TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL OBESITA

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1 TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL OBESITA Giuliano Sarro Responsabile U.O. Chirurgia Generale Ospedale Cantù Abbiategrasso Centro di Chirurgia Bariatrica - A.O. Legnan

2 LINEE GUIDA SICOB 2015 E la chirurgia laparoscopica elemento imprescindibile della chirurgia bariatrica, in termini di riduzione della mortalità e della morbilità? TALE APPROCCIO GARANTISCE I MIGLIORI RISULTATI POSTOPERATORI IMMEDIATI LA CHIRURGIA BARIATRICA DEVE ESSERE PIANIFICATA CON TECNICA LAPAROSCOPICA LIV 2 R A

3 LINEE GUIDA SICOB 2015 Quali interventi di chirurgia bariatrica devono essere considerati consolidati e di riferimento? BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE LIV 2 RA SLEEVE GASTRECTOMY LIV 2 RA BY-PASS GASTRICO LIV1 RA DBP SEC.SCOPINARO LIV 2 RA DBP CON DUODENAL SWITCH LIV 2 RA BY-PASS BILIO- INTESTINALE LIV 3 RC

4 BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE L intervento consta nel posizionamento di una protesi circolare regolabile in materiale siliconico attorno alla porzione superiore dello stomaco in modo da ottenere la creazione di un piccolo neostomaco che accoglierà il cibo proveniente dall esofago. Il bendaggio viene fatto passare attraverso la pars- flaccida del piccolo omento. Questo approccio è da preferirsi all approccio perigastrico data la minore incidenza di complicanze (2; 3) (2A). LIV 2 RA VANTAGGI Induce una media di 40-60% EWL anche se in una certa percentuale dei casi risulta inefficace nel lungo termine (4) (5; 6; 7) (2A) E la procedura che ha la minore incidenza di complicanze e di mortalità peri-operatoria tra gli interventi bariatrici (8; 9; 10; 11; 12);(2A) Non si hanno deficit nutrizionali e si ha un miglioramento dello stato metabolico anche senza un chiaro meccanismo ormonale (13; 14; 15; 16; 17; 18) (2A) E reversibile e regolabile e non comporta tagli o anastomosi dei visceri così che anche i tempi di ospedalizzazione sono ridotti; SVANTAGGII Perdita di peso percentualmente minore rispetto ad altre procedure bariatriche (9; 7)(1A); E necessaria una buona compliance da parte del paziente sia in termini di attinenza alle prescrizioni dietetiche sia in termini di disponibilità a cambiare il comportamento alimentare e proseguire il follow up (19) (3C) A lungo termine si riscontra una maggiore percentuale di complicanze e di reintervento (20; 9)(2A) High failure rate of the laparoscopic-adjustable gastric band as a primary bariatric procedure. Kindel T1, Martin E2, Hungness E2, Nagle A2. S (13) , 2013 Dec 6, Vol. Surg Obes Relat Dis /j.soard Long-term results after laparoscopic adjustable gastric banding: a mean fourteen year follow-up study. Aarts EO1, Dogan K2, Koehestanie P2, Aufenacker TJ2, Janssen IM2, Berends FJ2. 10(4):633-40, 2014 Jul-Aug, Vol. Surg Obes Relat Dis /j.soard

5 COMPLICANZE BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE INTERVENTI LIV 2 RA??? Basse percentuali

6 PLICATURA GASTRICA VANTAGGI SVANTAGGI INTERVENTO TEORICAMENTE REVERSIBILE; NON SI ESEGUE NESSUN TAGLIO SULLO STOMACO; EWL >50% A 1 ANNO; (38; 39; 40; 41) 2A OLTRE ALLE MODIFICHE NEL VOLUME DELLO STOMACO SONO PRESENTI MODIFICHE NELLA SECREZIONE DEGLI ORMONI INTESTINALI; (42) 2B ATTUALMENTE NON È STATA RIPORTATA IN LETTERATURA NESSUNA MORTALITÀ POST- OPERATORIA (43) 2A ECONOMICAMENTE VANTAGGIOSA RISPETTO ALLE ALTRE PROCEDURE BARIATRICHE QUI DESCRITTE. (44) 1A SI HA UNA EWL NEL BREVE PERIODO LEGGERMENTE MINORE ALLA SLEEVE GASTRECTOMY (45; 46) 2B ANCHE SE QUESTO DIVARIO TENDE AD UNIFORMARSI CON L ANDARE DEL TEMPO (47) 3C; ESISTONO POCHISSIMI STUDI SUL FOLLOW UP NEL LUNGO PERIODO (DOVE QUESTI TENDONO A CONFERMARE UN MANTENIMENTO DELL EWL ATTORNO AL 50%) (47) 3C LIV 3 RC

