Sleeve gastrectomy Tecnica e risultati preliminari

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1 Sleeve gastrectomy Tecnica e risultati preliminari DANIELE CAPIZZI, SERGIO BOSCHI, PATRIZIO PATRIZI, LUCIANO FOGLI, ROSSANA BERTA, FRANCESCO DOMENICO CAPIZZI Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale ad indirizzo Gastroenterologico e Laparoscopico Ospedale Maggiore Bologna Corrispondenza a: Prof. Francesco Domenico Capizzi Unità Operativa di Chirurgia Generale Ospedale Maggiore Largo B. Nigrisoli Bologna Riassunto Secondo l'oms almeno 300 milioni di persone nel mondo sono obese, con una tendenza a crescere ogni anno. Il presente studio vuole valutare i risultati preliminari del nostro Centro su 25 pazienti sottoposti dallo stesso operatore a intervento di Sleeve Gastrectomy Laparoscopica (SGL) per obesità patologica da giugno 2006 a marzo La SGL prevede la resezione di circa 3/4 dello stomaco attraverso la sua tubulizzazione, in modo tale da dividere verticalmente lo stomaco in due parti e asportare la porzione sinistra, ovvero tutta la grande curvatura compreso il fondo. L età media dei pazienti è stata di 38 ± 9 anni e il BMI di 48 ± 3; la durata media dell intervento è stata di 110 minuti, mentre il tempo di degenza media di 6 giorni. Il sanguinamento medio intraoperatorio è stato trascurabile (20 cc). In un caso si è evidenziata la presenza di una fistola sulla rima di sezione gastrica con reintervento laparoscopico, drenaggio della raccolta e, successivamente, il posizionamento per via endoscopica di una protesi gastrica. Non abbiamo avuto casi di sanguinamento dalla trancia di sezione, né stenosi a distanza; non vi sono stati casi di decesso postoperatorio. Il followup medio è stato di 18 mesi. Il BMI si è ridotto mediamente di 17 punti. Ai controlli postoperatori tutti i pazienti hanno riferito marcata riduzione del senso della fame, con senso di sazietà precoce. Alla luce dei risultati ottenuti, seppur preliminari, possiamo definire la SGL come una procedura sicura, funzionale e definitiva, che rappresenta una valida alternativa in chirurgia bariatrica, nonostante sia una tecnica ancora non completamente standardizzata e necessiti di un follow-up più lungo. Parole chiave: obesità, sleeve gastrectomy laparoscopica, chirurgia bariatrica Summary Laparoscopic sleeve gastrectomy: technique and preliminary results. D. Capizzi, S. Boschi, P. Patrizi, L. Fogli, R. Berta, F.D. Capizzi Introduzione Oggi in Italia 1 adulto su 3 risulta essere in sovrappeso, mentre circa 4,5 milioni di persone (1 su 9) sono considerati obesi 1. L OMS, sin dal 1987, ha definito e riconosciuto l obesità primitiva come patologia a sé stante. Diversi studi scientifici avvalorano tale classificazione e dimostrano come l obesità non sia un problema di natura estetica, quanto sanitario e implichi molteplici fattori sostanzialmente di origine familiare, ormonale e culturale. Preso atto dell inefficacia delle restrizioni dietologiche, la terapia chirurgica resta la sola alternativa efficace nel trattamento del paziente affetto da obesità patologica. La Sleeve Gastrectomy Laparo - scopica (SGL) (Fig. 1) è una procedura eseguita per la prima volta da Gagner nel 1999 e che, fino a pochi anni fa, è stata utilizzata esclusiva- 155

