Screening del Carcinoma Colon Rettale in Regione Lombardia. Aggiornamento 2008

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1 Screening del Carcinoma Colon Rettale in Regione Lombardia Aggiornamento 2008 Marzo 2010

2 INTRODUZIONE Si riporta di seguito un aggiornamento al 2008 dei dati di attività e risultato dello screening del carcinoma colonrettale in Lombardia. Per informazioni di maggior dettaglio su modalità organizzative ed attività dei singoli programmi si rimanda alla pubblicazione Il programma di screening del Carcinoma Colon Rettale in Regione Lombardia Attività e risultati , oltre che al Rapporto sulle attività mediche di prevenzione in Lombardia dell agosto METODOLOGIA I dati sono raccolti attraverso l analisi dei report Giscor 2 che ogni Asl lombarda invia annualmente in Regione. In tabella 1 sono elencati gli indicatori (e le modalità di calcolo) utilizzati per la valutazione dei programmi 3. Tabella 1: Regione Lombardia - Screening carcinoma colon rettale indicatori utilizzati nome indicatore formula* standard standard accettabile** desiderabile** estensione invitati / assistiti target >80% >90% adesione grezza rispondenti / (invitati - inesitati) >45% >65% adesione corretta rispondenti / (invitati - inesit - esclusi) tasso di approfondimento positivi / rispondenti <6% - <4,5% <5% - <3,5% compliance colonscopia colonscopie / positivi >85% >90% colonscopie complete colonscopie complete / colonscopie >85% >90% VPP carcinomi carcinomi individuati / colonscopie complete tasso identificazione carcinomi carcinomi individuati / rispondenti >2,0 - >1,0 >2,5 - >1,5 VPP adenoma alto rischio adenomi alto rischio individuati / colonscopie complete >25% - >15% *** >35% - >20% *** tasso identificazione adenomi alto rischio adenomi alto rischio individuati / rispondenti VPP adenomi basso rischio adenomi basso rischio individuati / colonscopie complete * nella lettura delle formule è da considerare che si intende il numero di pazienti e non le singole prestazioni ** ove sono presenti 2 valori il primo si riferisce ai primi esami, il secondo agli esami successivi *** valori che si riferiscono alla somma tra carcinomi e adenomi ad alto rischio I dati sono stati analizzati anche in relazione alla tipologia di accesso. Se ne riportano le definizioni per facilitare la lettura: primi esami primi inviti, si intendono le persone che sono state invitate e/o che partecipano per la prima volta al programma di screening; esami successivi, si intendono le persone che sono già state invitate e/o che hanno già partecipato al programma di screening. In merito alla classificazione dei tumori individuati si è presa in considerazione la seguente suddivisione: T1= invasione della sottomucosa; T2 = invasione della muscolare propria; T3 = invasione attraverso la muscolare fino nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali; T4 = perforazione del peritoneo viscerale o invasione d altri organi o strutture. Pagina 2 di 12

3 RISULTATI Le tabelle 2 e 3 sintetizzano i principali indicatori di processo e risultato del programma regionale relativi all anno 2008 e al triennio precedente. L allegato 1 riporta in dettaglio tutti i dati elaborati. Tabella 2: Regione Lombardia - Screening carcinoma colon rettale indicatori di attività e risultato popolazione target Invitati Rispondenti Esclusi estensione (%) 5,5 31,0 51,3 48,2 adesione grezza (%) 28,1 34,5 40,4 40,0 adesione corretta (%) 29,3 36,1 42,4 42,5 N positivi Colonscopie Colonscopie complete tasso di approfondimento (%) 5,4 5,5 5,5 5,5 compliance colonscopia (%) 79,7 84,2 78,7 82,5 colonscopie complete (%) 86,5 80,6 90,6 89,9 N cancro N adenoma cancerizzato N con adenoma HR N con adenoma LR VPP carcinomi (%) 7,4 7,3 6,7 5,3 tasso identificazione carcinomi *1000 2,79 2,71 2,62 2,23 VPP adenoma alto rischio (%) 28,1 34,0 29,3 30,4 tasso ident. adenomi alto rischio * ,5 12,7 11,4 12,7 VPP adenomi basso rischio (%) 21,9 17,0 20,9 20,6 Tabella 3: Regione Lombardia - Screening colon rettale indicatori di attività e risultato per tipologia di accesso: primi esami/esami successivi assistiti mai invitati primi esami assistiti già invitati Esami successivi % assistiti sul totale degli invitati 56,8 23,1 20,1 adesione corretta (%) 38,3 18,7 79,0 tasso di approfondimento (%) 6,0 4,8 compliance colonscopia (%) 78,7 88,1 colonscopie complete(%) 89,1 91,4 VPP carcinomi (%) 6,6 3,1 tasso identificazione carcinomi *1000 2,8 1,2 VPP adenoma HR (%) 35,2 22,0 tasso ident. adenomi HR * ,0 8,6 VPP adenomi basso rischio (%) 21,8 18,6 Nel 2008 sono state invitate persone e di queste hanno eseguito la ricerca del sangue occulto nelle feci. Pagina 3 di 12