7 COMPLICANZE PLICATURA GASTRICA 318 INTERVENTI LIV 3 RC

8 PLICATURA GASTRICA LINEE GUIDA SICOB 2015 Modificare le dimensioni dello stomaco senza eseguire tagli sullo stesso Può essere eseguito anche endoscopicamente Esecuzione di 2 invaginazioni a) punti staccati non riassorbibili b) continua a punti non riassorbibili dall angolo di His fino a 5 cm. dal piloro Sonda calibratrice da 32 a 36 French Dal punto di vista metabolico migliora il controllo glicemico ed il profilo metabolico ma i risultati a lungo termine sono ancora in fase di studio LIV 3 RC

9 SLEEVE GASTRECTOMY LINEE GUIDA SICOB 2015 LIV 2 RA VANTAGGI -Agisce con un duplice meccanismo, restrittivo ed ormonale (25; 26; 27)1A; -Induce un rapido calo ponderale con EWL>50% con un buon mantenimento nel lungo termine (28; 29; 30; 31; 32) 2A; -Non prevede l introduzione di corpi estranei o il confezionamento di anastomosi digestive; -Può essere convertito in bypass o diversione bilio-pancreatica (33; 34). SVANTAGGI Tasso di complicanze e di mortalità peri-operatoria maggiore rispetto al bendaggio gastrico (12) 1A; è un intervento non reversibile; può creare a lungo termine deficit vitaminici e minerali (18) 2B. Laparoscopic sleeve gastrectomy, 529 cases without a leak: short-term results and technical considerations. Bellanger DE, Greenway FL. 21: , 2011, Obes Surg.

10 COMPLICANZE SLEEVE GASTRECTOMY LIV 2 RA INTERVENTI 2004/2015??? e le fistole?

11 SLEEVE GASTRECTOMY LINEE GUIDA SICOB 2015 L asportazione del fondo gastrico è sempre necessaria Il calibro della sonda non incide sull efficacia dell intervento: non dovrebbe essere comunque superiore ai 40 FR L utilizzo di coagulatori ad ultrasuoni o radiofrequenza non incide sul decorso dell intervento Il tipo di suturatrice lineare utilizzata non modifica l efficacia dell intervento e l incidenza delle complicanze Il tipo di carica deve essere riferito allo spessore del tessuto: preferite cariche verdi-oro per la regione antrale, oro blu per quelle verso il corpofondo Il ricorso ad un sopraggitto o un affondamento della linea di sutura pare non modifichi l incidenza delle complicanze (leak e sanguinamento) Medesimo discorso per l utilizzo di colle o altro materiale di rinforzo LIV 2 RA All intervento può essere riconosciuto un effetto metabolico legato all effetto grelina sia centrale che periferico

12 BYPASS GASTRICO LINEE GUIDA SICOB 2015 È ATTUALMENTE LA PROCEDURA BARIATRICA PIÙ PRATICATA AL MONDO SI HA UNA IMPORTANTE RESTRIZIONE GASTRICA CHE DETERMINA UNA MINORE ASSUNZIONE DI CIBO. TASCA GASTRICA (20-30 ML) È PRESENTE UN FATTORE MALASSORBITIVO GRAZIE ALL ACCORCIAMENTO DEL SEGMENTO ENTERICO NEL QUALE TRANSITANO I NUTRIENTI DA ASSORBIRE LIV 1 RA Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for the Treatment of Morbid Obesity. A Prospective Study with 5 Years of Follow-Up. Leyba JL1, Llopis SN, Aulestia SN Jul 11, Vol. Obes Surg. VANTAGGI EWL TRA IL 60 E L 80% CON UN MANTENIMENTO SUPERIORE AL 50% NEL LUNGO TERMINE (51; 52; 53)1A; AGISCE ATTRAVERSO TRE MECCANISMI: RESTRITTIVO, MALASSORBITIVO E ORMONALE (17; 54)2A; PIÙ EFFICACE NEL BREVE TERMINE NEL MIGLIORARE IL CONTROLLO GLICEMICO ED IL PROFILO METABOLICO DEL PAZIENTE RISPETTO ALLE ALTRE PROCEDURE RESTRITTIVE (55; 56; 57; 58). 1A SVANTAGGI NON REVERSIBILE; TASCA GASTRICA NON PIÙ ACCESSIBILE TRAMITE LE CLASSICHE TECNICHE DI GASTROSCOPIA; TECNICAMENTE PIÙ COMPLESSO DEI PRECEDENTI CON UN TASSO DI COMPLICANZE E DI MORTALITÀ PERI OPERATORIA MAGGIORE RISPETTO ALLE PRECEDENTI TECNICHE (59; 60; 61; 62; 63)2B; INDUCE UNA DEFICIENZA DI VITAMINA B12, FERRO, FOLATI, ZINCO, CALCIO PER CUI È NECESSARIA UNA RIGOROSA ATTINENZA ALLA DIETA ED UNA SUPPLEMENTAZIONE PER TUTTA LA VITA (64; 65; 18) 2B

