Dieci anni di chirurgia bariatrica laparoscopica

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1 CAPITOLO 29 Dieci anni di chirurgia bariatrica laparoscopica Nicola Basso, Gianfranco Silecchia, Alessandro Pecchia Introduzione In 10 anni abbiamo accolto circa 2500 pazienti presso il Centro per il trattamento mini-invasivo dell obesità pa-tologica del Policlinico Umberto I dell Università degli Studi La Sapienza di Roma. Abbiamo eseguito 821 procedure chirurgiche su 716 pazienti e 505 trattamenti endoscopici (riferiti in dettaglio più avanti nel capitolo). Quando tutto questo iniziò, nel marzo 1996, eravamo agli albori di questo tipo di chirurgia in Italia e non immaginavamo l impatto che avrebbe avuto sul nostro lavoro. Nel primo triennio dalla nascita del centro abbiamo registrato 115 accessi; nel secondo triennio le visite si sono quadruplicate per arrivare a sfondare la quota dei 1000 pazienti visti nel triennio Una crescita esponenziale di richieste di prestazioni per il trattamento della patologia, che già nel mondo occidentale prendeva il nome di epidemia del terzo millennio. Dunque, c era da rimboccarsi le maniche e così abbiamo fatto. Parallelamente all evoluzione che il trattamento chirurgico dell obesità subiva nella comunità scientifica internazionale, abbiamo rivisto negli anni le indicazioni e le controindicazioni, abbiamo ampliato le nostre offerte terapeutiche, abbiamo imparato a gestirne le complicanze, abbiamo formato un team multidisciplinare di esperti nella diagnosi e cura delle problematiche di questa complessa patologia. Contestualmente, abbiamo contribuito alla ricerca scientifica con numerosi lavori pubblicati su prestigiose riviste internazionali, presentando i risultati dei nostri studi sperimentali e clinici in meeting internazionali del settore. Abbiamo inoltre svolto il ruolo di tutor presso centri regionali ed extraregionali e oggi vantiamo la posizione di centro di riferimento nazionale per il trattamento dell obesità patologica con una delle maggiori esperienze laparoscopiche del Paese. I primi anni Il primo punto che abbiamo dovuto affrontare è stato la creazione di un team di specialisti coordinati nella gestione del paziente obeso: internisti, endocrinologi, nutrizionisti e psichiatri. Una scrupolosa valutazione preoperatoria del paziente (Tab. 1) rappresentava il 219

2 Chirurgia bariatrica Tab. 1 Work-up preparatorio (* in casi selezionati) Analisi Esami Consulenze ematochimiche strumentali specialistiche Emocromo ECG Nutrizionista Profilo glicemico (OGTT) Rx torace Endocrinologo Profilo insulinico Rx digerente I tratto Psicologo/psichiatra Funzionalità renale con studio in Trendelenburg* Cardiologo Funzionalità epatica EGDS con biopsia per HP Anestesista Funzionalità tiroidea Ecografia epatica, tiroidea Funzionalità pancreatica Doppler venoso arti inferiori Ferro PFR Uricemia EGA Indici di flogosi Polisonnografia* Coagulazione Elettroliti Profilo proteico Profilo lipidico punto fondamentale per una corretta indicazione al trattamento chirurgico secondo le linee guida internazionali. La selezione dei pazienti è stata un punto irrinunciabile che ci ha guidati dagli esordi a oggi. Fino all inizio del 2000, l offerta terapeutica del nostro gruppo si limitava al solo bendaggio gastrico regolabile laparoscopico. Ai pazienti che non rientravano nelle indicazioni date dalle linee guida delle maggiori società scientifiche, a quelli che presentavano controindicazioni cardiologiche o anestesiologiche alla chirurgia o che rifiutavano di sottoporsi a un intervento definitivo, veniva proposto il trattamento endoscopico con palloncino intragastrico come alternativa alla dietoterapia. Nel marzo 1996 abbiamo eseguito il primo bendaggio gastrico regolabile per via laparoscopica (LAGB). Impossibile dimenticare tutti i problemi legati alla learning curve di questa chirurgia che, sommati all habitus dei