4 L attività è giunta a regime in tutte le ASL e tutti i programmi hanno avviato il secondo round di chiamata. L estensione biennale ( ) del programma è pari al 99,5%, a significare come la totalità della popolazione lombarda di età compresa tra i 50 ed i 69 anni è stata effettivamente invitata allo screening entro l intervallo di tempo raccomandato (due anni appunto). La figura 1 mostra l andamento dei tassi di adesione corretta in Lombardia e nelle singole ASL. Dopo un iniziale trend in aumento si nota una stabilizzazione dei valori medi regionali nel biennio (42,5%); il dato medio nazionale di riferimento per il 2008 è pari a 47,5% 4. Permane una distribuzione eterogenea del tasso, se analizzato per ogni singola Asl, che oscilla in un range variabile tra il 29% ed il 69% (MB - VcS). 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Figura 1: Regione Lombardia - Screening carcinoma colon rettale 2008 Adesione corretta Bg Bs Co Cr Lc Lo Mi Città Mi 1 Mi 2 MB Mn Pv So Va VcS RL Il tasso d approfondimento si attesta stabilmente intorno a valori medi del 5,5%, il valore relativo ai primi esami soddisfa il valore di riferimento (6%) mentre gli esami successivi sono al di sopra di esso (4,8%); il dato nazionale di riferimento per il 2008 è rispettivamente 5,9 e 4,5. Le singole Asl riportano valori che oscillano tra il 6,6% e il 4,5%. Gli standard di riferimento accettabili sono soddisfatti da 11/15 Asl in relazione ai primi esami, e da 7/15 in relazione agli esami successivi. La percentuale di campioni inadeguati è dello 0,8%. La figura 2 descrive l andamento della compliance alla colonscopia in Lombardia e nelle singole ASL. Il valore medio regionale nel 2008 è pari al 82%, inferiore al valore standard (85%) ma in crescita rispetto al 2007 ed in linea con il valore nazionale (81%). Anche in questo caso permane una distribuzione eterogenea del valore dell indicatore, se analizzato per ogni singola Asl, che oscilla in un intervallo compreso tra il 75% ed il 91% (MB - MI2). Si segnala, rispetto al dato del 2007 (63,4 vs 94,9%) una riduzione dell intervallo di variabilità tra i diversi programmi; di questi, passano da 4 a 5 quelli che rientrano nello standard indicato (Brescia, Mantova, Milano 2, Milano 1 e Val Camonica). Pagina 4 di 12

5 120,0 100,0 Figura 2 : Regione Lombardia - Screening carcinoma colon rettale 2008 Compliance Colonscopie ,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Bg Bs Co Cr Lc Lo Mi Città Mi 1 Mi 2 MB Mn Pv So Va VcS RL La figura 3 mostra, il tasso di completamento delle colonscopie per i programmi aziendali: si segnala che 11/15 programmi si attestano al di sopra dello standard accettabile (85%) (di cui 10/15 anche sopra quello desiderato 90%), mentre 3/15 (Bg, Co, So) non raggiungono lo standard accettabile e 1/15 (Lc) non ha rendicontato tale dato. Si segnala in tal senso il progressivo miglioramento del valore medio regionale e dei singoli programmi aziendali dal 2006 ad oggi, a testimonianza di una progressiva crescita di attenzione nei confronti della qualità del secondo livello diagnostico. 120,0 100,0 Figura 3: Regione Lombardia - Screening carcinoma colon rettale 2008 Colonscopie Complete ,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Bg Bs Co Cr Lc Lo Mi Città Mi 1 Mi 2 MB Mn Pv So Va VcS RL Il valore predittivo positivo (VPP) del fobt per l identificazione dei carcinomi e di adenomi avanzati è pari a 41,8% (6,6% VPP carcinomi + 35,2% VPP adenomi avanzati) per i primi inviti (standard desiderabile >35%) e di 25,1 per gli esami successivi (standard >20%), il valore complessivo è di 35,7%. Esiste una moderata eterogeneità sia in relazione ai primi inviti sia in relazione agli : 13/15 programmi (tranne Lo) raggiungono lo standard accettabile per i primi inviti, 12/15 (tranne Bg, Lo) per gli inviti successivi, 1/15 (Lc) non riporta il dato degli adenomi avanzati. Le tabelle 4 e 5 descrivono la classificazione dei tumori identificati, complessiva e stratificata per primi esami e successivi. La percentuale di lesioni classificate è in continua crescita e raggiunge nel 2008 il 63% del totale. Pagina 5 di 12