13 BYPASS GASTRICO COMPLICANZE SICOB INTERVENTI LIV 1 RA??? e le fistole?

14 BYPASS GASTRICO LINEE GUIDA SICOB 2015 Se il tratto di ansa alimentare bypassato sia superiore ai 200 cm l intervento assume caratteristiche progressivamente malassorbitive LIV 1 RA L ansa alimentare viene per lo più postata nello spazio sovramesocolico in posizione ante colica ma non vi è evidenza che ciò influisca sul decorso dell intervento Viene dalla maggior parte degli Autori consigliata la chiusura dei mesi e dello spazio di Petersen Le varianti tecniche come il Banded Gastric Bypass, il Bypass Gastrico su Gastroplastica Verticale, il Bypass Gastrico Funzionale" ed il Bypass Gastrico Distale hanno lo scopo di assicurare nel tempo la componente restrittiva e di consentire lo studio dello stomaco escluso non influendo sul rationale dell intervento All intervento viene riconosciuto un effetto metabolico rilevante legato alla variazione dell increzione degli enterormoni (+GLP1 e del PYY) con recupero della riserva pancreatica ed un miglioramento del rischio cardiovascolare per un aumento della secrezione del brain natriuretic peptide, valore prognostico per l insufficienza cardio circolatoria.

15 LINEE GUIDA SICOB 2015 VARIANTI TECNICHE DEL BY PASS GASTRICO BY-PASS GASTRICO CON FUNDECTOMIA E ESPLORAZIONE DELLO STOMACO SEC. LESTI LIV.3 RC BY-PASS GASTRICO SECONDO AMENTA-CARIANI LIV. 3 RB BY PASS FUNZIONALE F.F:?

16 MGB / OAGB LAPAROSCOPICO (4-5 TROCAR) TASCA GASTRICA MAX ML GASTRODIGIUNO ANASTOMOSI CM DAL DUODENO L-L ANASTOMOSI OMEGA LOOP 220 CM LO STOMACO ED IL DUODENO VENGONO ESCLUSI COMPLETAMENTE DAL TRANSITO DEGLI ALIMENTI VANTAGGI SVANTAGGI DIMAGRIMENTO RAPIDO CON UNA EWL DEL 60-70% E CON UN BUON MANTENIMENTO NEL TEMPO ; CONFEZIONAMENTO DI UN UNICA ANASTOMOSI; MIGLIORAMENTO DEL QUADRO METABOLICO DEL PAZIENTE. INTERVENTO LO STOMACO ESCLUSO, IL DUODENO E LE VIE BILIARI NON SONO PIÙ ESPLORABILI CON LE METODICHE TRADIZIONALI. È MEGLIO MANTENERE UNA DIETA IPERPROTEICA, IPO O NORMOLIPIDICA ED IPOGLUCIDICA PER LIMITARE GLI EFFETTI COLLATERALI IIIC; LIV 3 LIV 2 RB TECNICA SEMPLICE E SICURA EFFETTI COLLATERALI COME ANEMIA ULCERA, GASTRITE BILIARE. È NECESSARIO UNO STRETTO FOLLOW-UP.