pazienti, rendevano difficili tutti i tempi dell intervento. Una learning curve che, secondo la nostra esperienza, non può essere inferiore ai 30 casi per un chirurgo laparoscopico esperto, e di circa 50 casi per un giovane laparoscopista. Dal marzo 1996 al dicembre 1999 abbiamo eseguito 129 LAGB (24 M, 105 F) in pazienti con un età media di 38 ± 11 anni e un BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea) medio di 43.5 ± 5 kg/m 2, utilizzando per il 99% dei casi il Lap-Band, che in quegli anni dominava il mercato italiano, seguendo la tecnica perigastrica. Superata la learning curve (50 casi), non abbiamo registrato conversioni laparotomiche nel primo triennio di attività con una mortalità perioperatoria nulla. Più consistente è invece il resoconto di quanto abbiamo fatto fino a oggi con il bendaggio gastrico. In 10 anni abbiamo 220

3 Dieci anni di chirurgia bariatrica laparoscopica eseguito 479 LAGB su 477 pazienti (142 M, 335 F), in 2 casi realizzando un rebanding. L età media dei pazienti all intervento era di 39 ± 11 anni con un BMI pari a 43.4 ± 4 kg/m 2. Abbiamo utilizzato 211 volte la tecnica perigastrica posizionando 201 Lap-Band, 3 SASGB (Swedish Adjustable Silicon Gastric Banding), 7 HAGA (Helioscopie Anneux Gastric Advanced) e, in 261 casi, la tecnica pars flacida (92 Lap-Band, 18 SASGB, 151 HAGA). In 7 casi, nei quali non è stato possibile portare a termine la tecnica pars flacida, siamo stati costretti a utilizzare la tecnica mista (3 Lap-Band, 3 SASGB, 1 HAGA). In 2 casi è stato necessario convertire l intervento per difficoltà tecniche dovute a epatomegalia. A oggi, abbiamo registrato un solo exitus per embolia polmonare postoperatoria. All alba del 2000 Tab. 2 Controindicazioni al LAGB Presenza di voluminosa ernia iatale con dismotilità esofagea Fallimento palloncino intragastrico Sweet eater/marcato grazing/binge eating disorder BMI > 50 Non compliance alla dieta I risultati ottenuti con il bendaggio gastrico nel primo triennio ci spinsero ad ampliare l offerta chirurgica. Quello che si era ottenuto fino ad allora nei pazienti con BMI inferiore a 50 costituiva il nostro migliore risultato. Per la super obesità e per le controindicazioni al bendaggio gastrico (Tab. 2) dovevamo necessariamente ricorrere agli altri interventi di chirurgia bariatrica. Nel frattempo, oltreoceano e in Europa venivano standardizzate le tecniche laparoscopiche del bypass gastrico (BPG) e della diversione bilio-pancreatica (BPD), sia classica secondo Scopinaro, sia con la variante del duodenal switch (DS). Così da gennaio 2000, con il BPG iniziammo una nuova learning curve in quei pazienti affetti da super obesità o che mostravano, soprattutto ai test psichiatrici preoperatori, comportamenti alimentari patologici che ci suggerivano cautela nel sottoporli al bendaggio gastrico. Fino a marzo 2006 abbiamo eseguito 169 bypass gastrici laparoscopici (42 M, 127 F) in pazienti con età media di 42 ± 11 anni e un BMI medio di 47 ± 5 kg/m 2, in quattro casi realizzati come re-do surgery dopo insuccesso del bendaggio gastrico regolabile. Abbiamo utilizzato per il 96.5% dei casi la tecnica laparoscopica descritta da Michel Gagner con l anastomosi gastrodigiunale confezionata con suturatrice circolare, introducendo la testina mediante un sondino naso-gastrico per via orale. In questa serie di pazienti la mortalità intraoperatoria è stata nulla. In 2 casi abbiamo convertito l intervento per impossibilità a completare il confezionamento dell anastomosi per malfunzionamento della suturatrice automatica (un caso per la gastro-digiunale, G-D, e un caso per la digiuno-digiunale, D-D). I risultati ottenuti sul calo ponderale e sulle comorbidità ci spinsero a considerare il BPG come l alternativa chirurgica più efficace nei pazienti con grave sindrome metabolica e con BMI superiori a 50 (Fig. 1). Di fronte a nuovi casi sempre più complessi, con pazienti affetti da molti anni da sindrome metabolica, con comorbi- 221