6 Si segnalano differenze tra le lesioni identificate tra i primi e i successivi esami. Il 52% delle neoplasie identificate tra coloro che partecipano per la prima volta è classificata in pt1 e pt2; detta proporzione sale al 65% tra coloro i quali avevano già partecipato al programma. Tabella 4: Regione Lombardia - Screening colon rettale classificazione dei carcinomi individuati n % n % n % pt pt pt pt Classificati Ignoti Totali identificati Tabella 5: Regione Lombardia - Screening colon rettale classificazione dei carcinomi individuati per tipologia d accesso primi esami esami successivi n % n % pt1* pt pt pt Classificati Ignoti Totali identificati La tabella 6 mostra la tipologia di trattamento effettuato, in relazione alle lesioni individuate. Si segnala come il 36% degli adenomi cancerizzati (invasione limitata alla sottomucosa) ed il 95% degli adenomi ad alto rischio vadano incontro a trattamento endoscopico. Tabella 6: Regione Lombardia - Screening colon rettale tipologia trattamento trattamento chirurgico trattamento in endoscopia n % % cancri adenomi cancerizzati adenomi avanzati La tabella 7 mostra i tempi medi che intercorrono tra la comunicazione di positività al FOBT e la esecuzione dell approfondimento. Tabella 7: Regione Lombardia - Screening colon rettale tempi d attesa Fobt positivo esecuzione colonscopia % entro 30 gg % gg % gg. 17,7 13 % oltre 90 gg 8,3 5 Pagina 6 di 12

7 Si segnala un trend in leggero miglioramento: nel 2008 l 82% degli assistiti ha usufruito di una prestazione di colonscopia entro 60 giorni dall esito positivo del test di screening e solo il 5% oltre i 90 gg. La figura 4 descrive l andamento in ogni singola Asl. Figura 4: Regione Lombardia - Screening colon rettale tempi d attesa per Asl Bg Bs VcS Co Cr Lc Lo MiC Mi 1 Mi 2 MB Mn Pv So Va % entro 30 gg. % gg. % gg. % oltre 90 gg CONCLUSIONI L analisi dei dati fornisce una fotografia dei principali indicatori di processo ed esito del programma di screening del carcinoma colon-rettale in Regione Lombardia. La disponibilità di dati confrontabili rappresenta uno strumento utile al sostegno della rete tra i diversi programmi, ed alla crescita del sistema in termini di motivazione, di professionalità e quindi più in generale contribuisce al miglioramento qualitativo dei programmi stessi. Dall analisi emerge che i programmi di screening, nel loro andamento complessivo, sono in una fase di progressivo miglioramento anche se permangono ancora criticità dovute in parte al loro recente avvio ed in parte a situazioni locali. L estensione degli inviti evidenzia come i programmi stiano lavorando a pieno regime: tutti hanno superato la prima fase di avvio, ovvero la struttura organizzativa riesce a individuare e invitare essenzialmente tutta la popolazione. I tassi di adesione mostrano invece come alcuni programmi non riescano ancora a convincere alla partecipazione con risultati soddisfacenti la popolazione interessata. Il non ottimale coinvolgimento dei diversi attori è in parte riconducibile al recente avvio dei programmi (2005 ma solo dal 2007 con un estensione adeguata), oltre al fatto che la partecipazione allo screening colon-rettale non è ancora diventata parte delle abitudini della maggioranza degli assistiti lombardi: soltanto il 38,3% infatti aderisce al primo invito. D altra parte si assiste ad un fenomeno di fidelizzazione delle persone che hanno già aderito in precedenza. Il tasso di adesione in questo caso (esami successivi) è infatti pari al 79%, a dimostrazione che i programmi generalmente soddisfano le aspettative di chi vi si sottopone. Resistenze invece si incontrano ad arruolare persone già invitate e che non avevano in precedenza risposto. In questi casi il tasso di adesione (primi esami) è infatti pari solo al 18%. Pagina 7 di 12