2 Chirurgia Italiana vol. 61 n. 2 pp Tasca gastrica Stomaco asportato grelina, ormone che regola l appetito. Il suo meccanismo d azione consiste nel fare raggiungere al paziente un precoce e duraturo senso di sazietà, inducendolo così ad assumere una minor quantità di cibo, con conseguente calo ponderale. Il presente studio vuole mostrare i risultati preliminari che abbiamo ottenuto dopo intervento chirurgico di SGL presso il nostro Centro, in termini di riduzione sia del BMI sia delle comorbilità associate. mente come primo step per ottenere un sufficiente calo ponderale nei soggetti superobesi candidati a intervento bariatrico di tipo malassorbitivo (diversione bilio-pancreatica, by-pass gastrico). La SLG può Da giugno 2006 a marzo 2008, presso il nostro Centro, sono stati sottoposti a intervento di SGL dallo stesso operatore per obesità patologica 25 pazienti (15 femmine e 10 maschi) con età media di 38 ± 9 anni e con BMI di 48 ± 3. In 2 pazienti è stato proposto come intervento correttivo di una complicanza da bendaggio gastrico, cioè lo slippage. I pazienti che attualmente candidiamo a intervento di SGL vengono selezionati in base alla presenza di: 1) BMI > 45; 2) insuccesso terapeutico o complicanze dopo bendaggio gastrico; 3) controindicazione al bendaggio gastrico per motivi psichiatrici. Dopo aver indotto lo pneumoperitoneo mediante Veress, introduciamo 5 trocars da 10 mm sotto visione: il primo è posto sulla linea mediana a circa 10 cm dallo xifoide e, bilateralmente a questo, sono posti specularmente a 9 cm e 14 cm i restanti 4 trocars. Il chirurgo operatore si trova tra le gambe del paziente, con l aiuto che tiene l ottica e una pinza da presa alla sua destra; l assistente sta alla sinistra dell operatore ed è incaricato di sollevaessere considerata un intervento sia di tipo restrittivo, in quanto comporta l asportazione di gran parte del volume gastrico, sia di tipo ormonale, dato che implica una drastica riduzione nella produzione di According to the WHO about 300 million people in the world are affected by obesity with an increasing trend. The aim of the present study was to assess our preliminary results with sleeve gastrectomy. Over the period from June 2006 to March 2008, 25 laparoscopic sleeve gastrectomy were performed at our Department of Surgery for morbid obesity by the same surgeon. The operation consists in resection of approximately three quarters of the stomach with the creation of a long slender gastric tube, dividing the stomach vertically in two parts and removing all the left side with the greater curvature and gastric fundus. The mean age of the patients was 38 ± 9 years, and the mean BMI 48 ± 3. The mean operative time was 110 minutes, and the mean hospital stay 6 days. Mean intraoperative bleeding was negligible (20 cc). In our study we observed just one case of gastric leakage from the staple line, treated by surgical drainage and by placement of an endoscopic stent. There were no cases of bleeding of the resection margin and no long-term stenosis; there was no mortality. The mean follow-up was 18 months. BMI showed a mean reduction of about 17 points. During postoperative visits all the patients reported marked reduction of hunger sensation, together with a sense of early satiety. On the basis of these preliminary results we can consider laparoscopic sleeve gastrectomy as a safe, functional and definitive procedure that constitutes a valid alternative in bariatric surgery, though it is as yet not completely standardised and requires a longer follow-up. Key words: obesity, laparoscopic sleeve gastrectomy, bariatric surgery Chir Ital 2009; 61, 2: Fig. 1. Intervento di sleeve gastrectomy (da: AmiciObesi. Materiali e metodi 156