4 Chirurgia bariatrica Work-up preoperatorio Meeting clinico multidisciplinare Indicazioni chirurgiche Efficacia della sleeve sulle comor- Tab. 3 bidità Cura Miglioramento OSAS 56.2% 31.2% Diabete/IGT 53.3% 20.0% Ipertensione 66.7% 20.8% Totale 60.0% 24.0% BMI comorbidità Bendaggio gastrico F M BMI sindrome metabolica Bypass gastrico BMI > 50 sindrome metabolica BPD DS un età media di 43.3 ± 10 anni e un BMI di 56.5 ± 6 Kg/m 2. In 6 casi la chirurgia costituiva una re-do surgery per insuccesso dopo bendaggio gastrico regolabile. In 3 casi abbiamo dovuto convertire l intervento a causa della marcata epatomegalia, realizzando in un caso la diversione completa e negli altri 2 la sola sleeve per via open. Fig. 1 Algoritmo delle indicazioni del Centro 222 dità quali OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, sindrome da apnea del sonno) e insufficienza respiratoria di grado avanzato e con BMI superiori a 60, i rischi anestesiologici e le difficoltà tecniche di questa chirurgia ci spinsero a considerare l alternativa malassorbitiva in due tempi. Nel 2002 abbiamo iniziato a eseguire la duodenal switch laparoscopica in due tempi. In questo modo potevamo effettuare la BPD dopo avere ottenuto un calo ponderale consistente grazie alla sleeve gastrectomy, accompagnato quasi sempre dalla risoluzione o dal miglioramento delle comorbidità più gravi, in modo da ridurre considerevolmente il rischio perioperatorio e garantire maggiore sicurezza al paziente durante l intervento chirurgico (Tab. 3). Nel marzo 2006 abbiamo eseguito 68 sleeve gastrectomy e 23 pazienti sono stati sottoposti al II tempo (27 M, 41 F), con Risultati sul peso, complicanze postoperatorie e reinterventi Dopo il 2002, il centro offriva le tre principali alternative chirurgiche: l intervento restrittivo, l intervento malassorbitivo puro e il BPG, che oggi in molti definiscono misto. Potevamo quindi ricorrere all intervento bariatrico più indicato per ogni tipo di paziente obeso e, in più, avevamo maturato l esperienza per affrontare la re-do surgery nei casi d insuccesso degli interventi restrittivi. Naturalmente, il work-up preoperatorio e la selezione del paziente si confermavano come punti fondamentali per la buona riuscita del trattamento a lungo termine. I risultati di oggi confermano le aspettative di ieri. A distanza di 10 anni dal primo bendaggio, di 6 dal primo by-

5 Dieci anni di chirurgia bariatrica laparoscopica Fig. 2 Effetti del bypass gastrico sulla comorbidità 88.9% DIAB/IGT (18 pazienti) 5.6% Drop 5.5% 50.7% Cura IPERT (67 pazienti) 22% Miglior. Drop 16.3% 70.6% OSAS (17 pazienti) Drop 29.4% pass gastrico e di 4 dalla prima diversione bilio-pancreatica, i risultati sul peso e sulle principali comorbidità sono quelli descritti nelle Figg. 2, 3 e 4. Naturalmente, su 716 pazienti operati, ci siamo trovati ad affrontare e a dovere gestire diversi casi di complicazioni postoperatorie sia precoci (entro 30 giorni dalla data dell intervento chirurgico), sia tardive. Per quanto riguarda i bendaggi gastrici regolabili, abbiamo riscontrato il 7.3% di complicanze maggiori con 2 casi di slippage acuto (uniche complicanze precoci), 19 casi di migrazione intragastrica dell anello e 14 casi di dilatazioni irre- 55 BMI Fig. 3 Calo ponderale dopo bypass gastrico e bendaggio gastrico 25 Preoperatorio 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi 60 mesi GBP LAGB 223