8 Ciò evidenzia la necessità di individuare strategie comunicative utili a promuovere ulteriormente la partecipazione da parte di quanti vengono invitati la prima volta, coerenti con i diversi contesti locali e sinergiche con le risorse territoriali presenti. Soddisfacenti sono i valori dei principali indicatori monitorati: uno tra tutti la percentuale inferiore al 1% dei campioni inadeguati, indicativa della efficienza dell analisi dei campioni fecali dei laboratori coinvolti. Analogamente i tassi di approfondimento descrivono l appropriatezza del test di screening utilizzato, poiché documentano un volume di persone inviate ad un approfondimento in linea con gli standard previsti: un risultato superiore allo standard indicherebbe una bassa specificità del test comportando un eccessiva quota di approfondimenti con inappropriato utilizzo di risorse ed un ingiustificato carico di ansia indotta. Una ulteriore conforma dell appropriatezza del test di screening utilizzato è data dai VPP che mostrano come oltre 1/3 dei positivi al FOBT sia portatore di un carcinoma o adenoma avanzato, come a dire che oltre un terzo delle persone positive al test di screening beneficiano grazie al programma di una diagnosi e di un trattamento precoce. Tutto ciò supportato dai tassi di identificazione di carcinoma, prossimi agli standard desiderabili. Alcune criticità evidenziate dall analisi della compliance alla colonscopia sono invece probabilmente correlabili a tempi che intercorrono tra la comunicazione della positività del test e l esecuzione della colonscopia. Attese superiori ai 30 giorni, come avviene nel 60% dei casi, possono indurre alla ricerca di modalità di approfondimento al di fuori del percorso di screening. Paradossalmente in questo caso il contesto lombardo, pur ricco di erogatori qualificati, ma non omogeneamente distribuiti sul territorio, spiega la difficoltà di alcune Asl ad ottenere un volume di prestazioni sufficiente a garantire un rapido accesso all approfondimento. Ciò evidenzia la necessità di individuare, d intesa con gli specialisti di settore e tenuto conto dei contesti locali, iniziative utili a promuovere l appropriatezza della prescrizione in endoscopia digestiva. Anche la tipologia dell esame d approfondimento (colonscopia) può in parte spiegare la richiesta, da parte di alcuni pazienti, di indagini cliniche meno invasive, ma non appropriate: importante in questo caso, promuovere e sostenere la condivisione tra tutti gli attori (ASL, Specialisti, Medici di Medicina Generale) del percorso diagnostico terapeutico del cancro al colon retto. La distribuzione per pt dei tumori identificati consente di valutare gli esiti dei processi di screening: è interessante notare come i tumori individuati tra coloro che si sono già sottoposti in precedenza ad un test di screening appartengano in misura percentualmente maggiore alle classi pt1 e pt2 rispetto alle lesioni identificate in coloro che partecipano per la prima volta (65 vs. 52%), a dimostrazione della capacità dello screening di diagnosticare precocemente e quindi prevedibilmente con una migliore prognosi lesioni neoplastiche. Un interessante prospettiva di analisi, per ora limitata a progetti di ricerca, ma che potrà essere condotta sistematicamente a seguito della attivazione di un DataWareHouse (DWH) regionale (in fase di sperimentazione) prevede il confronto con le lesioni identificate nei soggetti che non hanno partecipato agli screening. Si segnalano da ultimo alcune criticità rilevate nell analisi dei dati: in pochi casi circoscritti i dati pervenuti mostravano una scarsa coerenza interna: l avvio previsto del citato DWH regionale alimentato da uno specifico flusso a record individuali consentirà nel futuro di ovviare a tali inconvenienti, ottimizzando la qualità delle informazioni raccolte. In sintesi i programmi di screening lombardi mostrano una buona organizzazione, risultati incoraggianti ed ottime potenzialità di sviluppo. Pagina 8 di 12