3 Sleeve gastrectomy re il fegato. Dopo avere preparato la giunzione esofago-gastrica sinistra, si inizia la mobilizzazione della grande curvatura gastrica a circa 6 cm dal piloro mediante bisturi a ultrasuoni, con sezione dei vasi gastrici brevi. Si introduce oralmente una sonda da 32 Fr e sulla guida di questa si procede alla resezione gastrica con suturatrice lineare a triplice strato Echelon 60 (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, U.S.A.) in senso longitudinale, fino a giungere a livello dell angolo di His precedentemente preparato; non viene effettuato alcun rinforzo della rima di sezione. Eseguiamo di routine un controllo intraoperatorio con blu di metilene. Lo stomaco viene rimosso dal trocar del fianco sinistro e vengono posizionati 2 drenaggi laminari sulla sutura. In 3 a giornata solitamente iniziamo un alimentazione liquida, dopo aver eseguito un Rx T-D delle prime vie con mdc di controllo (Fig. 2); i pazienti vengono dimessi in 5 a giornata postoperatoria con prescrizioni dietetiche e un programma di follow-up. Esami radiologici o endoscopici a distanza non sono effettuati di routine. Risultati Tutti gli interventi sono stati portati a termine laparoscopicamente, con una durata media di 110 min ( min). Il sanguinamento medio intraoperatorio è stato 20 cc (0-200 cc). Il numero di cariche della suturatrice lineare necessarie per la prima sezione è stato mediamente di 6 (5-8). La degenza media è stata di 6 giorni (5-11 gg). In un paziente si è evidenziata, al controllo radiologico, la presenza Fig. 2. Rx T-D prime vie di controllo. 157

4 Chirurgia Italiana vol. 61 n. 2 pp di una fistola sulla rima di sezione gastrica a livello dell angolo di His, che ha richiesto un reintervento laparoscopico con drenaggio della raccolta e, successivamente, il posizionamento per via endoscopica di una protesi gastrica; in 3 casi si è presentato un debito sieroematico prolungato dai drenaggi, che ha ritardato la dimissione, ma che non ha richiesto emotrasfusioni. Non abbiamo avuto casi di sanguinamento dalla trancia di sezione, né stenosi a distanza; non vi sono stati casi di decesso postoperatorio. Il follow-up medio di questo studio è stato di 18 mesi (1-22 mesi); il BMI si è ridotto mediamente di 17 punti (0-20 punti) nel corso del follow-up, con risultati apprezzabili già dal primo mese, passando da un valore medio di 50,8 a 35,8 dopo il primo anno, e di 33,5 dopo 18 mesi (Fig. 3). Abbiamo avuto un paziente in cui, a distanza di 18 mesi, non si è riscontrato alcun calo ponderale. Ai controlli postoperatori tutti i pazienti hanno riferito marcata riduzione del senso della fame, con senso di sazietà precoce (Fig. 4) e un conseguente minor introito alimentare (Fig. 5). Fig. 3. Risultati a distanza sull andamento del BMI dopo SGL. Fig. 4. Scala di appetito espressa in percentuale prima e dopo SGL. Discussione La sleeve gastrectomy può essere considerata l evoluzione della Magenstrasse and Mill, intervento chirurgico ideato da Johnston nel 1987, in cui veniva eseguita una tubulizzazione della piccola curvatura gastrica dall angolo di Hiss fino all antro gastrico mediante suturatrice meccanica, con una finestra gastrica a 6 cm dal piloro 2 ; a differenza delle gastroplastiche Fig. 5. Confronto percentuale tra il cibo introdotto prima e dopo SGL. 158

5 Sleeve gastrectomy ziente presenta un evidente calo dell appetito è dovuto all assenza (o diminuzione) della grelina che condiziona l asse entero-ipotalamico 6. Non eseguiamo dosaggi della grelina a distanza nella nostra U.O., tuttavia, è ampiamente dimostrato che questo ormone, prodotto soprattutto nel fondo gastrico, sia deputato al controllo della fame 7. Attualmente non esiste una opinione omogenea riguardo al volume della tasca gastrica e, di conseguenza, al calibro del sondone su cui effettuare la sezione gastrica, che da altre esperienze risulta variabile da 32 Fr a 60 Fr; la maggior parte dei dati raccolti in letteratura, tuttavia, orienta verso l esistenza di un rapporto direttamente proporzionale tra la sua dimensione e il calo ponderale 8 ed è per tale ragione che siamo soliti utilizzare una sonda da 32 Fr. Non vi è neanche un consenso uniforme sulla distanza dal piloro da cui iniziare la sezione longitudinale dello stomaco: alcuni Autori partono da 2-3 cm dal piloro, mentre altri da 6 cm 9,10. È