6 Chirurgia bariatrica n = 68 Fig. 4 Calo ponderale dopo diversione bilio-pancreatica con duodenal switch in 2 tempi BMI Pre sleeve 61 pazienti 6m post sleeve Pre 2nd stage n = pazienti 11 pazienti 9 pazienti 7 pazienti 6 m 12 m 18 m 24 m versibili della tasca gastrica, per cui è stato necessario rimuovere la protesi con un reintervento che, nel 90% dei casi, è stato eseguito in maniera mininvasiva. In più, 9 pazienti, che rientrano nei primi 150 casi operati, e cioè al primo triennio di attività del centro, negli anni seguenti l intervento ci hanno richiesto la rimozione dell anello per motivi personali o psicologici (incongrua selezione psicologica). In 14 casi abbiamo eseguito la rimozione per insuccesso (BMI > 35 con due anni di follow-up minimo), realizzando in 10 una re-do surgery (vedi sopra). E non sono mancate le complicanze cosiddette minori, quelle cioè che riguardano il port sottocutaneo: 14 infezioni, 6 twist e 6 leakage che ci hanno costretto a una sostituzione del port (rimozione e reimpianto a distanza di 6 mesi) o a una riconnessione (in 4 casi eseguita laparoscopicamente, nei rimanenti in anestesia locale). Il bypass gastrico, invece, ha mostrato maggiore incidenza di complicanze intraoperatorie (7.1%): 3 casi di sezione del sondino naso-gastrico durante il confezionamento dell anastomosi gastro-digiunale; 4 casi di sanguinamento della G- D, 4 casi di fallimento della suturatrice automatica (3 della circolare e 1 della lineare) e una lesione splenica (splenectomia in VII giornata postoperatoria). Le complicanze postoperatorie del BPG sono descritte in Tab. 4. Il trattamento ha richiesto solamente in 3 casi un reintervento chirurgico, in 1 caso con exitus. Per quanto concerne la diversione biliopancreatica con duodenal switch (BPD- DS), dobbiamo considerare i due tempi come due precedure separate. La sleeve gastrectomy ha mostrato il 9% di complicanze postoperatorie precoci (Tab. 4) con un tasso di reinterventi pari al 2.8% (un solo caso con exitus del paziente per embolia polmonare post reintervento) e nessun caso di complicanza tardiva. Il secondo tempo, che ci vede ancora nella fase della learning curve, ha registrato il 21.7% d incidenza di complicanze post- 224

7 Dieci anni di chirurgia bariatrica laparoscopica Tab. 4 Complicanze dopo GBP e BPD-DS in due tempi Complicanze GBD BPD-DS BPD-DS I tempo II tempo Precoci Sanguinamento 10.6% 4.4% 8.6% Leak 2.9% 2.9% Embolia polmonare 1.1% 1.4% 4.3% Ascesso 1.1% Occlusione intestinale 0.6% Infezione della ferita 9.4% Ulcera anastomotica 2.9% 8.6% Rabdomiolisi 4.3% Tardive Ernia interna 4.3% Stenosi anastomotica 4.7% 8.6% Ernia trocar 1.7% Ulcera anastomotica 2.9% 4.3% Sindrome di Wernicke 0.6% Reinterventi 1.7% 2.8% 4.3% operatorie precoci e il 4.3% di tardive con un caso di reintervento per ernia interna (Tab. 4). È doverosa una citazione a parte della nostra esperienza nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome di Prader Willi, malattia genetica rara (1: nuovi nati) dovuta a un alterazione del cromosoma 15. Per tale patologia, caratterizzata da iperfagia incontrollata, assenza del senso di sazietà e ritardo mentale di grado variabile, è riconosciuto un ruolo importante della chirurgia bariatrica con il fine di controllare le comorbidità dovute alla grave obesità che questi pazienti sviluppano già dall adolescenza, migliorando quindi l aspettativa di vita e soprattutto migliorandone la qualità. Al marzo 2006 abbiamo trattato con diversione bilio-pancreatica laparoscopica con duodenal switch (LAP- BPD-DS) 4 pazienti (3 M, 1 F) affetti da questa grave sindrome genetica, con età media di 24 ± 4 anni e BMI di 50.8 ± 7 kg/m 2. In un caso abbiamo eseguito l intervento in un unico tempo (BMI 43 kg/m 2 ), scegliendo l opzione in due stage nei rimanenti (BMI pre-ii tempo 42.6 kg/m 2, tempo medio intercorso tra i due stage 13.6 mesi). L approccio laparoscopico in due tempi sembra trovare per questi pazienti un indicazione elettiva, vista la bassa compliance all ospedalizzazione dimostrata da questi soggetti. Ottimi sono stati i risultati sulle comorbidità, con una remissione del diabete nel 100% dei casi a poche settimane dall intervento. Anche il calo ponderale è stato più che soddisfacente (BMI 36.2 kg/m 2 ), con un follow-up di almeno 24 mesi. Visto l eccezionale calo ponderale ottenuto dopo il primo tempo (BMI 27 kg/m 2 ) e l instau- 225