9 ALLEGATO 1 Bg Bs Co Cr Lc Lo Mi C Mi 1 Mi 2 MB Mn Pv So Va VcS RL popolazione target primi inviti - mai invitati N invitati N inviti inesitati N esclusi N rispondenti adesione grezza adesione corretta primi inviti - già invitati N invitati N inviti inesitati N esclusi N rispondenti adesione grezza adesione corretta N invitati N inviti inesitati N esclusi N rispondenti adesione grezza adesione corretta N invitati N inviti inesitati N esclusi N rispondenti estensione adesione grezza adesione corretta primi inviti N esaminati N positivi Colonscopie colonscopie complete nd campioni inadeguati campioni inadeguati % 0,0 3,0 0,1 0,0 2,5 1,1 0,2 1,4 0,6 0,5 0,0 1,1 0,0 0,8 0,0 0,8 tasso approfondimento 5,9 6,6 6,7 7,2 7,1 5,4 5,5 6,0 5,5 6,0 8,5 4,8 5,9 5,3 5,3 6,0 compliance colonscopia 70,2 90,1 81,9 74,9 79,4 73,8 78,6 91,9 92,4 74,8 91,9 80,7 75,9 77,3 90,0 79,7 colonscopie complete 80,6 95,8 81,0 95,3 nd 91,3 86,6 92,9 95,2 95,0 86,3 93,3 84,5 91,3 91,4 89,1 N esaminati N positivi Colonscopie colonscopie complete nd campioni inadeguati campioni inadeguati % 0,0 3,0 0,1 0,0 2,4 1,0 0,1 1,7 0,3 0,2 0,0 1,2 0,0 0,6 0,0 0,7 tasso approfondimento 6,3 6,4 2,9 5,6 6,3 3,7 4,2 5,0 4,1 4,8 3,9 4,9 4,4 4,0 5,5 4,8 compliance colonscopia 142,9 91,6 85,5 77,9 84,9 90,7 81,9 86,4 89,8 80,4 87,8 75,4 78,0 85,3 87,9 88,2 colonscopie complete 88,4 95,5 84,7 94,2 nd 89,7 89,5 92,2 93,4 95,3 94,6 90,8 74,6 92,6 92,9 91,4 Pagina 9 di 12

10 Bg Bs Co Cr Lc Lo Mi C Mi 1 Mi 2 MB Mn Pv So Va VcS RL N esaminati N positivi Colonscopie colonscopie complete nd campioni inadeguati campioni inadeguati % 0,0 3,0 0,1 0,0 2,4 1,1 0,2 1,5 0,5 0,5 0,0 1,1 0,0 0,7 0,0 0,8 tasso approfondimento 6,0 6,5 5,3 6,1 6,6 4,8 5,9 5,7 4,9 5,8 4,5 4,8 5,2 4,9 5,5 5,6 compliance colonscopia 79,6 90,6 82,6 76,9 82,7 78,6 80,1 90,0 91,4 75,5 88,8 78,5 76,8 79,3 88,5 82,5 colonscopie complete 82,4 95,7 81,8 94,6 nd 90,8 87,9 92,7 94,6 95,1 92,5 92,3 80,3 91,6 92,4 89,9 primi inviti N cancro N adenoma cancerizzato N. con adenoma HR N. con adenoma LR VPP carcinomi (%) 10,5 4,4 5,7 4,9 2,8 2,4 7,8 5,9 4,9 7,9 5,6 7,4 5,9 5,6 2,7 6,6 tasso identificazione carcinomi *1000 3,5 2,5 2,5 2,5 1,6 0,9 2,9 3,0 2,4 3,4 3,8 2,7 2,3 2,1 1,2 2,8 VPP adenoma alto rischio (%) 47,9 31,5 29,9 38,7 0,0 21,4 44,9 30,8 31,0 36,5 25,5 30,0 41,3 35,2 33,8 35,2 tasso ident. adenomi alto rischio * ,0 18,0 13,3 19,8 0,0 7,9 16,8 15,9 14,9 15,6 17,2 10,8 15,8 13,2 14,8 15,0 VPP adenomi basso rischio (%) 24,2 20,3 27,1 16,3 0,0 36,5 16,8 17,7 11,6 44,9 19,4 13,4 23,6 18,4 14,9 21,8 N cancro N adenoma cancerizzato N. con adenoma HR N. con adenoma LR VPP carcinomi (%) 1,3 2,0 4,8 2,3 3,6 3,3 3,1 3,7 3,4 3,0 3,2 6,8 3,7 3,5 3,8 3,1 tasso identificazione carcinomi *1000 1,02 1,11 1,02 0,96 1,92 0,99 0,95 1,47 1,16 1,12 1,06 2,26 0,96 1,10 1,73 1,20 VPP adenoma alto rischio (%) 13,7 21,0 24,4 27,5 0,0 8,2 31,2 25,1 25,3 23,8 20,9 38,3 33,0 22,3 26,8 22,0 tasso ident. adenomi alto rischio * ,9 11,7 5,2 11,4 0,0 2,5 9,6 10,0 8,7 8,8 6,8 12,7 8,5 7,0 12,1 8,6 VPP adenomi basso rischio (%) 12,0 21,2 24,0 19,5 0,0 24,6 19,1 22,5 16,8 56,1 24,1 17,3 21,8 19,4 20,8 18,6 N cancro N adenoma cancerizzato N. con adenoma HR N. con adenoma LR VPP carcinomi (%) 8,2 3,6 5,5 3,2 3,3 2,7 5,6 5,3 4,4 7,3 3,8 7,1 5,0 5,0 3,5 5,3 tasso identificazione carcinomi *1000 3,20 2,04 1,98 1,39 1,79 0,92 2,32 2,50 1,86 3,07 1,42 2,49 1,61 1,79 1,57 2,23 VPP adenoma alto rischio (%) 39,4 28,0 28,8 31,0 0,0 17,1 38,5 29,2 29,1 34,9 22,0 33,3 38,0 31,7 28,8 30,4 tasso ident. adenomi alto rischio * ,4 15,9 10,4 13,7 0,0 5,9 15,9 13,9 12,3 14,6 8,2 11,6 12,2 11,3 12,9 12,8 VPP adenomi basso rischio (%) 21,2 20,6 26,4 18,4 0,0 32,6 17,9 19,0 13,3 46,3 23,0 15,0 22,9 18,7 19,1 20,6 primi inviti pt pt pt pt ignoti classificati totali pt pt pt pt ignoti classificati totali Pagina 10 di 12