17 COMPLICANZE MINI GASTRIC BYPASS 801 Interventi LIV 2 RB??? e le fistole?

18 MGB / OAGB LINEE GUIDA SICOB 2015 Il mini by-pass determina un calo del peso corporeo con il meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotta associata ad un certo grado di malassorbimento, garantito dal confezionamento di una gastro-enteroanastomosi a cm dal duodeno. Il passaggio di cibo appena masticato, ma non digerito, in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma, determina una stimolazione che genera un senso di sazietà precoce di grado variabile. Analogamente al by-pass gastrico anche nel mini by-pass gastrico lo stomaco ed il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti Dopo questo intervento lo stomaco escluso, il duodeno e le vie biliari non sono più esplorabili con le metodiche tradizionali. LIV 2 RB All intervento può essere riconosciuto un ruolo metabolico. L esclusione dello stomaco riduce i livelli di grelina in circolo e l esclusione del duodeno dal cibo elimina la risposta fisiologica intestinale di secrezione di ormoni come glucagone,colecistochinina ed enzimi biliopancreatici e di contro si assiste ad un aumento di GLP1 e PYY che aiutano nella perdita di peso e nel miglioramento della sindrome metabolica.

19 BYPASS BILIOINTESTINALE LIV 3 RC VANTAGGI DIMAGRIMENTO RAPIDO CON UNA EWL DEL 60-70% E CON UN BUON MANTENIMENTO NEL TEMPO (8; 9; 10) IIIA; IMPORTANTE MALASSORBIMENTO DEI GRASSI (3) IIIA; MIGLIORAMENTO DEL QUADRO METABOLICO DEL PAZIENTE (8; 9; 10) IIA. REVERSIBILE; SVANTAGGI IL MALASSORBIMENTO PUÒ CAUSARE UNA DEPLEZIONE DI MINERALI, VITAMINE ED OLIGOELEMENTI CHE NECESSITANO DI INTEGRAZIONI DIETETICHE (11) IIIB; È MEGLIO MANTENERE UNA DIETA IPERPROTEICA, IPO O NORMOLIPIDICA ED IPOGLUCIDICA PER LIMITARE GLI EFFETTI COLLATERALI IIIC; EFFETTI COLLATERALI COME ECCESSIVE SCARICHE DIARROICHE, CALCOLOSI RENALE, ALTERAZIONI EPATICHE, ARTRITI E GAS BLOAT SYNDROME (12) IIIC; È NECESSARIO UNO STRETTO FOLLOW-UP MEDICO. IIB Bilio-intestinal bypass for the treatment of obesity. Della Barba A1, Lenna G, Vellini S, Maino M, De Simone M, Piegai F, Riggio E, Pappalardo RA. 66(3):169-75, 2011 Jun, Vol. Minerva Chir.

20 COMPLICANZE BYPASS BILIOINTESTINALE LIV 3 RC 728 INTERVENTI

21 COMPLICANZE BYPASS BILIOINTESTINALE LIV 3 RC Proctologici (aniti, ragadi, emorroidi, fistole ed ascessi perianali). Nel 9% dei pazienti trattati vi è la necessità di un intervento chirurgico Diarrea persistente nei primi 6 mesi post-operatori, refrattaria a trattamento dietetico e farmacologico, si registra nel 5% dei pazienti Calcolosi renale (8.5%), colelitiasi (3%), coliche gassose (4.6%), quadro malnutritivo (1.5%) Laparocele che compare nel 15% dei pazienti, e l avvento della tecnica mininvasiva di fatto migliora tale complicanza (ma incidenza di ernie su trocar rispetto al normopeso) The Bilio intestinal Bypass G.MICHELETTO, G.ROVIARO,E.LATTUADA, M.A.ZAPPA,E.MOZZI, M.PERRINI,MC LIBRENTI,S.B.DOLDI OBESITY SURGERY,16,4,109,422,2006 The biliointestinal bypass: a thirty-years experience. Micheletto G1, Badiali M, Danelli PG, Sacco R, Sala B, Doldi SB. 79(6): , 2008 Nov-Dec, Vol. Ann Ital Chir.

