitario quanto non sanitario, di valore tanto soggettivo quanto oggettivo;

3 Il modello concettuale 3 i complessivi processi di tutela della salute (propri del mandato delle organizzazioni sanitarie) sono di norma parcellizzati in molteplici livelli prestazionali, eterogenei e interrelati,* e non sempre connotabili di relazioni certe tra spesa sanitaria e risultati (a motivo, ad esempio, della possibile e varia incidenza di fattori di contesto e/o per la difficoltà di definire uno standard di efficienza gestionale e/o per l assoluta inequivalenza tra prestazioni/servizi erogati e outcome, ecc.). Tali evidenze (oltre a bastare per sostenere con ragionevolezza che difficilmente una sola misura è in sé portatrice di un informazione globale sulla performance di un sistema sanitario e che, al contrario, è più probabile che soltanto uno o più set di indicatori riescano a fornire indicazioni sufficientemente precise sull insieme considerato) chiariscono con immediatezza la multidimensionalità del fenomeno da esaminare e, conseguentemente, rilevano l indispensabilità di un operazione preliminare a tutte le altre: l enucleazione e la strutturazione dei punti di riferimento del sistema di valutazione. Il primo e più importante problema da affrontare nella misurazione della performance è esattamente questo. Più chiaramente: qualora si voglia fare il punto sui risultati raggiunti rispetto agli obiettivi pianificati, occorre, ipotizzando che un mondo così complesso (per gli interessi coinvolti, per il riverbero sociale, per i livelli di spesa raggiunti, per i processi organizzativi e gestionali necessari, per la portata dei risultati di salute, ecc.) come quello gravitante all interno e all intorno del pianeta salute possa essere immaginato come un gigantesco contenitore, che innanzitutto e obbligatoriamente siano individuati con esattezza i suoi macrocontenuti affinché ciascun obiettivo trovi al loro interno la sua giusta disposizione. Si può dunque sostenere che il processo di valutazione dovrebbe articolarsi essenzialmente nelle seguenti fasi: 1. preliminare strutturazione della performance secondo i valori generali di riferimento del sistema sanitario (i valori di riferimento del sistema sanitario all interno della valutazione della performance verranno genericamente indicati in seguito come aree o campi o dimensioni); * Questa circostanza, comune a tutti i sistemi sanitari complessi, spiega (unitamente ad altri fattori, quali le discriminanti socio-economiche, la libera circolazione dei pazienti, il peso dell offerta privata, il ruolo del supporto sociale, ecc.) gli aspri dibattiti alimentati dalle proposte di benchmarking dello stato di salute per aree territoriali.

4 4 MISURARE LA PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO 2. allocazione degli obiettivi di pianificazione sanitaria e non, oggetto della misurazione, all interno delle dimensioni di cui al precedente punto; 3. scelta degli indicatori attraverso i quali effettuare la misurazione del grado di raggiungimento degli obiettivi; 4. misurazione e valutazione vera e propria. È quasi superfluo aggiungere che in ciascuna delle ultime tre fasi occorrerebbe riuscire a contemperare i punti di vista di tutti i coprotagonisti (fondamentalmente: decisori, gestori, produttori, acquirenti e cittadini) del sistema. IMPOSTAZIONE DEL DOCUMENTO La questione della misurazione della performance dei sistemi sanitari oggi trova estremamente vivo l interesse comune sia per motivi di speculazione intellettuale sia per ragioni connesse alle responsabilità di governo di un area del welfare che tanto incide sulla qualità complessiva della vita. Sulla base delle considerazioni espresse nel precedente paragrafo, dovendo affrontare il tema sul piano del terreno pratico è apparso ragionevole percorrere la strada della preliminare enunciazione di un modello interpretativo della performance e della successiva individuazione di appropriati strumenti e metodi di monitoraggio. Questa scelta è dettata dal rilievo che un adeguata sistemazione teorica dell argomento consentirebbe già, come può dedursi agevolmente da talune esperienze sul campo, l utilizzo pratico di una parte degli indicatori correnti nei flussi informativi in atto. Infatti, sono proprio l enucleazione di un corretto concetto di performance e l individuazione (e l utile collocazione all interno di una o più aree della performance) degli obiettivi nazionali o territoriali oggetto della misurazione a fornire la giusta traccia per un oculata scelta «tecnica» di indicatori che abbiano alle spalle un convincente razionale. In buona sostanza, dunque, l orientamento delle pagine successive verte sull approfondimento delle fasi sopra indicate ai punti 1, 3 e 4, esulando ovviamente da questo libro la questione relativa alla scelta degli obiettivi specifici da sottoporre alla misurazione.

5 Il modello concettuale 5 L argomento, di estrema delicatezza in questa fase storica di transizione verso nuovi assetti istituzionali, è correttamente demandato ai contenuti del Piano sanitario nazionale, dei Piani sanitari regionali e dei Piani aziendali. Scopo del lavoro, dunque, non è tanto la proposizione di una soluzione operativa alla valutazione della performance e men che meno l imposizione di un modello precostituito, ma quello di suggerire un layout concettuale attraverso il quale il complesso dei fenomeni che attengono al mondo della salute possa essere letto e interpretato il più correttamente possibile, nella radicata convinzione che alla base di ogni giusta azione ci sia una ponderata decisione e che alla base di ogni ponderata decisione non possa che esserci un adeguata conoscenza. In questo contesto, il volume risulta così strutturato: nella prima parte (capitoli 2, 3 e 4), l orientamento verte sul piano dell inquadramento metodologico (più precisamente: il capitolo 2 mette a confronto le concezioni di performance dell OMS, dell OCSE e dell UE ed enuclea la situazione italiana; il capitolo 3 descrive quella che potrebbe essere un articolazione degli ambiti di valutazione della performance del sistema sanitario pubblico in Italia; il capitolo 4 centra l attenzione sul tema dell analisi della qualità); nella seconda parte (capitolo 5) l esposizione vira sul piano dei possibili approcci, giacché vengono tracciati i profili di interesse degli indicatori; alcuni approfondimenti sono riportati come finestre in coda ai singoli capitoli; seguono le conclusioni e, infine, in appendice 1 i riferimenti legislativi, in appendice 2 lo sviluppo di alcuni temi sui metodi di misurazione di alcune aree della performance e in appendice 3 la proposta di alcuni indicatori.

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