11 Bg Bs Co Cr Lc Lo Mi C Mi 1 Mi 2 MB Mn Pv So Va VcS RL pt pt pt pt ignoti classificati totali primi inviti pt1% sul tot classificati pt2% sul tot classificati pt3% sul tot classificati pt4% sul tot classificati ignoti % sul tot cancri classificati % sul tot cancri pt1% sul tot classificati pt2% sul tot classificati pt3% sul tot classificati pt4% sul tot classificati ignoti % sul tot cancri classificati % sul tot cancri pt1% sul tot classificati pt2% sul tot classificati pt3% sul tot classificati pt4% sul tot classificati ignoti % sul tot cancri classificati % sul tot cancri primi inviti int chir - cancri int chir - cancri pt int chir - adenomi avanzati int chir - int chir - cancri int chir - int chir - cancri pt int chir - int chir - adenomi avanzati int chir - int chir - cancri int chir - int chir - cancri pt int chir - int chir - adenomi avanzati primi inviti endo operativa - cancri endo operativa - cancri pt endo operativa - adenomi avanzati endo operativa - cancri endo operativa - cancri pt endo operativa - adenomi avanzati endo operativa - cancri endo operativa - cancri pt endo operativa - adenomi avanzati tempi attesa - % entro 30 gg tempi attesa - % gg tempi attesa - % gg tempi attesa - % oltre 90 gg Pagina 11 di 12

12 A cura di M. E. Pirola, A. Pavan, M. Bonfanti, L. Coppola, D. Cereda, L. Macchi. Tabulazione dati e impaginazione L. Zerbi U.O. Governo della Prevenzione, Tutela Sanitaria, Piano Sicurezza Luoghi di Lavoro e Emergenze Sanitarie DG Sanità Regione Lombardia. Marzo 2010 Hanno fornito i dati per la survey: ASL Provincia Bergamo: B. Pesenti - L. Tessandri ASL Provincia Brescia: S. Carasi - C. Scotti F. Speziani ASL Provincia Como: G. Gola - M. Gramegna ASL Provincia Cremona: L. Boldori M. Dal Soldà ASL Provincia Lecco: A. Ilardo ASL Provincia Lodi: A. Belloni - G. Marazza ASL Provincia Milano Città: L. Bisanti E. Tidone ASL Provincia Milano 1: C. Antonioli - P. Ceresa - M.E. Pirola ASL Provincia Milano 2: L. Fantini ASL Monza / Brianza: M. Ignone ASL Provincia Mantova: E. Anghinoni G. Gianella ASL Provincia Pavia: L. Camana - G. Magenes ASL Provincia Sondrio: L. Cecconami ASL Provincia Varese: R. Bardelli - F. Sambo ASL Vallecamonica: L. Pasquale Gruppo Italiano per lo Screening del carcinoma colorettale VII Convegno ONS Torino, dicembre 2009 Pagina 12 di 12