8 Chirurgia bariatrica 226 rarsi di una grave sindrome depressiva, in un caso, abbiamo deciso di non eseguire il II tempo dell intervento. Attualmente questo paziente presenta un BMI stabile di 29 kg/m 2 ed è in psicoterapia con un buon risultato complessivo a 26 mesi dall inizio del trattamento. Discussione I risultati del bendaggio gastrico hanno confermato quanto è descritto in letteratura, sia in termini di calo ponderale ed effetti sulle comorbidità, sia in termini di complicanze. In 10 anni abbiamo maturato la scelta della pars flacida come tecnica standard, parallelamente a quanto visto nelle maggiori esperienze nazionali e internazionali. L impatto di questa scelta sull incidenza delle complicanze postoperatorie maggiori è stato significativo anche nella nostra casistica. Infatti, un ultima revisione dei nostri dati, confrontando le due tecniche sulle complicanze, mostra, nei pazienti con minimo 2 anni di follow-up (e nei casi fuori dalla learning curve), una drastica riduzione dell incidenza della dilatazione irreversibile della tasca gastrica (12 casi vs 3), senza peraltro dimostrare una variazione del tasso di migrazioni. È necessario però sottolineare che, intraoperatoriamente, la pars flacida ha presentato maggiori problemi tecnici in quei casi in cui il grasso perigastrico era presente in quantità abnormi. Per questo, in sette pazienti siamo stati costretti a eseguire la tecnica mista, per l impossibilità tecnica a completare la chiusura del bendaggio. Le complicanze del port sono nel tempo progressivamente diminuite. Dal nostro punto di vista, questo dato è da attribuire alle migliorie tecniche del sistema port-cateterino apportate dalle aziende produttrici (minore incidenza di leak) e all evoluzione della tecnica di posizionamento del reservoir. Per il BPG, eseguito secondo la tecnica di Gagner, la problematica postoperatoria più frequente è stata l emorragia. Nella nostra casistica, l incidenza è stata superiore a quella riportata in letteratura nelle esperienze che utilizzano la stessa tenica di confezionamento dell anastomosi gastro-digiunale (suturatrice circolare EEA25). Abbiamo riscontrato 18 casi (10.6%) di sanguinamento (5 extraluminali e 13 endoluminali) per i quali, in un solo caso, siamo ricorsi a un reintervento. Anche l endoscopia, che abbiamo eseguito in 8 pazienti, per il 90% dei casi non ha mostrato utilità terapeutica ma solo diagnostica. La nostra esperienza di bypass gastrico laparoscopico (Lap-BPG) sembra quindi suggerire l utilizzo di materiali di rinforzo per le suturatrici automatiche, al fine di ridurre questo tipo di complicanza. L incidenza di stenosi dell anastomosi G-D ha mostrato anche nella nostra esperienza un incidenza di circa il 5% dei casi, in linea con quanto riportato nella letteratura. La possibilità di trattamento sia endoscopico sia radiologico di questa complicanza si è dimostrata risolutiva nella totalità dei casi. Inoltre, possiamo considerare punto irrinunciabile della tecnica, alla luce di quanto riscontrato nei nostri pazienti, la chiusura sistematica dei mesi per evitare l insorgenza di ernie interne postoperatorie. Estremamente interessanti sembrano infine i risultati a breve termine sulle principali comorbidità (OSAS, diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa): quando presenti da lungo tempo e resistenti alla terapia medica, mostrano una

9 Dieci anni di chirurgia bariatrica laparoscopica risoluzione in oltre il 65% dei casi o, quantomeno, un notevole miglioramento e una maggiore risposta alla terapia farmacologica a poche settimane dall intervento chirurgico. Quanto appreso dalla gestione dei pazienti sottoposti a Lap-BPG ci ha guidati nel management delle sleeve e dei secondi tempi delle duodenal switch: uso dei materiali di rinforzo per le suturatrici, trattamento conservativo dei sanguinamenti postoperatori, trattamento endoscopico/radiologico delle stenosi, sutura dei mesi intestinali. Chiaramente, a distanza di quasi 4 anni dalla prima sleeve, confermiamo la scelta dell intervento in due tempi come la più sicura, visto il notevole miglioramento clinico dopo il primo intervento e la sensibile riduzione del rischio preoperatorio. In conclusione, possiamo inoltre considerare di notevole rilevanza, dal punto di vista umano, oltre che scientifico, l effetto di questo intervento sui pazienti affetti da sindrome di Prader Willi, patologia per cui è doveroso confermare e rafforzare l indicazione a questo tipo di chirurgia. Conclusioni Il primo decennio di attività del nostro centro è stato caratterizzato da: organizzazione di un team multidisciplinare in grado di gestire pre e postoperatoriamente il paziente affetto da obesità patologica; crescente domanda da parte dei pazienti del trattamento mininvasivo dell obesità; offerta delle tre principali procedure chirurgiche, nell intento di personalizzare il trattamento bariatrico laparoscopico; codifica del follow-up dei pazienti; affermazione come centro di riferimento in Italia e del ruolo di tutor in centri regionali ed extraregionali. Superata la fase di learning curve specifica per ogni procedura, possiamo oggi considerarci nella fase di standardizzazione degli interventi bariatrici (LAGB, Lap-BPG, Lap-BPD-DS in due tempi). La codifica e la standardizzazione delle tecniche hanno evidenziato nella nostra esperienza problematiche peculiari per ogni intervento, che ci hanno guidato a una rapida evoluzione della tecnica. Per il bendaggio gastrico si è consolidata la scelta della via pars flacida. Per il bypass gastrico è risultata fondamentale la chiusura dei mesi per la prevenzione delle ernie interne e l utilizzo dei materiali di rinforzo per le suturatrici automatiche. La duodenal switch in due tempi ci sembra una possibile alternativa chirurgica per ridurre le complicanze e la morbi-mortalità nei super-super obesi. Con oltre 700 pazienti operati, la nostra esperienza è stata di supporto per altri centri che cominciavano l avventura della chirurgia bariatrica laparoscopica, contribuendo alla diffusione di questo tipo di chirurgia nel nostro Paese. In 10 anni non abbiamo solamente trattato dei pazienti affetti da una grave malattia. Il nostro più grande risultato è stato quello di trasmettere ai pazienti stessi, alle istituzioni sanitarie, al personale infermieristico e alle associazioni di pazienti e colleghi la cultura del giusto approccio a questa grave patologia, che rappresenta un grande problema sanitario, sociale ed economico del nostro tempo. 227

10 Chirurgia bariatrica Ringraziamenti L esperienza di questo decennio è stata possibile grazie alla dedizione e alla collaborazione de: i medici specializzandi di Chirurgia Generale II e Chirurgia dell Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica dell Università degli Studi La Sapienza di Roma, che hanno condiviso l entusiasmo per la realizzazione del nostro progetto (Dr. Ugo Elmore, Dr. Angelo Restuccia, Dr. Nicola Perrotta, Dr. Francesco Greco, Dr. Alessandro Pecchia, Dr. Mario Rizzello, Dr. Massimiliano Cipriano, Dr. Giovanni Casella), di tutto il personale infermieristico del reparto di degenza, di sala operatoria e degli ambulatori del Dipartimento di Chirurgia Paride Stefanini del Policlinico Umberto I di Roma, di tutto il personale tecnico di radiologia, di tutti i colleghi consulenti endocrinologi (Dr. Vincenzo Bacci, Dr.ssa Frida Leonetti, Dr.ssa Maria Cristina Ribaudo), psichiatri e psicologi (Dr. Massimo Cuzzolaro, Dr.ssa Emanuela Paone, Dr. Alfonso Troisi, Dr. Lucio Sibilia), anestesisti (Prof. Renato Guerricchio, Dr.ssa Maria Sanfilippo), cardiologi (Dr. Guido Laudani). A tutti va il nostro più sentito ringraziamento per quanto svolto con professionalità, animo e dedizione in 10 anni di duro lavoro. Produzione scientifica di riferimento Silecchia G, Polito D, De Leo A, Trentino P, Restuccia A, Basso N. Major complications following laparoscopic adjustable silicone gastric banding: a proposal for a minimally invasive treatment. Obes Surg 1997; 7: 304. Restuccia A, Elmore U, Polito D, Trentino P, De Leo A, Silecchia G. Endo-laparoscopic removal of Lap-Band after LASGB major complications. Surg Endosc 1998; 12: 717. Restuccia A, Elmore U, Perrotta N, Polito D, Silecchia G, et al. Endoscopic assessment in patients undergone laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 1998; 8: 398. Basso N, Favretti F, Morino M, Parini U, Toppino M, Silecchia G. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding (LASGB) versus laparoscopic vertical gastroplasty. J Coelio-Chir 1999; 29: 77. Cuzzolaro M, Rizzo C, Berardi E, Basso N, Silecchia G. Effects of laparoscopic obesity surgery on eating behaviour and related psycopatology. J Coelio-Chir 1999; 29: 78. Silecchia G, Restuccia A, Elmore U, Polito D, Perrotta G, et al. Laparoscopic adjustabie silicone gastric banding and its major complications. J Coelio-Chir 1999; 29: 78. Silecchia G, Elmore U, Restuccia A, Perrotta N, Polito D, De Leo A, Bacci V, Basso MS, Basso N. Laparoscopic adjustable silicon gastric banding (LASGB): analyses of 100 consecutive patients. Surg Endosc 2000; 14(Suppl. 1): S52. Silecchia G, Genco A, Restuccia A, Perrotta N, Elmore U, Polito D, Greco F, Fabiano P, Basso MS, Basso N. Intragastric band migration: Proposal of a minimally invasive band removal. Obes Surg 2000; 10:

11 Dieci anni di chirurgia bariatrica laparoscopica Silecchia G, Restuccia A, Perrotta N, Elmore U, Perrotta P, Polito D, Bianchi E, Guzzo G, Basso N. Laparoscopic adjustable silicon gastric banding (LASGB): results of 2 years of follow-up. Obes Surg 2000; 10:4, 347. Silecchia G, Elmore U, Restuccia A, Polito D, Perrotta N, Bacci V, Basso MS, Cuzzolaro M, Basso N. Bendaggio gastrico regolabile per via laparoscopica: Gli insegnamenti della learning curve. Chirurgia 2000; l3: Basso N, Favretti F, Toppino M, Parini U, Silecchia G, Restuccia A, Elmore U, Toppino M. Laparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding (LASGB) vs Laparoscopic vertical banded gastroplasty (LVBG): intermediate results of a prospective, comparative, multicenter trial. Obes Surg 2001; 11: 392. Silecchia G, Restuccia A, Elmore U, Polito D, Perrotta N, Genco A, Bacci V, Basso N. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding: prospective evaluation of intragastric migration of the lapband. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: Sbraccia P, D Adamo M, Leonetti F, Buongiorno A, Silecchia G, Basso MS, Tamburrano G, Lauro D, Federici M, Di Daniele N, Lauro R. Relationship between plasma free fatty acids and uncoupling protein-3 gene expression in skeletal muscle of obese subjects: in vitro evidence of a causal link. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 57: Bacci V, Basso MS, Greco F, Lamberti R, Elmore U, Restuccia A, Perrotta N, Silecchia G, Bucci A. Modifications of metabolic and cardiovascular risk factors after weight loss induced by laparoscopic gastric banding. Obes Surg 2002; 12: Silecchia G, Catalano C, Gentileschi P, Elmore U, Restuccia A, Gagner M, Basso N. Virtual gastroduodenoscopy: a new look at the bypassed stomach and duodenum after laparoscopic Roux-en- Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg 2002; 12: Leonetti F, Silecchia G, Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Tiberti C, Iannucci CV, Perrotta N, Bacci V, Basso MS, Basso N, Di Mario U. Different plasma ghrelin levels after laparoscopic gastric bypass and adjustable gastric banding in morbid obese subjects. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: Silecchia G, Perrotta N, Boru C, Pecchia A, Rizzello M, Greco F, Genco A, Bacci V, Basso N. Role of a minimally invasive approach in the management of laparoscopic adjustable gastric banding postoperative complications. Arch Surg 2004; 139: Angrisani L, Di Lorenzo N, Favretti F, Furbetta F, Iuppa A, Doldi SB, Paganelli M, Basso N, Lucchese M, Zappa M, Lesti G, Capizzi FD, Giardiello C, Paganini A, Di Cosmo L, Veneziani A, Lacitignola S, Silecchia G, Alkilani M, Forestieri P, Puglisi F, Gardinazzi A, Toppino M, Campanile F, Marzano B, Bernante P, Perrotta G, Borrelli V, Lorenzo M; Italian Collaborative Study Group for LAP-BAND. The Italian Group for LAP-BAND: predictive value of initial body mass index for weight loss after 5 years of follow-up.surg Endosc 2004; 18: Epub 2004 Aug 26. Angrisani L, Favretti F, Furbetta F, Iuppa A, Doldi SB, Paganelli M, Basso N, Lucchese M, Zappa M, Lesti G, Capizzi FD, Giardiello C, Di Lorenzo N, Paganini A, Di Cosmo L, Veneziani A, Lacitignola S, Silecchia G, Alkilani M, Forestieri P, Puglisi F, Gardinazzi A, Toppino M, Campanile F, Marzano B, Bernante P, Perrotta G, Borrelli V, Lorenzo M. Italian Group for Lap-Band System: results of multicenter study on patients with BMI < or =35 kg/m 2. Obes Surg 2004; 14:

12 Chirurgia bariatrica Boru C, Silecchia G, Pecchia A, Iacobellis G, Greco F, Rizzello M, Basso N. Prevalence of cancer in Italian obese patients referred for bariatric surgery. Obes Surg 2005; 15: Silecchia G, Greco F, Bacci V, Boru C, Pecchia A, Casella G, Rizzello M, Basso N. Results after laparoscopic adjustable gastric banding in patients over 55 years of age. Obes Surg 2005; 15: Silecchia G, Boru CE, Mouiel J, Rossi M, Anselmino M, Tacchino RM, Foco M, Gaspari AL, Gentileschi P, Morino M, Toppino M, Basso N. Clinical evaluation of fibrin glue in the prevention of anastomotic leak and internal hernia after laparoscopic gastric bypass: preliminary results of a prospective, randomized multicenter trial. Obes Surg 2006; 16: Silecchia G, Pecchia A, Bacci V, Leonetti F, Greco F, Boru CE, Rizzello M, Ribaudo MC,. Casella G, Laudani G, Basso N. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (first step of bilio-pancreatic diversion with duodenal switch) on co-morbidities in super-obese patients. Obes Surg 2006 (in press). Capitoli di libri Basso N, Silecchia G, Elmore U, Restuccia A, De Leo A, Perrotto N. By-pass gastrico laparoscopico nel trattamento dell obesità patologica : esperienza preliminare. In Forestieri P, De Werra, Formato A, Loffredo A (eds.). Attualità in Chirurgia bariatrica. Gli interventi restrittivi. Giuseppe De Nicola Editore, Napoli, 2001, pp Silecchia G, Elmore U, Perrotta N, Basso N. Tecniche di chirurgia bariatrica laparoscopica. Encyclopédie Médico Chirurgicale. EMC Tecniche Chirurgiche. Addominale. Edition Scientifiques et Medicales. Elsevier, Paris, 2003, p 16. Silecchia G, Perrotta N, Greco F, Basso N. La diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica. In Parini U, Nebiolo PE (eds.). Chirurgia dell Obesità. Musumeci Editore, Aosta, 2004, pp Silecchia G, Bacci V, Pecchia A, Basso MS. Terapia chirurgica dell obesità. Manuale di Nutrizione Clinica e Scienze Dietetiche Applicate. Ed. SEU, Roma, 2005, p 301. Silecchia G, Perrotta N, Greco F, Basso N. La diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica. Chirurgia dell Obesità. Bariatric Surgery, 2006 (versione inglese). Silecchia G, Greco F, Pecchia A, Rizzello M, Casella G, Basso N. Chirurgia laparoscopica dell obesità patologica: by-pass gastrico. In Basso N, Basile F, Silecchia G (eds.). Trattato di Chirurgia laparoscopica. Edition Scientifiques et Medicales, Elsevier, Paris, 2006 (in press). Silecchia G, Greco F, Pecchia A, Rizzello M, Casella G, Basso N. Chirurgia laparoscopica dell obesità patologica: diversione bilio-pancreatica con duodenal switch. In Basso N, Basile F, Silecchia G (eds.). Trattato di Chirurgia laparoscopica. Edition Scientifiques et Medicales, Elsevier, Paris, 2006 (in press). 230