22 BYPASS BILIO INTESTINALE LINEE GUIDA SICOB 2015 È un intervento puramente malassorbitivo. È l evoluzione del bypass digiuno ileale che ad oggi è in disuso a causa delle gravose complicanze L intervento consiste nella sezione del digiuno dopo i primi cm. La parte prossimale viene poi congiunta con il digiuno a cm dalla valvola ileo-ciecale in modo da creare un canale alimentare di 50-60cm. La parte distale del digiuno viene quindi congiunta alla colecisti in modo da formare un tratto non alimentare che sarà percorso unicamente dalla bile. L intervento termina con il confezionamento di una plastica anti reflusso prima dell anastomosi digiuno-ileale Le anastomosi vengono praticate con suturatrice lineare (raramente la circolare per l anastomosi colecisto-digiunale) Il tipo di carica deve essere riferito allo spessore del tessuto L esecuzione di plicature introflettenti a punti staccati nell ansa esclusa può essere indicata Il malassorbimento è determinato sia dalla diminuzione della superficie assorbente sia dal fatto che la secrezione biliare (necessaria per la digestione dei grassi) si unisca al bolo alimentare solo nell ultimo tratto dell intestino LIV 3 RC All intervento può essere riconosciuto un effetto metabolico. L interruzione del circolo enteroepatico determina una riduzione di circa il 40% dei livelli di colesterolo e triglicerdi nel plasma con una riduzione delle LDL ed un aumento delle HDL in circolo. Si assiste ad un miglioramento del diabete con una normalizzazione dei livelli di glucosio in circolo senza una terapia dietetica associata. Anche l ipertensione migliora notevolmente a fronte di una riduzione del peso corporeo.

23 DIVERSIONE BILIO PANCREATICA LIV 2 RA VANTAGGI E LA PROCEDURA CON LA MAGGIOR EWL CHE È DI CIRCA IL 60-70% CON UN BUON MANTENIMENTO A 5 ANNI (72; 73; 74; 75; 76; 77)2A; SI HA UN MALASSORBIMENTO DEI GRASSI CHE È DI CIRCA IL 70% (78; 79) 2B; È LA PROCEDURA CHE PIÙ DI OGNI ALTRA MIGLIORA IL CONTROLLO GLICEMICO E L OMEOSTASI METABOLICA (80; 81; 82; 83; 84)2B; SVANTAGGI NON È REVERSIBILE; HA UN PIÙ ALTO TASSO DI COMPLICANZE E DI MORTALITÀ PERI- OPERATORIA PIÙ ALTA RISPETTO ALLE ALTRE TECNICHE PRECEDENTEMENTE DESCRITTE (85) 2A; RICHIEDE UNA OSPEDALIZZAZIONE PIÙ LUNGA (85)2A; PUÒ CREARE A LUNGO TERMINE UN DEFICIT DI PROTEINE, VITAMINE E MINERALI E QUINDI RICHIEDE UNO STRETTO FOLLOW UP E SUPPLEMENTAZIONI NELLA DIETA (18; 86; 87; 88)2B. Biliopancreatic diversion with duodenal switch improves insulin sensitivity and secretion through caloric restriction. Plourde CÉ1, Grenier-Larouche T, Caron-Dorval D, Biron S, Marceau S, Lebel S, Biertho L, Tchernof A, Richard D, Carpentier AC. 22(8): , 2014 Aug, Vol. Obesity (Silver Spring) /oby

24 COMPLICANZE DIVERSIONE BILIOPANCREATICA SICOB INTERVENTI LIV 2 RA

25 DIVERSIONE BILIO PANCREATICA Viene dalla maggior parte degli Autori consigliato la chiusura dei mesi e dello spazio di Petersen Viene di norma associata la colecistectomia preventiva La resezione gastrica sia classica che verticale deve riguardare almeno i 2/3 dello stomaco assicurando la riduzione della secrezione acida LIV 2 RA All intervento viene riconosciuto un importante effetto metabolico legato sia alla variazione dell assorbimento dei nutrienti che all increzione degli enterormoni con recupero della riserva pancreatica Ridotto assorbimento dei grassi che migliora la dislipidemia (si ha una netta riduzione dei livelli di colesterolo, trigliceridi ed LDL in circolo con dei livelli di HDL stabili). Questo meccanismo determina una riduzione dell ipertensione arteriosa e del rischio cardiovascolare. Si ha una risoluzione della sindrome metabolica dell 80%. Si registra una risoluzione del diabete nel 80% dei casi con un incremento nel rilascio di incretine del tipo GLP1 con un effetto inibitorio sulle cellule alfa produttrici di glucagone ed un miglioramento della funzionalità delle b cellule pancreatiche residue.

