Quando la tecnologia non basta, è il pilota che fa la differenza

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1 G It Diabetol Metab 2013;33:29-33 Caso clinico Quando la tecnologia non basta, è il pilota che fa la differenza R. Bonfanti, F. Meschi, A. Rigamonti, G. Frontino, R. Battaglino, V. Favalli, C. Bonura, G. Ferro Istituto Scientifico Universitario Ospedale San Raffaele, Milano Corrispondenza: dott. Riccardo Bonfanti, Istituto Scientifico Universitario Ospedale San Raffaele, via Olgettina 60, Milano G It Diabetol Metab 2013;33:29-33 Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: ipoglicemia, sensore continuo per la glicemia, sensor augmented pump Key words: hypoglycemia, continuous glucose monitoring, sensor augmented pump Storia clinica C.P., 17 anni, esordio di diabete nel 2007 all età di 13 anni (screening autoanticorpale positivo per diabete mellito autoimmune), in cura presso il nostro Centro dal La ragazza è in terapia multiniettiva (MDI) con analogo rapido (aspart) ai pasti e analogo lento (glargine) prima di coricarsi. Le visite periodiche effettuate presso gli ambulatori di Diabetologia Pediatrica evidenziano un controllo caratterizzato da valori di emoglobina glicata buoni (compresi tra 6,1 e 7,8%), ma sempre in presenza di un elevata variabilità glicemica e di frequenti ipoglicemie, spesso sintomatiche. A ottobre 2009 una convulsione ipoglicemica. Nel riferiti ripetuti episodi caratterizzati da perdita di coscienza, condizionanti spesso caduta a terra, non associati a sintomi vaso-vagali prodromici, della durata da pochi secondi fino a pochi minuti, con pronta ripresa dello stato di coscienza. Vengono quindi effettuati i seguenti accertamenti: RM encefalo, EEG, ECG holter nei limiti di norma. Viene inoltre effettuato un monitoraggio glicemico continuo per una settimana che evidenzia una buona media glicemica, una variabilità piuttosto elevata e alcune ipoglicemie di - stribuite nelle diverse fasce orarie, non di lunga durata (Fig. 1). Esami di laboratorio e supporto psicologico Nell ambito di ricovero presso altro Centro veniva infine effettuata valutazione neuropsichiatrica infantile che poneva indicazione a intraprendere percorso psicologico presso il servizio di zona. C. appare come una ragazza con buone risorse, ma che ha la necessità di essere stimolata e responsabilizzata per acquisire una maggiore fiducia e ridurre così le sue ansie e preoccupazioni legate alla gestione della malattia. Segue un percorso psicologico per circa un anno e mezzo, i cui benefici vengono riconosciuti sia da C. sia dai genitori. Nel giugno 2011 la paziente frequenta campo scuola per ragazzi diabetici durante il quale presenta un episodio di per-

2 30 R. Bonfanti et al. Figura 1 Primo monitoraggio glicemico. dita di coscienza con documentata ipoglicemia; al controllo ambulatoriale di luglio 2011 si evidenziano ancora frequenti ipoglicemie, in particolare al risveglio. La ragazza manifesta la volontà di posizionare un microinfusore. Si avvia quindi un percorso di colloqui psicologici e dietistici in vista di un eventuale posizionamento della pompa insulinica abbinata a un sensore glicemico. Agli incontri con la psicologa in settembre 2011, C. viene descritta come una ragazza ben inserita tra i coetanei, con alcune difficoltà scolastiche, molto motivata all applicazione del microinfusore, soprattutto dopo il confronto con altri ragazzi che lo utilizzavano al campo scuola. Viene quindi considerata idonea all applicazione dello strumento, seppure con la necessità di monitorare l adattamento alla nuova modalità terapeutica a livello sia medico sia psicologico. Opzioni di terapia A ottobre viene effettuato un day hospital: gli esami generali e di screening per complicanze e patologie autoimmuni correlate al diabete risultano nella norma. L emoglobina glicata è pari a 7,2% e si evidenzia un miglioramento nella gestione con un apparente riduzione della percentuale di ipoglicemie. In accordo con la ragazza si decide di programmare ricovero per posizionamento di microinfusore e sensore glicemico (sensor augmented pump, SAP) per il mese successivo (novembre 2011). La ragazza durante il primo mese mostra un discreto controllo glicemico: utilizza un sensore in continuo che evidenzia una tendenza alle