nostra abitudine non resecare l antro troppo vicino al piloro per evitare rischi di stenosi conseguenti non solo a una diminuzione di passaggio del bolo, ma anche da ipertono pilorico dovuto a lesione delle terminazioni vagali. Si è d accordo sull asportare il tratto di stomaco tubulizzato e di non lasciarlo in sede defunzionalizzato, come avviene per esempio nel by-pass gastrico, per non avere tratti esclusi e quindi non visualizzabili endoscopicamente. I vantaggi della SGL sono diversi 11 : esecuzione laparoscopica relativamente semplice, assenza di materiale protesico, nessuna alterazione nella digestione e assorbi- verticali (Mason, Mc Lean) non veniva applicato alcun materiale in polipropilene. La variante succeduta a questo intervento chirurgico è la Super Magenstrasse and Mill ideata da Vassallo et al, che prevede un allungamento della partizione gastrica fino a 3 cm dal piloro 3. La SGL è stata eseguita per la prima volta da Gagner nel 1999 e, fino a pochi anni fa, veniva esclusivamente utilizzata come primo step in pazienti affetti da superobesità (BMI > 50), che dovevano ridurre il proprio BMI per poter essere sottoposti successivamente a intervento chirurgico di tipo malassorbitivo (duodenal switch e by-pass gastrico) 4. I risultati, ancorché preliminari, in termini di riduzione del BMI furono assolutamente soddisfacenti e per tale ragione la SGL è stata proposta come intervento definitivo 5. La SGL è un intervento di chirurgia bariatrica che prevede la resezione di circa 3/4 dello stomaco attraverso la sua tubulizzazione, in modo tale da dividere verticalmente lo stomaco in due parti (Fig. 2). La parte sinistra dello stomaco, ovvero tutta la grande curvatura compreso il fondo, viene asportata in quanto rimarrebbe comunque esclusa dal transito digestivo, mentre la porzione di stomaco rimanente, ovvero la piccola curvatura, avrà le stesse fisiologiche funzioni precedenti all operazione. La digestione avviene fisiologicamente, infatti, dal momento che, non essendo presente un neostoma, la valvola continente all interno della tasca gastrica rimane il piloro. Oltre alla riduzione dell introito alimentare, legata alla ridotta tasca gastrica e al precoce riempimento dell antro, il meccanismo attraverso cui il pamento dei nutrienti, totale accessibilità endoscopica della rimanente tasca, possibilità di conversione in altro intervento (duodenal switch o by-pass gastrico) se i risultati sono insoddisfacenti. Gli studi che si trovano in letteratura confermano che la perdita media di peso dopo SGL è del 60% dell eccesso di peso e che i risultati sembrano mantenersi nel tempo Abbiamo notato, inoltre, che ai controlli postoperatori in gran parte dei pazienti diabetici vi era stato un netto miglioramento dei valori della glicemia, con diminuzione della quantità di insulina introdotta, mentre in alcuni si era addirittura risolto 15 ; lo stesso miglioramento era avvenuto nei pazienti ipertesi e iperlipidemici o che soffrivano di apnee notturne. Gli svantaggi attribuibili alla SGL sono legati principalmente alla resezione gastrica stessa, primo fra tutti l irreversibilità della procedura chirurgica. Tra le complicanze legate all intervento, le fistole gastriche vengono trattate il più delle volte conservativamente (o endoscopicamente) nella maggior parte dei casi, mentre i rischi di emorragia sono pressoché nulli dopo un accurata emostasi sulla rima di sezione mediante pinza bipolare. Conclusioni Tutte le indagini epidemiologiche concordano nell evidenziare come l obesità incrementi in modo significativo la morbilità e la mortalità, con un enorme impatto sociale associato, da cui derivano rilevantissimi costi sanitari e uno scadimento della qualità, nonché dell aspettativa stessa di vita. 159