26 DIVERSIONE BILIO PANCREATICA La variante duodenal switch prevede la formazione di uno stomaco tubuliforme simile a quanto accade nella sleeve gastrectomy con il risparmio di parte dell innervazione vagale e del piloro. Con questa accortezza di ha una minore percentuale di alcune complicanze come la dumping syndrome e l ulcerazione peptica dell anastomosi LIV 2 RA. VARIANTI TECNICHE DELLA DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA LIV 2 RA

27 PALLONCINO INTRAGASTRICO LIV 1 RA Il calo ponderale medio è circa kg, Nel follow-up a lungo termine (48 mesi dalla rimozione), si osserva che: il 30% dei paziente riprende il 100% del peso, il 40% recupera meno del 50%, il 20% mantiene il peso raggiunto, il 10% dimagrisce ulteriormente. Genco A, Furbetta F, Micheletto G, Zappa MA. et al Obes Surg 2007, 17:1,130

28 COMPLICANZE PALLONCINO INTRAGASTRICO BIB 2004/2015 LIV 1 RA???? Esofagiti / ulcere?

29 PALLONCINO INTRAGASTRICO LINEE GUIDA SICOB 2015 SONO PROCEDURE ENDOSCOPICHE DI RIFERIMENTO PER IL TRATTAMENTO OBESO, NEI LIMITI DELLE INDICAZIONI LICENZIATE PER GLI INTERVENTI DI CHIRURGIA BARIATRICA: - IL PALLONE INTRAGASTRICO Non vi è evidenza che il tipo di palloncino insufflato ad aria o acqua influisca in modo sensibile sul calo ponderale Il volume di insufflazione non è direttamente proporzionale al calo di peso Sempre più centri procedono alla procedura con paziente in sedazione senza intubazione LIV 1, RA Non possiede effetto metabolico diretto

30 COSA SCEGLIERE E IMPORTANTE AVERE DELLE LINEE GUIDA MA ANCORA PIÙ IMPORTANTE LA FLESSIBILITÀ... Binge e Sweete Eaters BENDAGGIO GASTRICO SLEEVE GASTRECTOMY BPG BPD-DS BPD

31 INDAGINE CONOSCITIVA ANNO 2014 Dati Ufficiali Società Italiana di Chirurgia Presidente N. Di Lorenzo

32 Evoluzione del numero dei centri SICOB dal 2008 al 2014 Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 Centri centri Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 Partecipazione 93,40% 91,40% 91,80% 91,80% 78,00% 100,00% 92,77%

33 Distribuzione dei 83 centri SICOB censiti nel 2014 NORD 46 centri CENTRO 16 centri SUD 17 centri ISOLE 4 centri

34 Classificazione delle 78 unità operative nel ; 38% 28; 36% Centri con casistica <50 interventi Centri con casistica tra 50 e 100 interventi Centri con casistica oltre 100 interventi 20; 26% Classificazione delle 77 unità operative nel ; 32% 29; 38% Centri con casistica <50 interventi Centri con casistica tra 50 e 100 interventi Centri con casistica oltre 100 interventi 23; 30%

35 Trend delle procedure eseguite dal 2008 al 2014 (dati aggiornati al 24 febbraio 2015) Casistica 2008 Casistica 2009 Casistica 2010 Casistica 2011 Casistica 2012 Casistica 2013 Casistica 2014 Serie

36 Tipologia delle procedure eseguite nel 2014 Totale interventi (dati aggiornati al 24 febbraio 2015) Bendaggio gastrico Bypass gastrico Diversione Biliopancreatica Duodenal switch Sleeve gastrectomy Plicatura Gastrica Mini gastric Bypass Gastroplastica verticale Altre tipologie Serie

37 Tipologia delle procedure eseguite dal 2008 al 2014 (dati aggiornati al 24 febbraio 2015) Casistica 2008 Casitica 2009 Casistica 2010 Casitica 2011 Casistica 2012 Casistica 2013 Casistica 2014 Bendaggiio Gastrico Bypass gastrico Diversione + Duodenal switch Sleeve Gastrectomy Gastric Plication Mini Gastric Bypass Varie

38 Accesso operatorio anno ; 3% Laparoscopia Laparotomia 8534; 97% Accesso operatorio anno ; 4% Laparoscopia Laparotomia 7785; 96%

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