ipoglicemie dopo cena e all iperglicemia al risveglio. Appare ben adattata alla nuova situazione seppure ancora piuttosto in difficoltà ad adeguare correttamente il dosaggio di boli e insulina basale. Durante il periodo festivo (Natale) si evidenzia un peggioramento del controllo glicemico, corretto dalla ragazza dopo invio telematico dei dati e indicazioni del personale medico. Persiste comunque una elevata variabilità glicemica (i dati relativi alla prima metà di gennaio mostrano un HBGI [high blood glucose index] compreso tra 5 e 10 e un LBGI [low blood glucose index] inferiore a 1). A febbraio 2012 la paziente invia un in cui riferisce episodio di ipoglicemia severa condizionante perdita di coscienza. Allo scarico dei dati si evidenzia che tale evento si è verificato dopo correzione eccessiva di un iperglicemia rilevata prima di colazione, con sensore in funzione. Si evidenziano inoltre nei giorni precedenti e successivi frequenti ipoglicemie con altrettanto frequenti sospensioni automatiche (low glucose suspend, LGS) sia di giorno sia di notte e giorni con significative escursioni glicemiche (alternarsi di ipo- e iperglicemie consecutive, Fig. 2). Nel corso della successiva visita ambulatoriale si visionano nuovamente i dati del mese precedente insieme a C., si sottolineano i seri rischi a breve e lungo termine di una gestione non adeguata della terapia insulinica e si decide di non prescrivere microinfusore definitivo alla ragazza, ponendo indicazione a ritornare in terapia multiniettiva. I due successivi controlli ambulatoriali rilevano una discreta media glicemica ed emoglobina glicata (HbA 1c 6,8% pari a 51 mmol/mol a settembre 2012). Si conferma in parte la tendenza della ragazza a esporsi a numerose fluttuazioni della glicemia. Dopo un day hospital la ragazza (18 anni e 7 mesi) è stata indirizzata agli ambulatori di diabetologia dell adulto. Discussione La paziente è stata selezionata per l utilizzo del microinfusore secondo i criteri previsti dalle linee guida internazionali e italiane (1,2) : considerando in particolare le indicazioni presenti nel nostro Paese, si tratta di una paziente in età adolescenziale che presenta una storia di ipoglicemie ricorrenti. Appare inoltre molto motivata all utilizzo del microinfusore e conscia della necessità di eseguire frequenti controlli glicemici per un adeguamento ottimale della terapia, nonché per gestire in sicurezza il microinfusore. Durante la settimana di

3 Quando la tecnologia non basta, è il pilota che fa la differenza 31 Figura 2 Monitoraggio glicemico in microinfusore. ricovero ospedaliero ha ricevuto un adeguata istruzione da parte del personale medico, infermieristico e tecnico per un corretto utilizzo della pompa insulinica (Tab. 1). Il dato anamnestico di ipoglicemie frequenti ha reso necessario il posizionamento di un sensore glicemico (continuous glucose monitoring, CGM) unitamente al microinfusore (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII): l utilizzo di SAP appare infatti più appropriato per la nostra paziente per favorire la prevenzione di ipoglicemie. Risulta ancora piuttosto controversa la superiorità della CSII rispetto alla MDI nella Tabella 1 Indicazioni all uso del microinfusore - Età puberale adolescenziale 1. Iperglicemia al risveglio (dawn phenomenon) 2. Insulino-resistenza 3. Ipoglicemie ricorrenti 4. Scarso compenso metabolico 5. Miglioramento della qualità della vita Requisiti del team diabetologico 1. Team diabetologico specializzato nell uso e nell insegnamento della terapia con CSII 2. Possibilità di reperibilità telefonica 24/24 h 3. Disponibilità e collaborazione con le strutture che potrebbero essere coinvolte nella gestione del paziente portatore di microinfusore (DEA, reparti di degenza, medico di famiglia) Requisiti del paziente/famiglia 1. Accettazione dello strumento 2. Motivazione del paziente e della famiglia 3. Educazione alla terapia e all autocontrollo e volontà di eseguire frequenti e accurati controlli glicemici prevenzione di ipoglicemie minori, ipoglicemie gravi e ipoglicemie notturne (3-5). Il CGM permette di avere un elevata quantità di informazioni riguardo all andamento glicemico, alla velocità di modifica della glicemia, alla frequenza e alla durata delle ipoglicemie. Tali dati appaiono sostanziali