6 Chirurgia Italiana vol. 61 n. 2 pp sità sono stati sottoposti a SGL beneficiando di un calo ponderale superiore al 50% del loro eccesso di peso e del miglioramento, ove presenti, delle comorbilità associate, con complicanze minori e nessun caso di decesso. In considerazione dei risultati più eclatanti degli interventi malassorbitivi, ma a fronte delle per- La SGL ha di recente iniziato a riscontrare un crescente interesse e una sempre maggiore pratica all interno dei chirurghi bariatrici di tutta Europa, in quanto rappresenta una procedura chirurgica relativamente semplice ed efficace per l obesità patologica. Nel nostro studio, pazienti affetti da obesità patologica e superobecentuali nettamente maggiori in termini di morbilità e mortalità, riteniamo che la SGL possa essere definita una procedura sicura, funzionale e definitiva, che rappresenta una valida alternativa chirurgica, nonostante sia una tecnica ancora non completamente standardizzata e necessiti di un follow-up più lungo. Bibliografia 1. Fontana L. Nutrition, adiposity and health. Epidemiol Prev 2007; 31: Robinson J, Sue-Ling H, Johnston D. The Magenstrasse and Mill procedure can be combined with a Roux-en-Y gastric bypass to produce greater and sustained weight loss. Obes Surg 2006; 16: Vassallo C, Berbiglia G, Pessina A, Carena M, Firullo A, Griziotti A, Ramajoli F, Palamarciuc E, Fariseo M. The Super- Magenstrasse and Mill operation with pyloroplasty: preliminary results. Obes Surg 2007; 17: Milone L, Strong V, Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy is superior to endoscopic intragastric balloon as a first stage procedure for super-obese patients (BMI > or =50). Obes Surg 2005; 15: Gumbs AA, Gagner M, Dakin G, Pomp A. Sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 2007; 17: Pereferrer FS, Gonzêlez MH, Rovira AF, Blasco SB, Rivas AM, del Castillo DÄjardin D. Influence of sleeve gastrectomy on several experimental models of obesity: metabolic and hormonal implications. Obes Surg 2008; 18: Malkova D, McLaughlin R, Manthou E, Wallace AM, Nimmo MA. Effect of moderate-intensity exercise session on preprandial and postprandial responses of circulating ghrelin and appetite. Horm Metab Res 2008; 40: Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Laparoscopic sleeve gastrectomy with endoscopic guidance in morbid obesity. Surg Obes Relat Dis 2008 Apr 11. Epub ahead of print. 9. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, Rizzello M, Casella, G, Leonetti F, Basso N. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy on comorbidities in super obese high-risk patients. Obes Surg 2006; 16: Baltasar A, Serra C, Pérez N, Bou R, Bengochea M, Ferri L. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi purpose bariatric operation. Obes Surg 2005; 15: Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. World J Gastroenterol 2008; 14: Nocca D, Krawczykowsky D, Bomans B, Noæl P, Picot MC, Blanc PM, de Seguin de Hons C, Millat B, Gagner M, Monnier L, Fabre JM. A prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: results at 1 and 2 years. Obes Surg 2008; 18: Felberbauer FX, Langer F, Shakeri- Manesch S, Schmaldienst E, Kees M, Kriwanek S, Prager M, Prager G. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an isolated bariatric procedure: intermediate-term results from a large series in three austrian centers. Obes Surg 2008; 18: Braghetto I, Korn O, Valladares H, GutiÄrrez L, Csendes A, Debandi A, Castillo J, RodrÆguez A, Burgos AM, Brunet L. Laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical technique, indications and clinical results. Obes Surg2007; 17: DePaula AL, Macedo AL, Rassi N, Machado CA, Schraibman V, Silva LQ, Halpern A. Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body mass index less than 35. Surg Endosc 2008; 22: