Obesity (BMI 30 kg/m 2 ) - All 22.9 % 30.5 % - Males 20.2 % 27.5 % - Females 25.4 % 33.4 %

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1 Il Paziente obeso: Il punto di vista del Chirurgo Prof. Francesco Domenico Capizzi Bologna CENTRO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA GASTROENTEROLOGICA E DELL OBESITA, Bologna Direttore: Prof. F.D. Capizzi

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3 Prevalenza e trend nella popolazione adulta americana. NHANES NHANES Obesity (BMI 30 kg/m 2 ) - All 22.9 % 30.5 % - Males 20.2 % 27.5 % - Females 25.4 % 33.4 % Extreme Obesity (BMI 40 kg/m 2 ) - All 2.9 % 4.7 % - Males 1.7 % 3.1 % - Females 4.0 % 6.3 % Flegal et al. JAMA 2002;288:1723.

4 Sweden 11 % USA 31 % Peru 32 % Germany 19 % Greece 29 % Southafrica 19 % Kuwait 37 % Saudi Arabia 17 % Australia 19 %

5 Obesità patologica in Italia 7% 3millions F.D.Capizzi, Bologna

6 Incremento temporale dei fattori di rischio in relazione alla severità dell obesità BMI>30 BMI>35 BMI>40 BMI>45 BMI> % increase Year Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.

7 MALATO OBESO IN CHIRURGIA Deve essere operato nonostante obesità Deve essere operato per obesità MALATTIE ASSOCIATE Profilassi antitrombotica Profilassi antibiotica Problematiche di indagine e tecniche Prof.F.D.Capizzi, Bologna

8 Comorbidità associate all obesità ( Hell/Miller; Morbide Adipositas; ecomed, Landsberg ) Ipertensione Malattie cardiache Dislipidemia Diabete Apnee notturne Patologie osteoarticolari Stasi venosa Trombosi venosa profonda (TVP) Reflusso gastroesofageo Cancer Prof. F.D.Capizzi, Bologna

9 Profilassi antitrombotica RISCHI TROMBOTICI Profilassi meccanica Profilassi farmacologica Nursing Prof.F.D.Capizzi, Bologna

10 TVP e chirurgia In chirurgia digestiva il tasso di Trombosi venosa profonda (TVP) puo arrivare al 25% in assenza di profilassi La profilassi riduce il rischio a < 2% Cathelin JM J.Coel Chir 1988, Brolin RE 2000 F.D.Capizzi, Bologna

11 Profilassi antitrombotica Obesità = fattore di rischio indipendente Aumento dei livelli circolanti di fibrinogeno Depressione della fibrinolisi per aumento dell attività del PAI-1 Aumento del fattore VII e del vwf Prof.F.D.Capizzi, Bologna

12 Protocollo profilassi : rischio TVP altissimo (Chest 2004;126,179S-400S) 400S) Pregresse TVP Ipercoagulazione Politrauma Stroke Patologia neoplastica Obesità Lesione midollare Calze elastiche + LMWH (eparina a basso peso molecolare) + IPC (intermittent pneumatic compression) F.D.Capizzi, Bologna

13 Chirurgia laparoscopica:problemi Pneumoperitoneo (PNP) Posizione in antitrendelemburg Durata dell intervento Complicanze Prof.F.D.Capizzi, Bologna

14 Fattori favorenti TVP legati all intervento in laparoscopia Vasoplegia Durata maggiore PNP Microtraumi periferici da venodilatazione periferica persistente Prof.F.D.Capizzi, Bologna

15 Profilassi delle complicanze in chirurgia laparoscopica Corretta posizione del paziente sul letto operatorio per evitare decubiti Abduzione <70 delle braccia per evitare stiramenti del plesso Non superare la pressione di 15 mmhg Evitare prolungate ed estreme posizioni in Trendelemburg Accurata disinfezione della parete addominale Prof.F.D.Capizzi, Bologna

16 Vantaggi degli interventi in laparoscopia Riduzione del dolore post operatorio e il conseguenete consumo di analgesici Migliora la compliance respiratoria Precoce mobilizzazione Riduzione delle complicanze di parete (ernie, laparoceli, infezioni di ferita) Assenza o quasi di aderenze Migliore risultato estetico Ridotta ospedalizzazione Prof.F.D.Capizzi, Bologna

17 Profilassi antibiotica Rischio infezioni Profilassi farmacologica: Antibioticoprofilassi short therm con cefalosporina di II generazione all induzione Prof.F.D.Capizzi, Bologna

18 Indicazioni al Trattamento Chirurgico BMI >38-40 BMI > 35 con malattie associate o in particolari condizioni ETA fra 18 e 70 anni Inefficacia della terapia conservativa cognitivo-nutrizionale nutrizionale Periodo di 5 anni di obesità No cause endocrine Attenzione a psicopatie gravi, uso di alcool e droghe No controindicazioni di ordine generale all intervento chirurgico Consensus Conference National Institute of Health,1991 Prof.F.D.Capizzi, Bologna

19 Indicazioni all intervento chirurgico NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Conference Statement, 1991 IFSO International Federation for the Surgery of Obesity online.com/ifso ASBS American Society for Bariatric Surgery SAGES Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons BMI 25-29,9 Sovrappeso BMI 30-34,9 Grade I Obesità BMI 35-39,9 Grade II Obesità BMI > 40 Grade III Obesità grave BMI > 50 Grade IV Super Obesità Chir. F.D.Capizzi, Bologna

20 Opzioni in Chirurgia Bariatrica Restrictive OP Malabsorptive OP Bendaggio gastrico regolabile Gastroplastica verticale Sleeve gastrectomy Gastric Bypass BPD Non Restrictive Non Malabsorptive Implantable Gastric Stimulation (IGS)

21 By pass digiuno ileale Ansa cieca Elevata incidenza di complicanze Mortalità elevata Intervento abbandonato

22 By pass bilio intestinale Intervento malassorbitivo Ansa anastomizzata alla colecisti Complicanze metaboliche e settiche intestinali Intervento abbandonato

23 Sleeve gastrectomy (inserire schema che è su sito) *Intervento restrittivo * Risultati brillanti disinteresse verso il cibo * calo ponderale abbastanza rapido Prof.F.D.Capizzi, Bologna

24 Diversione bilio pancreatica sec.scopinaro Complicanze metaboliche severe Molte scariche diarroiche maleodoranti Indicazioni molto selettive

25 Diversione Bilio pancreatica con duodenal switch Tecnicamente complesso Elevata incidenza di complicanze

26 By pass gastrico (i risultati si sovrappongono a quelli della Sleeve gastrectomy) Impossibilità di studiare lo stomaco escluso *I risultati sono sovrapponibili alla Sleeve gastrectomy (tubulizzazione gastrica) Prof.F.D.Capizzi, Bologna

27 Gastroplastica verticale sec. Mason Reflusso gastroesofageo Possibile deiscenza della sutura gastrica Quasi del tutto abbandonata

28 Gastroplastica verticale sec. Mc Lean Come Mason, quasi del tutto abbandonata

29 Banding Gastrico Semplice esecuzione Reversibile Attenta selezione dei malati obesi Prof.F.D.Capizzi, Bologna

30 Banding esofago-gastricogastrico Riduce possibili complicanze rispetto al banding gastrico classico Prof..D.Capizzi, Bologna

31 BIB (Palloncino Intragastrico) Preparatorio alla chirurgia restrittiva bariatrica Rimozione dopo 6 mesi e rinnovabile non più di 2 volte Molte intolleranze Molto spesso scarsi risultati

32 Pace maker gastrico Tecnica sperimentale Costi molto elevati Gestione complessa Non è in uso clinico

33 Trend chirurgia bariatrica Non malassorbitivi Lap Non malassorbitivi Open Malassorbitivi Malassorbitivi Lap Anni

34 Trattamento chirurgico dell obesità patologica - EUROPA 2009 Sleeve e By 60% BPD B ALTRO BPD 10% Sleeve gastrectomy e by-pass 20% BANDING 10% Vertical Banded Gastroplasty 80% LAPAROSCOPY

35 Interventi di chirurgia bariatrica eseguiti negli USA, (dati ASBS) N Year Steinbrook R. N Engl J Med 2004;350:1075. Prof.F.D.Capizzi, Bologna

36 Efficacia dei trattamenti chirurgici 5 0 Weight Change (%) controls Banding VBG GBP Years of Follow-up Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683 Prof.F.D.Capizzi, Bologna

37 90 EWL % % Riduzione Eccesso Peso dopo chirurgia bariatrica VBG AGB IGS GBP BPD-DS Years post op BPD DS 80% Biliopancreatic Diversion Duodenal Switch Sleeve e GBP 77% Sleeve gastrectomy e Gastric Bypass AGB 69% Adjustable Gastric Banding VBG 65% Vertical Banded Gastrolpasty IGS 32% Implantable Gastric Stimulation Feng JJ, Gagner M, S Laparosc Surg 2002 Baltasar A, Obes Surg 2002 Wittgrove AC, Clark GW. Obes Surg 2000 MacLean LD, et al Obes Surg 1995 Baltasar A, et al Obes Surg 200 Schauer PR, et al Ann Surg 2000 Miller K, Hell E., l Arch Surg 2003

38 BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE Vela M, Galloway DJ. Obes Surg 2003;13: %EWL a 3 anni 43% - 78% %Reinterventi 4% - 14%

39 %EWL Efficacia (%EWL) e rischio delle varie tecniche chirurgiche BIB GP LAP BAND VBG MC LEAN VBG MASON DS + BAND SLEEVE E GASTRI BYPASS BPD DS + GT RISK SCORE

40 Diminuzione della mortalità e morbilità a lungo termine nei pazienti operati per obesità patologica Surgery Controls RR - Cancer 2.03 % 8.49 % Cardiovascular 4.73 % % Endocrinological 9.47 % % Musculoskeletal 4.83 % % Psychiatric 4.35 % 8.20 % Respiratory 2.71 % % Mortality 0.68 % 6.17 % 0.11 Christou et al. Ann Surg 2004;240:416 Prof.F.D.Capizzi, Bologna

41 Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sul diabete Diabetes Course Resolved Improved - Total 76.8 % 86.0 % - Gastric Banding 47.9 % 80.8 % - Gastroplasty 71.6 % 90.8 % -Sleeve e By-pass 83.7 % 93.2 % - BPD or DS 98.9 % 76.7 % Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724 Prof.F.D.Capizzi,Bologna

42 Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sull ipertensione Hypertension Resolved Improved - Total 61.7 % 78.5 % - Gastric Banding 43.2 % 70.8 % - Gastroplasty 69.0 % 85.4 % - Sleeve e Bypass 67.5 % 87.2 % - BPD or DS 83.4 % 75.1 % Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724 Prof.F.D.Capizzi, Bologna

43 Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sulla dislipidemia Lipid levels (mmol/l) HDL TG - Total Gastric Banding Gastroplasty Sleeve e Bypass BPD or DS Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724 Prof.F.D.Capizzi, Bologna

44 Obesity is a chronic multifactorial disease requiering treatment (WHO) Surgery reduces weight but does not cure obesity... lifelong therapy PROF.F.D. CAPIZZI, Bologna

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