nel caso della nostra paziente, che presenta da anni un elevata variabilità glicemica e si è esposta a frequenti ipoglicemie anche gravi. Nell anno precedente aveva inoltre riportato alcuni episodi di perdita di coscienza di dubbia interpretazione: poter correlare l andamento della glicemia con i sintomi presentati dalla ragazza appare il primo passo per capire se vi sia o meno una ipoglicemia alla base degli episodi. L utilizzo di SAP permette a C. e ai medici diabetologi di analizzare e confrontare direttamente i dati relativi alla terapia insulinica (orari e dosi dei boli, schema insulinico basale), le glicemie capillari e i valori provenienti dal sensore (andamento glicemico). Questa analisi permette di capire non solo qual è il controllo glicometabolico della ragazza, ma anche come ella reagisce ai dati che le vengono forniti da glucometro e sensore. Nel caso della nostra paziente era particolarmente evidente la tendenza a ipercorreggere sia le ipo- sia le iperglicemie esponendosi a continue fluttuazioni. L analisi dei dati ha permesso per esempio di ricostruire con precisione il contesto in cui si è verificato l episodio di ipoglicemia grave, che appare conseguente a una correzione eccessiva di un iperglicemia rilevata prima di colazione. Il sensore, in funzione, ha fornito informazioni riguardo alla rapida discesa della glicemia e allarmi di ipoglicemia non considerati dalla ragazza. Da un analisi più ampia si rileva inoltre che la giornata stessa, le giornate precedenti e seguenti presentavano significative escursioni glicemiche, frequenti ipoglicemie con altrettanto frequenti sospensioni automatiche (LGS) sia di giorno sia di notte (Fig. 3). Il maggiore vantaggio dell utilizzo combinato di microinfusore e sensore è risultato nel nostro caso il sistema LGS: i dati dell ultimo mese mostrano come in alcuni giorni vi

4 32 R. Bonfanti et al. Figura 3 Monitoraggio glicemico continuo in SAP (frequenti LGS). siano state fino a dieci sospensioni di somministrazione insulinica basale durante le 24 ore, con una durata totale della sospensione che ha in qualche caso superato le due ore. Questa sindrome della LGS frequente, riducendo il tempo trascorso dalla ragazza in ipoglicemia, ha vero - similmente evitato la comparsa di altri episodi di ipo - glicemia grave oltre a quello descritto. Ricordiamo infatti come le ipoglicemie gravi siano solitamente conseguenti a più di due ore trascorse in ipoglicemia, e come la soglia ipoglicemica in pazienti come C. sia sensibilmente più bassa a causa della frequenza con cui le ipoglicemie si verificano (6). Dal punto di vista della ragazza la possibilità di vedere l andamento glicemico in tempo reale le consentirebbe di adattare in modo più preciso la dose insulinica e di essere consapevole degli effetti che le sue attività quotidiane hanno sui valori glicemici. A un mese dal posizionamento del microinfusore, C. aveva infatti reagito rapidamente a un periodo di difficile controllo glicemico inviando i dati al centro diabetologico e ricevendo consigli sulla gestione. Nelle settimane immediatamente successive i valori glicemici sono risultati migliori. L utilizzo della tecnologia apre la possibilità di effettuare telemedicina. C. costituisce un paziente di cristallo : le azioni e i risultati delle stesse sono immediatamente visibili al paziente stesso nonché al medico diabetologo che può quindi intervenire in modo più immediato e più accurato. Nonostante gli strumenti a disposizione, la nostra paziente non è stata però in grado di elaborare i dati e di effettuare le necessarie modifiche terapeutiche. Le frequenti sospensioni notturne non sono state seguite da una riduzione dell insulina basale, il fattore di sensibilità insulinica non è stato modificato nonostante ripetute ipoglicemie dopo correzioni eccessive, i boli dei pasti non sono stati correttamente calcolati. C. utilizzava un sensore per oltre il 75% del tempo ed effettuava più di sette glicemie capillari al giorno; non ha però considerato questa grande quantità di informazioni, e di conseguenza non ha potuto prevenire iperglicemie e ipoglicemie. Si è esposta a valori di glicemia molto bassi o molto elevati anche in occasioni in cui i dati provenienti dal sensore costituivano un valido campanello d allarme per prevenire escursioni glicemiche eccessive. La capacità di riflettere Questo sottolinea come non sia sufficiente effettuare controlli glicemici capillari frequenti e avere l aiuto della tecnologia, ma sia altrettanto importante analizzare i dati e modificare di conseguenza il proprio comportamento. La testa che guida la terapia è fondamentale: nel caso della nostra paziente i risultati sul controllo glicemico (convulsioni ipoglicemiche e Flow-chart diagnostico-terapeutica Ragazza di 17 anni, con ipoglicemie frequenti e unawareness Anamnesi Esame di laboratorio Motivazione CSII Effetti Decisione terapeutica Follow-up Take home message Ragazza di 17 anni affetta da DMT1 da quattro anni. Frequenti ipoglicemie, alcuni episodi di ipoglicemia grave. Ansie e preoccupazioni legate alla gestione del diabete, per cui segue percorso psicologico Screening autoanticorpale per DMT1 positivo Non complicanze o patologie associate a DMT1 HbA 1c compresa tra 6,1% e 7,8%, elevata variabilità glicemica Ipoglicemie ricorrenti, forte volontà della ragazza, non controindicazioni da parte della psicologa seppur necessità di stretto monitoraggio. Posizionato anche CGM Dopo iniziale miglioramento in CSII, ripresa di elevata variabilità glicemica, frequenti LGS, un episodio di ipoglicemia grave Ritorno a terapia multiniettiva Discreto controllo glicometabolico, non episodi di ipoglicemia grave durante l ultimo anno, dopo la rimozione del microinfusore La tecnologia da sola non è sufficiente, è fondamentale analizzare e interpretare i dati per effettuare le opportune modifiche terapeutiche

5 Quando la tecnologia non basta, è il pilota che fa la differenza 33 LBGI elevato) sono stati gli stessi sia in SAP sia in MDI perché il pilota, ovvero la ragazza, non è riuscita a mettersi alla guida della macchina che aveva in mano e a seguire le istruzioni del navigatore per prendere la giusta direzione. Leggere e interpretare le informazioni che la tecnologia fornisce risulta, a oggi, ancora un passaggio fondamentale sia per ottenere un buon controllo glicometabolico sia per evitare l insorgenza di complicanze acute quali l ipoglicemia grave. La nostra paziente non è riuscita a raccogliere l enorme bagaglio di dati forniti dal supporto tecnologico e a utilizzarlo a suo vantaggio. In ogni caso l esperienza tecnologica di C. è stata fondamentale per capire quali erano gli errori alla base del suo comportamento: il fatto di poter analizzare la situazione di fronte ai dati provenienti da microinfusore e sensore ha permesso a lei e a noi di rendersi conto della effettiva gestione terapeutica e delle possibilità di miglioramento della stessa. Nell ultimo anno, dopo il ritorno alla MDI, il controllo di C. appare lievemente migliorato, e non si sono più verificati episodi di ipoglicemia grave. È passata agli ambulatori dell adulto con successo, sicuramente ancora con alcuni limiti, ma con una maggiore consapevolezza delle norme per una corretta e sicura gestione del diabete. Bibliografia 1. Phillip M, Battelino T, Rodriguez H, Danne T, Kaufman F; European Society for Paediatric Endocrinology; Lawson-Wilkins Pediatric Endocrine Society; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. Use of insulin pump therapy in the pediatric age-group: Consensus statement from the European Society for Paediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2007;30(6): SIEDP - Gruppo di studio di diabetologia pediatrica. Manuale di utilizzo del microinfusore in età pediatrica: la via italiana. Acta Biomedica 2008;79(suppl 1): Fatourechi MM, Kudva YC, Murad MH, Elamin MB, Tabini CC, Montori VM. Clinical review: Hypoglycemia with intensive insulin therapy: A systematic review and meta-analyses of randomized trials of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(3): Jeitler K, Horvath K, Berghold A, Gratzer TW, Neeser K, Pieber TR et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2008;51: Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in type 1 diabetes: Meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med 2008;25(7): Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. Prolonged nocturnal hypoglycemia is common during 12 months of continuous glucose monitoring in children and adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 2010; 33(5):